Эндоскопическая хирургия, 1, История возникновения и признания лапаро скопической холецистэктомии (лхэ) стандартом хирургического лечения различных форм желчнокаменной болезни (жкб) достаточно неординарна
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, История возникновения и признания лапаро- скопической холецистэктомии (ЛХЭ) стандартом хирургического лечения различных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) достаточно неординарна. ЛХЭ, впервые выполненную немецким профессором Е. Muhe 12 сентября 1985 г. посредством изобретенного им галлоскоп-лапароскопа, хирурги того времени не оценили и раскритиковали [14, 138, 187]. По современным взглядам автор осуществил не только первую ЛХЭ, но и первую однопорто- вую холецистэктомию. Лишь через 2 года 17 марта 1987 г. во Франции профессор Р. Mouret выполнил лапароскопию, адгезиолизис и холецистэктомию, о которой заговорило все медицинское сообщество, 139]. Кг. опыт ЛХЭ у E. Muhe составлял 92 операции [184]. Технологическими отличиями ЛХЭ по P. Mouret от методики Е. Muhe стали много- портовость и использование видеомонитора [155]. Однако увеличение количества портов привело к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыжа также к снижению косметических достоинств операции [143, Как известно, любое хирургическое вмешательство является фактором агрессии и сопровождается травмой тканей в связи с необходимостью обеспечения доступа к оперируемому органу [31]. Последние 20 лет в хирургии ознаменовались рядом значительных перемен, которые были обусловлены внедрением в практику и усовершенствованием минимально инвазивных методик, радикально поменявших представления об операционной травме [33]. Уже вначале годов XX века, отвечая тенденциям современной хирургии, ЛХЭ получила широкое распространение в клинической практике. В настоящее время окончательно доказаны многочисленные преимущества лапароскопических операций, многие из которых стали эталонными влечении различной хирургической патологии [4, 104]. Такими преимуществами являются снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, косметический эффект [9, 13, 28]. ЛХЭ является предпочтительной операцией для лечения пациентов с различными формами ЖКБ уровень доказательности В, а также больных сна- личием конкрементов в желчном пузыре после перенесенной эндоскопической папиллосфинктеро- томии с литоэкстракцией (уровень доказательности А) Со временем вместе с достоинствами лапаро- скопических вмешательств стали проявляться проблемы, связанные с послеоперационными осложнениями, наиболее тяжелым из которых оказалось повреждение внепеченочных желчных протоков, изначально встречавшееся враз чаще, чем приоткрытой холецистэктомии (ХЭ) из лапаротомно- го доступа [33]. Кроме того, чаще травмировались проксимальные отделы внепеченочных желчных doi: Холецистэктомия эволюция лапароскопического доступа Д. м.н., проф. ИВ. МИХИН, к.м.н. Ю.В. КУХТЕНКО, к.м.н. М.Б. ДОРОНИН Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград evolution of laparoscopic approach I.V. MIKHIN, YU.V. KUHKTENKO, M.B. DORONIN Department of surgical diseases, school of pediatry and dentistry, Volgograd State Medical University, Volgograd, Ключевые слова желчекаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия words: gallstone disease, laparoscopic cholecystectomy. © Коллектив авторов, 2015 e-mail: ОБЗОРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, путей, что приводило к формированию протяженных стриктур [36], а специфическим осложнением, отмеченным при традиционной лапароскопической холецистэктомии (ТЛХЭ), явился коагуляционный некроз холедоха Несмотря на возникшие трудности, рост информированности пациентов о несомненных преимуществах малоинвазивных технологий позволил продолжить стремительное движение хирургии по пути минимизации операционной травмы. В исследовании, проведенном S. Joseph и соавт. [115], отмечено, что при выборе способа выполнения ХЭ уровень послеоперационной боли интересовал, косметичность операции — около 40% пациентов, а наиболее важными результатами