Акушерство. Эндометриоз

• Название: Эндометриоз
• Анкор: Акушерство
• Дата: 21.11.2021
• Размер: 29.38 Kb.
• Имя файла: Акушерство.docx
• Тип: Документы; #278155

Эндометриоз – это заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Классификации эндометриоза

• 
  по происхождению;
  
• 
  по глубине поражения;
  
• 
  по локализациям экстрагенитального эндометриоза;
  
• 
  анатомическим проявлениям;
  
• 
  по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу;
  
• 
  по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу
  
• 
  по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства
  
• 
  классификации инфильтративного эндометриоза.
  

Классификация

• 
  генитальный (95%) эндометриоз – внутренний (75%) и наружный (25%),
  
• 
  экстрагенитальный (5%) – кишечник, почки, печень и лёгкие.
  

Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и других локализаций.

Наружный эндометриоз – эндометриоз наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, выстилающей прямокишечно – маточное и др. углубления малого таза. Наружный, по отношению к брюшине, делится на перитонеальный – яичники, маточные трубы, углубления малого таза, и экстраперитонеальный – наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

Внутренний эндометриоз - процесс, развивающийся в мышечной оболочке матки ( аденомиоз ), перешейка и интерстициальных отделов труб.

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения.

Классификация внутреннего эндометриоза

стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои ;

стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников

стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно - маточного пространства без образования кистозных полостей;

стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см ) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Классификация аденомиоза:

I стадия — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

II стадия — патологический процесс переходит на мышечные слои.

III стадия — патологический процесс распространен на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

IV стадия — вовлечение в патологический процесс помимо матки брюшины малого таза и соседних органов.

В зависимости от глубины и распространения очагов эндометриоза различают 4 степени:

• 
  I степень - поверхностные и единичные очаги;
  
• 
  II степень - очаги более глубокие и в большем количестве;
  
• 
  III степень - глубокие множественные эндометриозные очаги, а также эндометриоидные кисты яичников, отдельные спайки брюшины;
  
• 
  IV степень - множественные и глубокие очаги, большие эндометриоидные кисты обоих яичников, обширный спаечный процесс. Эндометрий может прорастать в стенки вульвы и прямую кишку. Как правило, данная степень эндометриоза тяжело лечится, характеризуется масштабностью и степенью инвазии процесса.
  

Пути распространения:

1. 
   Маточные трубы
   
2. 
   Лимфатический путь
   
3. 
   Кровеносное русло
   
4. 
   Ятрогенный (Кесарево сечение)
   

Симптомы эндометриоза

• 
  Тазовая боль. Возникает у 16-24% пациенток. Может иметь как точечную, так и разлитую локализацию, возникает и усиливается в корреляции от менструального цикла, может быть и постоянной. Зачастую она вызвана с воспалением и спаечным процессом, развивающимися при поражении эндометриозом.
  
• 
  Дисменорея - боль во время менструации. Наиболее частая жалоба, которая доставляет больше всего страданий и дискомфорт, возникает у 40-60% женщин. Максимальный проявления выражены в первые несколько дней регул. Эндометриозные очаги часто кровоточат в полость кисты яичника, усиливая них давление, раздражая брюшину, вызывая сокращение гладкой мускулатуры маточных кровоснабжающих сосудов.
  
• 
  Болезненный половой акт. Болезненность при опорожнении мочевого пузыря или прямой кишки. Наблюдается у 2-16% больных. При локализации эндометриозных очагов в органах малого таза в вульве, маточно-прямокишечном пространстве, в области крестцово-маточных связок, в стенке прямокишечно-вагинальной перегородки - может вызывать дискомфорт и даже боль во время полового акта или при опорожнении прямой кишки и мочевого пузыря. Эти симптомы могут также сопровождать аденомиоз и многие другие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.
  
• 
  Постгеморрагическая анемия. У 25-40% пациенток из-за значительной хронической кровопотери во время менструаций может возникнуть состояние малокровия. Постепенно нарастает слабость, бледность или желтушность кожных и слизистых покровов, головокружение, утомляемость, сонливостью раздражительность и психической возбудимостью.
  
• 
  Бесплодие. Точно дать оценку тому, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриозом, ученые и врачи сегодня не в силах. Связывают это с процессами в придатках матки при эндометриозе, с перебоями в функционировании общего и местного иммунного статуса организма в целом, и как итог- сбои в овуляторных процессах. Не абсолютна, но достаточно высока при эндометриозе возможность не наступления беременности. Эндометриоз и сопутствующие ему процессы могут провоцировать самопроизвольные аборты, которые в свою очередь, кардинально и значительно сокращают шансы не только на наступление беременности, но и на нормальное её течение. Поэтому беременные с эндометриозом в анамнезе должны постоянно наблюдаться у врача.15- 56% пролеченных от эндометриоза пациенток беременеют в течение 6-12 месяцев.  
  

