Эндокринные болезни. Патология кожи
 Скачать 5.35 Mb.
|
|
Эндокринные болезни. Патология кожи Доцент кафедры морфологии и общей патологии канд. мед. наук Ф. Ф. Хузин Болезни гипофиза Среди патологии гипофиза различают: Опухоли гипофиза, Болезнь Кушинга, Акромегалию и гигантизм, Гиперпролактинемию, Несахарный диабет, Пангипопитуитаризм. Опухоли гипофиза Наиболее частой опухолью гипофиза являются аденомы. По размерам выделяют следующие виды: макроаденомы (более 1 см в диаметре), микроаденомы (менее 1 см в диаметре). Микроскопически различают: диффузный тип – клетки опухоли растут сплошным массивом среди сети мелких сосудов; синусоидный тип – клетки располагаются около многочисленных капилляров, иногда формируют псевдорозетки или железистоподобные структуры. Опухоли гипофиза Аденомы по виду опухолевых клеток делятся на: ацидофильные, базофильные, хромофобные, смешанные. В зависимости от продуцируемых опухолевыми клетками гормонов различают следующие аденомы гипофиза: лактотропные (пролактиномы), соматотропные, кортикотропные, гонадотропные, тиреотропные, бигормональные (пролактино-соматотропные), полигормональные. Опухоли гипофиза Аденомы могут малигнизироваться и прорастать капсулу органа. Опухоли гипофиза, в том числе доброкачественные, в случае значительного увеличения оказывают давление на перекрест зрительных нервов, вызывая вначале сужение полей зрения, а затем потерю зрения (масс-эффект). Лактотропные аденомы Являются самым частым типом гиперфункциональных аденом гипофиза, составляя около 30% всех клинически значимых аденом гипофиза. Микроскопически подавляющее большинство лактотропных аденом состоят из слабоацидофильных или хромофобных клеток (слабогранулированная лактотропная аденома). Изредка лактотропные аденомы являются выраженно ацидофильными. При иммуногистохимическом исследовании в секреторных гранулах цитоплазмы клеток можно выявить пролактин. Лактотропные аденомы Лактотропные аденомы часто подвергаются дистрофическому обызвествлению, степень выраженности которого варьирует от изолированных псаммомных телец до крупных кальцификатов, захватывающих почти весь объем опухоли (так называемый «гипофизарный камень»). Секреция пролактина функционирующими аденомами обычно выражена (даже микроаденомы вырабатывают пролактин в объеме, достаточном для развития гиперпролактинемии), а концентрация пролактина в сыворотке крови, как правило, коррелирует с размером аденомы. Гиперпролактинемия Гиперпролактинемия – симптомокомплекс, связанный с повышенной продукцией пролактина и проявляющийся галактореей, аменореей, снижением либидо и бесплодием. Виды гиперпролактинемии: Физиологическая гиперпролактинемия: беременность, лактация, у новорожденных, в период пубертата. Патологическая гиперпролактинемия: Первичная – первичное поражение гипоталамо- гипофизарной системы; Вторичная – проявление или осложнение других болезней. Морфология гиперпролактинемии Молочные железы: Гиперплазия и гипертрофия железистых структур с апокриновой секрецией (начало и пик заболевания), Липоматоз (в финале заболевания), Гинекомастия с апокриновой секрецией (у мужчин). Яичники: Незрелые или кистозно-измененные фолликулы, Склероз стромы. Яички: Дистрофия и атрофия клеток Лейдига, Различные варианты блока сперматогенеза. Соматотропные аденомы Опухоли, продуцирующие СТГ, являются вторым по частоте типом функционирующих аденом гипофиза. Соматотропные аденомы могут достигать очень крупных размеров к моменту постановки диагноза, поскольку повышение секреции СТГ и связанные с этим симптомы могут быть незначительными. Гистологически аденомы, состоящие только из СТГ- продуцирующих клеток, подразделяют на два типа: обильно гранулированные и слабо гранулированные. Соматотропные аденомы Обильно гранулированные аденомы состоят из мономорфных ацидофильных клеток с выраженной цитоплазматической иммунной реакцией с антителами к СТГ, а также с перинуклеарной цитоплазматической иммунной реакцией с антителами к цитокератинам. Слабо гранулированные варианты состоят из хромофобных клеток с выраженным ядерным и цитологическим полиморфизмом, а также очаговой слабой иммунной реакцией с антителами к СТГ. В связи с появлением новых высокоспецифичных антител все чаще диагностируют бигормональные