операции опрошеных считали купирование симптомов заболевания, 20% — уменьшение послеоперационной боли и 19% — уменьшение риска послеоперационных осложнений. Прогресс минимально инвазивной хирургии продвигался по пути уменьшения протяженности лапаротомного доступа, развития лапароскопии, минилапароскопии (МЛ, что обусловило стремление к выполнению операций без видимых разрезов медицина пришла к хирургии через естественные отверстия — Natural Oriice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) В 2004 г. Kalloo и соавт. [117] опубликовали первый доклад о возможности выполнения трансга- стральной лапароскопии у животных, ставшей первым шагом на пути развития концепции NOTES. Идея выполнения хирургических вмешательств без разрезов набрюшной стенке оказалась привлекательной. Для выполнения операций на органах брюшной полости в настоящее время используются основных доступа через влагалище, желудок, прямую кишку, мочевой пузырь Первая трансвагинальная ХЭ (TVC) с использованием стандартного двухпросветного гибкого гастроскопа и стандартных эндоскопических инструментов была выполнена в Страсбурге летней женщине с ЖКБ. Для подачи углекислого газа хирурги использовалидвухмиллиметровую транс- абдоминальную иглу, а кольпотомию закрыли традиционно. Пациентка не имела видимых послеоперационных рубцов и была выписана надень после операции, а ее результат освещен в печати в 2007 г. [145]. В марте 2007 г. туже технологию использовали хирурги Бразилии и Италии Поданным литературы, из всех вариантов NOTES ХЭ наиболее часто применяется TVC [43]. В 2009 г. de Sousa и соавт. опубликовали первый опыт TVC. Авторами было проведено 4 операции с использованием 2 эндоскопов, введеных одновременно в брюшную полость через трансвагинальный разрез. Диссекцию тканей они выполняли обычными эндоскопическими инструментами, лигирование пузырного протока и артерии — с помощью клипс [76]. Bessler и соавт. [47] использовали удлиненные пятимиллиметровые артикуляционные инструменты, помещенные в брюшную полость через отдельную кольпотомию, выполненную под прямым контролем зрения с помощью гибкого эндоскопа. Многие авторы отмечают преимущества TVC над ТЛХЭ в виде меньшей послеоперационной боли и лучшего косметического эффекта [97, 196, 221]. В исследовании D. Bulian и соавт. (2013) выявлены преимущества TVC перед ТЛХЭ в уровне послеоперационной боли вдень операции, а также наследующее утро и вечер после нее, оцененные по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ): 1,5/3,1 (p=0,003); 1,9/2,8 (р 1,1/1,8 (р) баллов соответственно. Операционное время и частота осложнений были сходны в обеих группах. Срок пребывания пациентов в стационаре после TVC по сравнению с ТЛХЭ был более коротким — 2,7/3,4 р) дня [59]. В других работах результаты не показали превосходство TVC над ТЛХЭ в отношении послеоперационной боли [83, 226]. Все авторы отмечают необходимость проведения дальнейших рандомизированных исследований. Xu и соавт. (2014) провели метаанализ по результатам 9 крупных рандомизированных исследований, чтобы сравнить TVC и ТЛХЭ. Было выявлено, что при TVC операционное время больше, нов первые сутки послеоперационная боль значительно ниже по сравнению с ТЛХЭ (p=0,002). Статистически значимых различий в сроках стационарного пребывания пациентов выявлено не было (р. Количество осложнений оказалось статистически значимо ниже в группе TVC коэффициент риска 0,52; p=0,09) [228]. J. Pollard и соавт. (2012) провели систематический анализ 135 работ, суммарно включавших 4703 пациента 714 NOTES ХЭ, 3989 ХЭ из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Общая частота осложнений составила 4,2% в группе NOTES ХЭ, по сравнению св группе ЕЛД. Летальных осложнений в обеих группах не было. Среднее время оперативного вмешательства составило 107 и 79 мин при NOTES и ЕЛД ХЭ соответственно. Частота конверсий составила 3,4% при NOTES и 3,3% при ЕЛД ХЭ В результате опроса 100 женщин 68 из них указали, что при необходимости предпочли бы Св связи со снижением риска возникновения грыжи и уменьшения