Эндоскопическая хирургия, 1, История возникновения и признания лапаро скопической холецистэктомии (лхэ) стандартом хирургического лечения различных форм желчнокаменной болезни (жкб) достаточно неординарна
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Рис. 1. Устройство для трансанальной эндоскопической операции Рис. 2. Многоканальное трансгастральное устройство доступа TransPort с системой g-Prox — анкером для сведения тканей желудка. Рис. 3. Многофункциональная платформа Рис. 4. Система EndoSamurai для управления инструментами с несколькими степенями свободы. ОБЗОРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2015 47 можности применения стандартных лапароскопи- ческих приемов, а также использования робототехники для облегчения точности манипуляций [109, Первым роботом, появившимся на рынке в 1994 г, был голос-контролируемый держатель камеры, о применении которого в клинике положительно отозвались ряд авторов [113, 120, Прорывом в роботизированной хирургии явилась разработка хирургического комплекса da Vinci Surgical System («Intuitive Surgery, Inc.»), обеспечивающего ряд преимуществ, таких как обзор, масштабирование движений, интуитивность манипуляций, визуальное погружение и нивелирование мануального тремора, улучшение ориентации и ловкости, особенно когда операция требует наложения швов или повышенной эргономичности манипуляций при больших углах действий [141, 169]. В настоящее время два типа роботов применяются в медицинской практике da Vinci и Zeus Первоначально в хирургические роботы планировалось внедрить пульты дистанционного управления для телехирургии на больших расстояниях, но сейчас эти комплексы используются в пределах одного операционного зала Появились и некоторые результаты использования роботов в хирургии ЖКБ. Поданными соавт. [123] время операции составило 107±54 мин, среднее послеоперационное пребывание в стационаре ч.В исследовании S. Ross и соавт. (2013) аналогичные показатели составили 80±24,1 мини ч соответственно, боль авторы оценивали через 2— 3 нед после операции, ее уровень находился в диапазоне от 0 до 2 по шкале Лайкерта [190]. F. Buzad и соавт. (2013) не выявили статистически значимых различий в оперативном времени между робот-ассистированной ЛХЭ и ТЛХЭ — 84,6 и 85,5 мин соответственно (p=0,8737), потери крови и осложнения были минимальными, материальные затраты эквивалентны [60]. K. Gurusamy и соавт. (2009, 2012) оценили преимущества робот-ассистированных ЛХЭ перед ТЛХЭ, проведя систематический анализ 6 исследований, объединивших 560 пациентов, имевших высокий риск систематической ошибки или предвзятости, то есть риск преувеличения выгод и недооценки вреда. Статистически значимых различий у пациентов, которым потребовался переход на открытую ХЭ в группах робот-ассистированных операций (средневзвешенная доля 6,4%) по сравнению с группами классических ТЛХЭ (средневзвешенная доля 7,1%), а также различий в операционном времени между двумя технологиями не было (средняя разница 5 мин 95% доверительный интервал от 0,55 домин. Водном из анализируемых исследований в 16% робот-ассистированных ЛХЭ потребовалось временное вмешательство помощника- человека. Таким образом, значимых преимуществ робот-ассистированных ЛХЭ перед ТЛХЭ выявлено не было [100, 101]. Имеются данные о том, что обучение робот-ассистированной ХЭ происходит быстрее, чем ХЭ из ЕЛД Миниатюризация роботов может значительно повысить количество степеней свободы NOTES [214]. Несколько мини-роботов, одновременно установленных в брюшную полость, обеспечивают обзор операционного поля под разными углами Мобильные роботы перемещаются с помощью двух независимо управляемых спирально-профили- рованных колес, конструкция которых обеспечивает достаточное сцепление без нанесения травм органами тканям рис. 6). В экспериментальных ЛХЭ на животных был успешно применен мобильный мини-робот, введение которого через стандартный порт позволило не создавать отдельный порт для камеры Мобильный мини-робот может быть использован в транслюминальной хирургии, в частности, его Рис. 5. Многофункциональная платформа Direct- Drive Endoscopic System, включающая инструменты с несколькими степенями свободы. Рис. 6. Мобильный мини-робот. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, работа успешно продемонстрирована при выполнении у свиней [132, 186]. В литературе описан ловкий многофункциональный мини-робот, при помощи которого была произведена экспериментальная на животных рис. 7, 8) Таким образом, роботизированная ХЭ является перспективной методикой, но ее объективные преимущества еще предстоит определить Альтернативой NOTES выступает хирургия из ЕЛД, предполагающая хороший эстетический эффект без кардинальной перемены отработанной лапароскопической методики [28]. В Российской Федерации накоплен серьезный опыт оперативных вмешательств из ЕЛД [1, 15, 21, 27, 29, По мере отработки техники ЛХЭ отмечалась тенденция к снижению количества портов с 4 до 2 [18, 215]. Идея однопортовой ЛХЭ была закономерна и имела объективные причины дальнейшего развития. В 1994 г. F. Schumacher и U. Kohans сообщили о 800 пациентах, которым была сделана ХЭ через единственный операционный тубус [12, В 1997 г. лапароскопические вмешательства через один разрез в области пупка первыми предложили и соавт., описав методику выполнения ЛХЭ через один пупочный доступ с использованием десятимиллиметровых троакаров и 3 трансабдоминальных фиксирующих швов, с помощью которых осуществлялась тракция желчного пузыря. G. Navarra был первым, кто смог выполнить полноценную ЛХЭ поданной методике, в том числе с применением холангиографии, которая в то время входила в стандарт диагностики заболеваний желчных путей В связи со значительными техническими и эргономическими трудностями, возникшими при освоении методики ЕЛД, широкого признания в конце 90 гг. XX века эта технология не получила, однако ряд коллективов поддержали и продолжили развивать идею минимизации хирургического доступа Так, в 1999 г. G. Piskun и S. Rajpal представили опыт ХЭ из ЕЛД по методике, при которой было использовано 2 пятимиллиметровых троакара и 2 трансабдоминальных фиксирующих шва В Российской Федерации еще в 1995 г. коллективом авторов под руководством СИ. Емельянова была успешно выполнена лапароскопическая одно- прокольная ХЭ в эксперименте на животных Дог. операции по этой методике выполнялись с использованием в качестве портов самодельных или адаптированных из других сфер хирургии устройств. Chung Shiu-Dong и соавт. (2011), Ми соавт. (2010), К. Park и соавт. (2011) доложили о применении самодельных конструкций из хирургических перчаток для проведения операций из ЕЛД, завершенных без осложнений [67, 106, 170]. M. Hayashi и соавт. отметили высокую экономическую эффективность применения этого варианта ЕЛД [106]. H. Tai и соавт. (2010), K. Wen и соавт. (2010) выполнили ЛХЭ, 10 лапароскопических предбрю- шинных пластик паховых грыж, 5 операций по поводу варикоцеле с применением самостоятельно изготовленного единого порта. Авторы подчеркивают их высокую ценовую доступность [212, Аи соавт. (2009) сообщили об успешно завершенных 25 оперативных вмешательств по технологии ЕЛД посредством системы Gel-port, через которую можно вводить необходимое количество рабочих троакаров, с возможностью установки манипуляторов без троакара через мембрану устройства [153]. P. Rao и соавт. (2008) опубликовали результаты 20 ХЭ из ЕЛД с применением прототипа системы Triport и трансабдоминальных швов для улучшения визуализации треугольника Кало [183]. Это устрой- Рис. 7. Ловкий мини-робот. Рис. 8. Манипуляции ловкого мини-робота при трансгастральной ХЭ. ОБЗОРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2015 49 ство имело определенные недостатки. Так, многократное введение инструментов через отверстия в мембране приводило к ее быстрому износу с последующей потерей газа из брюшной полости. В усовершенствованном устройстве Triport+ были созданы отдельные каналы для каждого инструмента, а также канал для инсуффляции СО 2 Некоторые авторы используют 3 троакара, введенных через один умбиликальный кожный разрез, с набором стандартных лапароскопических инструментов. Имеются данные о применении гибких инструментов, в том числе бронхоскопов, для