пролактино- соматотропные аденомы. Большинство бигормональных аденом морфологически напоминают обильно гранулированные соматотропные аденомы. Акромегалия и гигантизм Гигантизм– пропорциональное увеличение роста и конечностей вследствие повышенной секреции соматотропного гормона в детском возрасте и у подростков с незакончившимся физиологическим ростом (свыше 190 см у девушек и 200 см у юношей). Акромегалия – увеличение конечных участков тела у взрослых. Этиология: Соматотропная аденома гипофиза, Гиперплазия соматотрофов гипофиза, Гиперсекреция соматолиберина, СТГ-продуцирующая опухоль внегипофизарной локализации (поджелудочная железа, легкие, яичники). Морфология акромегалии и гигантизма Рост хрящей и костей с перестройкой ткани. Дистрофия и воспаление костной и хрящевой ткани. Разрастание стромы паренхиматозных органов. Фиброз стенок сосудов. Кортикотропные аденомы К моменту постановки диагноза кортикотропные аденомы обычно являются микроаденомами. Эти опухоли чаще всего базофильные, выраженно гранулированные и изредка хромофобные слабогранулированные. Опухолевые клетки обоих типов аденом окрашиваются при PAS-реакции, поскольку в них присутствуют углеводы в составе проопиомеланокортина, предшественника АКТГ. Избыточная продукция АКТГ кортикотропной аденомой приводит к гиперсекреции надпочечниками кортизола и развитию гиперкортицизма (болезнь Кушинга). Болезнь Кушинга Самостоятельное заболевание, связанное с первичным поражением гипофизарной системы и проявляющееся первичным (эндогенным) гиперкортицизмом. Причины центрального первичного (эндогенного) гиперкортицизма: Эндогенные нарушения гипоталамо-гипофизарных взаимодействий, Базофильноклеточная аденома гипофиза, Гиперпластические процессы в гипофизе. Указанные причины вызывают гиперпродукцию АКТГ, что ведет к гиперплазии коры надпочечников и гиперпродукции ими ГК и др. гормонов, а также нарушению обратной связи ГК – АКТГ. Гонадотропные аденомы Гонадотропные аденомы гипофиза достаточно трудно диагностировать, поскольку они секретируют гормоны (ФСГ, ЛГ) в небольшом количестве и непостоянно, а продукты их секреции обычно не вызывают клинически значимых синдромов (нефункционирующие аденомы). Чаще всего обнаруживают у мужчин и женщин среднего возраста, когда опухоли достигают крупных размеров и вызывают неврологические симптомы, в частности снижение зрения, диплопию, головные боли или апоплексию гипофиза. Гонадотропные аденомы Парадоксально, но особенно часто нарушается секреция ЛГ, что снижает физическую активность и либидо у мужчин (вследствие уменьшения уровня тестостерона) и вызывает аменорею у женщин в предменопаузе. Таким образом, гонадотропные аденомы гипофиза сопровождаются вторичной гипофункцией половых желез (гипогонадизм). Опухолевые клетки обычно иммунопозитивны на общую а-субъединицу гонадотропина и специфические [3- субъединицы ФСГ и ЛГ. Чаще всего преобладает секреция ФСГ. Тиреотропные аденомы Тиреотропные (продуцирующие ТТГ) аденомы – нечастые образования (около 1% всех аденом гипофиза). Тиреотропные аденомы редко являются причиной гипертиреоза. Несахарный диабет Несахарный диабет (НСД) – синдром, связанный с абсолютной или относительной недостаточностью антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина). Этиология: Генные дефекты синтеза, секреции и рецепции АДГ. Травмы, инфекции, опухоли. Болезни почек, обструкция мочевыводящих путей. Органические нарушения центра жажды, психические расстройства (дипсогенный НСД). Неустановленная причина (идиопатический НСД). Патогенез связан со снижением секреции АДГ, что приводит к снижению реабсорбции воды в почках, полиурии и полидипсии, и нарушением рецепции АДГ в почках. Морфология несахарного диабета Нейрогипофиз: Дистрофия, некроз, атрофия, аутоиммунное воспаление. Опухоли. Почки: Дистрофия (белковая, жировая) эпителия канальцев, Воспаление различной природы, Атрофия эпителия канальцев и собирательных трубочек. Пангипопитуитаризм Пангипопитуитаризм – синдром, связанный со снижением синтеза и секреции всех гипофизарных гормонов. Этиология: Несекретирующие аденомы гипофиза, Послеродовый некроз гипофиза (синдром Шихена), Синдром пустого турецкого седла, Нейроинфекции, Кровоизлияния в гипофиз. Морфология пангипопитуитаризма