послеоперационной боли (90 и 93% соответственно, а также улучшения косметической составляющей после операции (39%). Остальные женщины выразили озабоченность в связи с вероятностью инфекционных проблем, Подобные исследования проведены Y. Fei и соавт. (2014), поданным которых 35% женщин моложе лета также 63 и 61% женщин в возрасте ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2015 44 36—55 и старше 55 лет соответственно, выбрали бы трансвагинальное вмешательство (р) В литературе имеется информация об отношении не только женщин, но и мужчин к применению TVC. Поданным этих исследований 19% мужчин были за и 62% против использования этой технологии у своего сексуального партнера. Наибольшие опасения у них вызывало возможное снижение сексуального удовлетворения партнера (47%), инфекции) и проблемы в родах (34%). Послеоперационные рубцы рассматривают в качестве косметического дефекта только 12% респондентов, а 7% опрошенных связывают сними снижение сексуальной привлекательности партнера. Авторы предполагают, что подобные результаты объясняются психологическими характеристиками мужского пола, выступающими против любых потенциальных угроз продолжения рода. В исследовании отмечено значительное влияние на отношение к TVC культурных, этнических и религиозных факторов [122]. Трансгастральный доступ занимает второе место по частоте его применения после трансвагиналь- ного. Трансгастральная холецистэктомия (TGC) впервые выполнена в эксперименте на животных в 2005 г. двумя группами хирургов под руководством P. Park и L. Swanstrom [171, Группами исследователей под руководством E. Auyang (2009), P. Nau (2010, 2011), M. Nikfarjam были анализированы серии работ, включавших не менее, чем 42 TGC [42, 157,159, 162]. P. Nau и соавт. отметили, что при этом травм кишечника зафиксировано не было, ау пациентов, оперированных без предварительной лапароскопической поддержки, имелись единичные термические ожоги печени, которые были обнаружены вовремя ревизии через трансабдоминальный порт [158]. Большинство было выполнено гибридным способом с лапароскопической визуализацией точки доступа для предотвращения травмы близлежащих органов или желудочно-сальниковых сосудов в связи со значительными сложностями трансгастральной визуализации возможных осложнений В 2010 г. R. Zorron и соавт. [231] сообщили о результатах проспективных многоцентровых исследований, включавших 29 TGC, в которых рана желудка была закрыта путем лапароскопического ушивания. В подобных докладах других ученых, использовавших эндоскопические клипсы или анкера, с применением лапароскопических швов или без таковых, в общей сложности были анализированы 30 операций [41, 42, 108, 182, 218]. У всех пациентов рана желудка была состоятельна. Около 25% мужчин и 10,8% женщин согласны на TGC Основной проблемой TGC явилось отсутствие триангуляции и необходимой жесткости эндоин- струментов, что послужило поводом осуществления попыток ввода манипуляторов в брюшную полость другими способами. Fong и соавт. (2007), R. Pai и соавт. (2006, 2007) опубликовали результаты первых трансаналь- ных лапароскопий [86, 87, 168]. Доступ снизу дает хороший видна верхний этаж брюшной полости. Ряд авторов располагают успешным опытом транс- анальных NOTES ХЭ в экспериментах на животных [81, 152, 193]. Однако наименьшее количество сообщений о NOTES ХЭ опубликовано при использовании именно трансанального доступа. Lima и соавт. в 2006 г. провели первую транс- везикальную лапароскопию [136]. В 2007 г. те же авторы для решения проблемы триангуляции использовали комбинацию трансгастрального и трансвези- кального доступов, выполнив таким образом серию ЛХЭ на животных Одним из ключевых компонентов успешного выполнения любой NOTES ХЭ является создание оптимального пневмоперитонеума. Газ в этих ситуациях подается через эндоскоп неконтролируемым образом, вследствие чего возникают резкие колебания внутрибрюшинного давления с неблагоприятными гемодинамическими эффектами [200]. Многие авторы решают возникшую проблему с помощью иглы Вереша, подключенной к инсуфлято- ру, надежно