проведения такого рода вмешательств [48]. G. Dapri (2010) выполнил умбиликальный разрез около 2 см, через который использовал 1 двенад- цатимиллиметровый троакар, а параллельно с ним вводил 2 специально изогнутых инструмента [73]. Фирма «Karl Storz» совместно с автором разработала изогнутые инструменты для выполнения ЛХЭ, фун- допликации, аппендэктомии, создающие достаточную триангуляцию. Исследование, проведенное S. Botden и соавт. [52] на стандартном лапароскопическом тренажере, выявило статистически достоверные преимущества применения изогнутых инструментов перед прямыми при всех основных лапароскопических манипуляциях. С накоплением опыта операций из ЕЛД стала понятна необходимость использования особого устройства, обеспечивающего защиту передней брюшной стенки и снижающего риск инфекционных осложнений [28]. С разработкой и внедрением в клиническую практику специальных устройств, представляющих собой многоканальные порты, произошла трансформация концепции создания ЕЛД Важным условием считается введение одного многоканального порта через один разрез с последующим использованием нескольких инструментов через отдельные каналы, что дает возможность избежать потери СО при манипуляции инструментами, удалять пораженный орган через систему, защищая брюшную стенку от инфицирования, а также надежно ушивать дефект передней брюшной стенки после извлечения порта В зарубежной литературе авторы называют портом непосредственно устройство доступа, а точками) называют отверстия для введения оптики и инструментов В 2009 г. в Российской Федерации Резолюцией XIII съезда Российского общества хирургов утвержден термин единый лапароскопический доступ, рекомендованный для использования в научной литературе с целью правильного учета и обобщения российского опыта [11, 24, На этапе освоения методики ЕЛД возник ряд технических трудностей, связанных с размещением оптики и лапароскопических инструментов водной точке, что противоречит канонам лапароскопиче- ской хирургии о нахождении троакаров под прямым углом друг к другу, а оптики — на биссектрисе этого угла. Некоторые авторы отмечали значительное уменьшение как внутреннего, таки внешнего операционного пространства с ограничением возможности внутриполостных манипуляций Одним из путей преодоления и минимизации технических ограничений ЕЛД является внедрение технологий, направленных на обеспечение инструментальной триангуляции посредством применения артикуляционных инструментов с интраабдо- минальным формированием прямого угла между ними, как при многодоступной лапароскопической операции, что, по мнению N. Shussman и соавт. (2011), успешно решает проблему исходно недостаточной триангуляции — «sword ighting» Использование изогнутых инструментов в некоторых ситуациях сопровождается зеркальной визуализацией направления действий оператора, а дис- секцию и ретракцию органов и тканей приходится выполнять не доминирующей рукой [19, 56, 62, 72]. Применение фиксирующих трансабдоминальных швов или проволочных крючков позволяет более широко манипулировать органами брюшной полости, В зарубежной литературе приведены успешные результаты использования магнитных фиксирующих управляемых систем — MAGS. Стабилизация прикрепленного к органу крючка (эндограбера) или интраабдоминально введенной оптической камеры достигается мощным магнитом, расположенным на коже передней брюшной стенки. Такая система позволяет не только фиксировать объект манипуляции, но и осуществлять его тракцию в нужном направлении, комфортно управлять оптикой [61 , 172 , В связи стем, что методика ЕЛД привлекает все больше хирургов и находит широкое применение в клинической практике, возникает необходимость совершенствования всего оборудования, в том числе специализированного инструментария и оптических систем. Наиболее часто в хирургии ЕЛД используют градусную оптику, однако в настоящее время уже разработаны лапароскопы с возможностью флексии дистального конца до 100° в четырех направлениях, что позволяет значительно увеличить поля визуализации и существенно снизить возможность развития внутреннего конфликта инструментов КВ. Пучков и соавт. (2011) успешно