Гипофиз: Ишемическая дистрофия и инфаркт, Токсические и метаболические некрозы, Опухоли различного строения, Воспаление различной морфологии, Кровоизлияния, Фиброз. Периферические органы и ткани: Кахексия (бурая атрофия миокарда, печени, мышц), Атрофия половых желез, щитовидной железы, надпочечников, желез ЖКТ, Полиневриты и нейродистрофии, Остеолизис. Болезни поджелудочной железы Заболевания эндокринной части поджелудочной железы представлены: Сахарным диабетом, Опухолями из клеток островков Лангерганса. Сахарный диабет Сахарный диабет (СД) – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного и жирового. Классификация СД Первичный (идиопатический) СД: СД 1-го типа (старое название: инсулинзависимый), СД 2-го типа (старое название: инсулиннезависимый). Вторичный СД: при различных заболеваниях поджелудочной железы (идиопатическом гемохроматозе (бронзовый диабет), панкреатитах, раке поджелудочной железы), при эндокринных заболеваниях (акромегалии, болезни/синдроме Кушинга, феохромоцитоме, глюкоганоме), при инфекциях (цитомегаловирус, вирус Коксаки В, врожденная краснуха), при беременности (гестационный СД). Характеристика СД 1-го типа Развивается обычно до 30 лет (юношеский диабет). Встречается значительно реже, чем СД 2-го типа. Механизм повреждения - клеток связан с аутоантителами с развитием в островках Лангерганса иммунного воспаления – инсулита (аутоиммунное заболевание). В развитии заболевания имеют значение генетическая предрасположенность и вирусная инфекция, запускающая аутоиммунный процесс. Заболевание обусловлено абсолютной недостаточностью инсулина. Без введения инсулина возникает гипергликемия, полиурия, развивается кетоацидоз и кома, приводящая к смерти (усиленный метаболизм липидов с продукцией кетоновых тел). Характеристика СД 2-го типа Встречается значительно чаще, чем СД 1-го типа. Обычно развивается в среднем возрасте. Развитие связано либо с повышением резистентности клеток к инсулину, обусловленным уменьшением количества рецепторов к инсулину, либо нарушением превращения проинсулина в инсулин, нарушением внутриклеточных транспортных белков (относительная инсулиновая недостаточность). Концентрация инсулина в плазме нормальная, часто повышена. Гипергликемия обычно корригируется диетой и антидиабетическими препаратами, введение инсулина не требуется. Кетоацидоз не характерен. Морфология СД Морфология сахарного диабета складывается из изменений в самой поджелудочной железе и других органах в результате обменных нарушений. Из этих изменений наибольшее значение имеет диабетическая ангиопатия. Поджелудочная железа при СД Макроскопическая картина: Железа уменьшена, Плотная. На разрезе: тяжи белесоватой соединительной ткани. Разрастания жировой клетчатки – липоматоз (СД 2-го типа). Микроскопическая картина при СД 1-го типа: Малочисленные мелкие островки Лангерганса со склерозом и лимфоцитарной инфильтрацией (инсулит). Количество - клеток уменьшено, отмечается их дегрануляция. Диффузный склероз. Поджелудочная железа при СД Микроскопическая картина при СД 2-го типа: Склероз, гиалиноз и амилоидоз островков Лангерганса (отложение амилина – островкового амилоидного полипептида). - клетки мелкие, дегранулированы. Сохранившиеся островки могут быть гипертрофированы. Липоматоз. Диффузный склероз, особенно выраженный вокруг протоков (перидуктальный склероз). Диабетическая ангиопатия Диабетическая ангиопатия представлена: Диабетической макроангиопатией: Диабетическая макроангиопатия имеет морфологию атеросклероза, возникающего в сосудах эластического и мышечно-эластического типов. Атеросклеротические осложнения при СД возникают в значительно более молодом возрасте. Диабетической микроангиопатией: Возникает в артериолах и капиллярах вследствие плазматического пропитывания и представлена гиалинозом. Имеет генерализованный характер: ее обнаруживают в почках, сетчатке, коже, скелетных мышцах, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и др. Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия – сборное понятие, включающее различные по патогенезу поражения почек: диабетический гломерулосклероз, инфекции почек (пиелонефрит, некротический папиллит), сосудистые (ангиосклероз), нейрогенные (атония мочевыводящих путей, постренальная ОПН) и лекарственные (интерстициальный нефрит, ОПН) поражения почек. Однако часто термином «диабетическая нефропатия» обозначают только специфическое поражение почек при СД – диабетический гломерулосклероз, клинически проявляющийся синдромом Киммелстиля – Уилсона. Диабетический гломерулосклероз Макроскопическая картина: Почки уменьшены в размерах, Плотной консистенции, Мелкозернистые. Микроскопическая картина: Узелковая (нодулярная) форма: Очаговые скопления эозинофильных гиалиновых масс в мезангии клубочков («фибриновые шапочки»). Диффузная форма (65 – 75%): Диффузное утолщение базальных мембран капилляров клубочка, Расширение мезангия. Выявляется при ШИК-реакции. Диабетическая ретинопатия Примерно 50 – 75% больных СД страдают диабетической ретинопатией (ДРП). ДРП занимает 1-ое место в мире среди причин слепоты и слабовидения. Классификация и морфология: Непролиферативная ДРП: Микроаневризмы, отек сетчатки, кровоизлияния в сетчатку. Препролиферативная ДРП: Венозные аномалии, инфаркты в слое нервных волокон, липидные отложения. Пролиферативная ДРП: Неоваскуляризация диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки. Другие проявления СД Печень: Жировой гепатоз, В ядрах гепатоцитов – вакуолизация (скопления гликогена). Почки: Инфильтрация гликогеном эпителия почечных канальцев (петли Генле). Кожа: Ксантелазмы (очаговые скопления ксантомных клеток), Липоидный некробиоз. Желчный пузырь: Калькулезный холецистит. Осложнения СД Диабетическая кома. Трофические язвы и гангрена нижних конечностей («диабетическая стопа») в связи с ангио- и нейропатией. ХПН (при прогрессировании диабетического гломерулосклероза). Слепота. Инфекционные осложнения: Гнойная пиодермия, фурункулез, Гнойный пиелонефрит, Бронхопневмония, Кандидоз, Туберкулез. Причины смерти при СД Сердечная недостаточность (инфаркт миокарда), ХПН, Сепсис. Опухоли поджелудочной железы Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы по гистогенезу подразделяются на: Ортоэндокринные: развиваются из α-, -, - и РР-клеток островков и секретируют соответствующие гормоны (глюкагон, инсулин, соматостатин, панкреатический пептид). Параэндокринные: исходят из аргирофильных клеток эпителиальной выстилки протоков железы, относящихся к APUD-системе и выделяющих гормоны, не свойственные островковым клеткам (гастрин, АКТГ, VIP и др.) Полиэндокринные: опухоли, клетки которых одновременно продуцируют несколько гормонов. Глюкагонома Возникает из α-клеток островков Лангерганса. Вызывает гиперглюкагонемию. Приводит к формированию синдрома Маллисона: дерматит, СД, анемия, похудание. Опухоль обычно одиночная, может достигать 10 см в диаметре, локализуется чаще всего в хвосте и теле железы. Имеет строение солидной или трабекулярной аденомы, часто – аденокарциномы. При ЭМ: в клетках однотипные крупные округлые плотные секреторные гранулы. Большинство глюкагоном злокачественные (68%). Может быть составной частью синдрома МЭН типа I. Инсулинома Самая частая эндокринная опухоль железы. Происходит из - клеток. Проявляется гипогликемией с триадой Уиппла: коматозные приступы, гиперинсулинемия, тяжелые нервно-психические расстройства. Опухоль обычно одиночная, может быть множественной, диаметром не более 0,5 – 2 см, локализуется обычно в теле и хвосте органа. Имеет строение трабекулярной или солидной аденомы. При ЭМ: секреторные гранулы с перстневидным светлым ободком и темной сердцевиной. Злокачественные инсулиномы встречаются редко. Гастринома Является второй по частоте эндокринной опухолью поджелудочной железы. Развивается из G-клеток. Приводит к гипергастринемии, вызывающей гиперплазию париетальных клеток, гиперацидность желудочного сока. Проявляется синдромом Золлингера – Эллисона: множественные рецидивирующие язвы желудка и ДПК с выраженным болями, частыми осложнениями. Опухоль обычно множественная, локализуется в теле, головке и хвосте органа, диаметром не более 4 см. Имеет строение паренхиматозной аденомы. При ЭМ: множество секреторных гранул с плотной сердцевиной и узким светлым ободком. Болезни щитовидной железы Среди заболеваний щитовидной железы наибольшее значение имеют: Зоб (струма), Тиреоидиты, Рак щитовидной железы. Зоб (струма) Увеличение щитовидной железы, в основе которого лежит |