контролирующему давление [121]. Несмотря на это, разрабатывается новый агрегат, обеспечивающий необходимое давление в брюшной полости через эндоскоп Большинство исследователей утверждают, что увеличение операционного времени, затраченного на выполнение NOTES ХЭ, будет компенсировано сокращением срока пребывания пациентов в стационаре. Однако это заключение требует проведения крупных многоцентровых рандомизированных исследований В то время, пока инструменты для NOTES совершенствуются, гибридный подход может оказаться более предпочтительным для повышения безопасности этой технологии [43]. Одними из первых F. Branco и соавт. (2007) опубликовали свой опыт гибридных TVC, при выполнении которых авторы дополнительно установили один трансабдоминаль- ный троакар [53]. Так возникло новое направление развития лапароскопической технологии — мини- лапароскопически ассистированная хирургия через естественные отверстия (Minilaparoscopy Assisted Natural Oriice Surgery — MANOS), нуждавшееся в дальнейшем совершенствовании и анализе [163]. M. Kilian и соавт. (2011) провели сравнение трех вариантов ЛХЭ: гибридной TVC, ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ. Среднее время выполнения этих операций достоверно не отличалось 55, 65, 68 мин соответственно. Пребывание в стационаре было короче в группах гибридной и ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ: 3, 3, 4 дня соответственно. В раннем послеоперационном ОБЗОРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, периоде пациентки, перенесшие гибридную TVC, отмечали меньший болевой синдром Другие авторы не выявили статистически значимых различий в уровне послеоперационной боли на е и е сутки у пациенток, перенесших гибридную TVC или ТЛХЭ (p<0,001) [51, При сравнении результатов МЛХЭ и гибридной TVC D. Bulian и соавт. (2014) не обнаружили значимых различий последующим показателям общей удовлетворенности пациенток исходами хирургического лечения, выраженности болей в животе, изменений половой функции, частотой возникновения троакарных грыж. В тоже время через 3 и через 6 мес после операции эстетические результаты значительно лучше были оценены группой пациенток, перенесших гибридные TVC (р и р соответственно) Опасения о потенциально высокой степени инфицирования брюшной полости после NOTES- операций периодически высказываются в литературе. В проспективном исследовании, включавшем 488 пациенток, подвергшихся TVC, были констатированы следующие осложнения инфицирование мочевыводящих путей, абсцесс Дугласова пространства, раневая инфекция, вагинальный микоз и бактериальный вагинит, с общей частотой встречае- мости 1% [133], что сопоставимо с количеством инфекционных осложнений, наблюдаемых при ТЛХЭ В протоколе выполнения операций через транс- гастральный доступ говорится об отказе от приема любой пищи в течение 24 часов, внутривенном введении антибиотиков, а также стерильной воды и раствора антибиотика в просвет желудка [200]. Однако и соавт. [157] сообщили об отсутствии интраабдоминальной инфекции после гастротомии у пациентов, перенесших диагностическую трансга- стральную лапароскопию без предварительной желудочной дезактивации. В литературе описано несколько способов закрытия висцеротомных отверстий обычными эндоскопическими клипсами, О clip (OTSC) системой, окклюдерами, а также более сложными сшивающими аппаратами, такими как Eagle Claw VII, NDO Plicator, USGI Endosurgical Operating Sys- tem, эндоскопическими линейными степлерами. Большинство из этих устройств имеют технологические ограничения, которые нуждаются в доработке, при этом использование OTSC системы оказалось наиболее результативным способом [189, 196]. К новым идеям по закрытию трансгастрального доступа относится процедура создания механизма желудочного клапана, сформированного из подлежащих тканей стенки желудка, после чего гастротомная рана укрепляется эндоскопическим анкером Закрытие висцеротомного отверстия при транс- анальном доступе выполняется теми же методами с использованием тех же устройств, как и при гастро- томии [210]. E. Lima