Клиническая картина

Больные эндометриозом имеют неблагоприятный преморбидный фон. У 50 % женщин - нейропсихические и вегето-сосудистые нарушения. Эндометриоз часто сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия (в 34%) Для аденомиоза характерно появление кровянистых выделений до и после менструации, при III–IV ст. вплоть до меноррагий и анемии. Наиболее важный клинический симптом эндометриоза − боль, связанная с менструальным циклом (дисменорея ). Жалобы на диспареунию (боли при половой жизни) предъявляют 26– 70% больных генитальным эндометриозом. Бесплодие ( первичное и вторичное) - в 46–50%случаев.

Не всегда наблюдают корреляцию между размером очага поражения, длительностью процесса и клинической картиной заболевания. Эндометриоидная киста яичников больших размеров может не вызывать болевую симптоматику и быть случайной находкой во время профилактического осмотра, а минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза, крестцово-маточные связки и/или на прямокишечно-влагалищную перегородку – нередко вызывает сильную боль, приводящую к потере трудоспособности

Диагностика эндометриоза

С внедрением малоинвазивных методов диагностики и лечения (гистероскопии и лапароскопии) выявляемость эндометриоза значительно увеличилась.

В силу своей схожести протекания данного заболевания с другими, похожими по симптоматике, заболеваниями половых органов, на всех этапах постановки диагноза очень важное значение имеет дифференциальная диагностика.

Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского отягощённого анамнеза у родственников по женской линии.

Дальнейшее обследование включает в себя:

• 
  гинекологическое исследование (влагалищное, ректовагинальное, в зеркалах) наиболее информативно накануне менструации; 
  
• 
  кольпоскопию и гистеросальпингоскопию для получения биоптата из пораженных органов и уточнения места и формы очагов; 
  
• 
  УЗИ органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамики при терапии эндометриоза; 
  
• 
  компьютерную томографию или магнитно - резонансную томографию для детализации характера, локализации образований и глубины поражения.
  
• 
  лапароскопию, которая дает возможность визуализировать патологические процессы, оценить их активность, количество, позволяет определить степень зрелости;
  
• 
  гистеросальпингографию (рентгенологическое исследование фаллопиевых труб и матки с введением контраста в их полости); 
  
• 
  гистероскопию (эндоскопическая визуализация полости матки), которая позволяет поставить диагноз- аденомиоз в 83% случаев; 
  
• 
  анализы крови на наличие онкомаркеров при эндометриозном процессе увеличиваются в разы: СА-125, РЭА и СА 19-9, РО-теста.
  

Заключительный диагноз можно поставить только в том случае, если произведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятых при проведении гистероскопии (лапароскопии).

Лечение

Полностью вылечить эндометриоз сегодня невозможно. Это заболевание самостоятельно прекращается после наступления менопаузы. Во время репродуктивного периода возможно ликвидировать симптомы, убрать проявления заболевания (очаги, кисты, инфильтративную ткань), но добиться полного излечения пока невозможно.

Основные задачи лечениия эндометриоза:

1. 
   Избавление пациентки от болевого синдрома
   
2. 
   Устранение проявлений заболевания, если они влияют на работу внутренних органов (яичников, кишечника, мочевого пузыря, маточных труб)
   
3. 
   Решение проблемы бесплодия, если предполагается, что его причиной является эндометриоз
   
4. 
   Прекращение обильных болезненных менструаций (при аденомиозе)
   
5. 
   Обеспечение профилактики прогрессирования заболевания, рецидивов заболевания после проведенного лечения
   

Консервативное лечение эндометриоза. Болевой синдром можно купировать даже простым назначением контрацептивов в пролонгированном режиме, то есть без перерывов на менструацию.

Если приёма контрацептивов оказывается недостаточно, возможно проведение курса гормонотерапии препаратами, создающими в организме женщины искусственную менопаузу (агонисты ГнРГ — золадекс, диферелин, бусерелин), длительность такого курса обычно составляет не более 6 месяцев. После окончания этого курса назначается препарат, содержащий специальный модифицированный гормон — гестаген (Визанна), который принимается в непрерывном режиме, обеспечивая отсутствие рецидива заболевания. Увы, но препарат приходится принимать или до плановой беременности, или до менопаузы, так как без подобной поддерживающей терапии проявления эндометриоза довольно быстро возвращаются.

Хирургическое лечение эндометриоза. При неэффективности медикаментозного лечения проводят лапароскопическую деструкцию очагов эндометриоза, после которой назначается описанная выше схема лечения, так как только хирургического устранения эндометриоза недостаточно — у заболевания повышенный риск рецидива.

Хирургическое лечение эндометриоза следует ставить на первое место, если пациентка изначально обращается с проблемой бесплодия. Лапароскопия позволяет не только подтвердить диагноз, но и удалить очаги, разделить спайки и по возможности восстановить проходимость маточных труб (если будет выявлено их повреждение)._[9]

Лечение эндометриоза народными методами может негативно повлиять на здоровье женщины из-за отказа от терапии с доказанной эффективностью.