и соавт. [135] сообщили опер- вом успешном наложении интравезикальных швов для закрытия везикотомного доступа. Простая и надежная перитонизация кольпото- мии, выполняемая с помощью стандартных хирургических приемов, является одним из главных преимуществ трансвагинального доступа. Даже если это действие не выполнено, риск инфицирования брюшной полости и образования грыжи чрезвычайно низкий. J. Moreira-Pinto и соавт. [154] отмечают преимущество трансвагинального доступа в аспекте извлечения желчного пузыря из брюшной полости. Однако, по понятным причинам, этот доступ может быть использован лишь у пациентов женского пола. Теоретически трансанальные операции имеют более высокий риск инфекционных осложнений в связи с возможностью контаминации брюшной полости толстокишечной флорой [196]. На сегодняшний день нет достаточного количества исследований, результаты которых позволили бы оценить уровень инфицирования брюшной полости при выполнении NOTES ХЭ. Вполне вероятно, что использование антибиотиков при трансгастральных, трансвагинальных, трансанальных вмешательствах, наряду с применением различных форм внутри- просветной дезинфекции, обеспечат пациентам достаточную безопасность Следующим препятствием для широкого внедрения ХЭ является трудность визуализации, связанная с использованием гибких эндоскопов, повышающая риск возникновения осложнений [174]. Решением проблемы сложной пространственной ориентации вовремя ХЭ может быть применение жестких эндоскопов, либо небольших беспроводных камер, которые способны обеспечить более широкий вид операционного поля сверху и могут быть перемещены в нужную область живота по требованию хирурга Поданными соавт. (2010) частота интраоперационных кровотечений из пузырной артерии составляет около 2% при TVC, из желудоч- но-сальниковых артерий — 3,4% при TGC. Хотя такие показатели могут показаться высокими, следует иметь ввиду, что указанные кровотечения произошли интраоперационно и были купированы лапаро- скопическими или эндоскопическими мероприятиями, за исключением 1 случая, когда потребовалась конверсия к открытой операции. При выполнении 29 TGC авторы наблюдали следующие осложнения 2 гематомы, 1 рваную рану, 1 перфорацию пищевода, что составило 13,8%. По сравнению с ТЛХЭ это неприемлемо высокий уровень осложнений [231], для предотвращения которых рекомендуется применять при размерах конкрементов в желчном пузыре не более 10 мм [195]. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, Анализируя результаты лечения 72 пациентов, S. Wood и соавт. (2014) отметили 2 (2,7%) серьезных осложнения TVC — травму прямой кишки и кровотечение из сосудов большого сальника Отсутствие универсальной многофункциональной платформы с возможностью выполнения нескольких интраоперационных задач продолжает быть проблемой первостепенной важности враз- витии технической стороны NOTES ХЭ [196]. Производители направили свои усилия на разработку таких устройств, как TEO (Transanal Endoscopic Operations) — устройство для трансанальных эндоскопических операций от «Karl Storz», позволяющее использовать жесткие или гибкие инструменты (рис. 1); — TransPort — многоканальное устройство доступа от «USGI Medical», применяющееся в качестве трансгастральной платформы, имеющее механизм управления, похожий на гибкий эндоскоп с несколькими каналами большого диаметра для размещения гибкого эндоскопа малого диаметра или других гибких крупнокалиберных эндоскопических инструментов (рис. 2); — Anubis — многофункциональная платформа от «Karl Storz» для операций с возможностью использования инструментов, имеющих несколько степеней свободы (рис. 3); — EndoSamurai фирмы «Olympus» — система, при работе с которой хирурги используют интуитивный бимануальный интерфейс для управления инструментами с несколькими степенями свободы рис. 4) ; — Direct-Drive Endoscopic System от компании «Boston Scientiic» — многофункциональная платформа, включающая инструменты с несколькими степенями свободы рис. Эти новые платформы позволяют обеспечить хирургу комфорт классической ТЛХЭ за счет воз- |