применяют десятимиллиметровую оптическую систему EndoCAMeleon («Karl Storz», Германия, имеющую вращающийся чип в торце эндоскопа, создающий необходимые для работы разнонаправленные углы зрения [22]. Некоторые авторы описывают возможность выполнения эндоскопических операций по методике ЕЛД с использованием системы Vi- ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2015 50 king, позволяющей максимально снизить технические сложности, характерные для ЕЛД Однако до сих пор нет единого мнения о методике проведения однопрокольной холецистэктомии. Зарубежные авторы описывают два основных типа трансумбиликальной ЛХЭ — однопортовую и многопортовую версии через один умбиликальный разрез [187, В литературе также муссируется проблема безопасности выполнения ХЭ из ЕЛД. Ми соавт. (2012), проанализировав 2625 ХЭ из ЕЛД, пришли к заключению, что совокупная частота осложнений, классифицированных по шкале тяжести хирургических осложнений Dindo-Clavien [78], составила, а частота повреждений магистральных желчных путей — 0,72% [114]. J. Marks и соавт. [147] считают, что пациенты, перенесшие ХЭ из ЕЛД, имеют лучший косметический результат, но вероятность формирования послеоперационной грыжи у них выше, чему больных, перенесших ТЛХЭ. По данным систематических обзоров и метаана- лиза уровень интраоперационных осложнений при выполнении ХЭ из ЕЛД достигает 20%, чаще всего встречаются перфорации желчного пузыря — 2,2% и кровотечения — 0,3%. Уровень послеоперационных осложнений составляет 3,4%, чаще всего возникают гематомы и нагноения в области раны — 2,1%, жел- чеистечения — 0,4%, резидуальный холедохолити- аз — 0,3%, послеоперационные грыжи и стриктуры внепеченочных желчных протоков — по 0,09% [57, 62, 71, Имеются сообщения зарубежных авторов об отсутствии влияния умбиликальной флоры и микробиологических свойств желчи на частоту развития послеоперационных раневых осложнений [77, 103]. S. Antoniou и соавт. [40] анализировали 1166 ХЭ из ЕЛД и определили, что частота осложнений составляет не более 6,2%, время вмешательств — от 30 домин при средней длительности 70 мини соавт. (2012) приводят анализ 38 исследований, объединивших 1180 ХЭ из ЕЛД. Травмы желчных протоков, желчеистечение из ходов Люшка были выявлены у 0,6%, стриктуры внепе- ченочных желчных путей — у 0,08% больных. Дополнительные порты были установлены у 4% пациентов, частота конверсий к открытой ХЭ не превысила. Количество осложнений, потребовавших ЭРПХГ и стентирования магистральных желчных путей, а также повторных операций достигла 1,7%. Летальных исходов не было [90]. В другой публикации эти же авторы показали, что при сравнении на стандартных тренажерах ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ по сложности технического выполнения исследуемые методики равнозначны. Выявлено, что с опытом сокращается количество ошибок и снижается операционное время [89]. A. Pisanu и соавт. (2012) анализировали 12 ран- домизированных исследований, включавших 892 пациента, перенесших ХЭ из ЕЛД или ТЛХЭ. Оперативное время было значительно больше в группе ХЭ из ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ — 63,0 и 45,8 мин соответственно. Однако б`льшая удовлетворенность пациентов операцией также отмечена в группе ЕЛД. Других статистически значимых различий выявлено не было [177]. N. Sato и соавт. (2014) исследовали причины, приводящие к удлинению операционного времени ХЭ из ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ, и привели объективные факторы, статистически значимо влияющие на этот показатель индекс массы тела, превышающий значение 30 (р, острый холецистит р) и опыт оперирующего хирурга (р. В данной работе отмечена положительная корреляционная взаимосвязь между временем оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотерей р, а также послеоперационным пребыванием пациентов в стационаре (р) В исследовании E. Lai и соавт. (2011) не выявлено различий в длительности хирургических вмешательств между ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ — 43,5±15,4 и 46,5±20,1 мин соответственно (р) Другими авторами приведены похожие результаты среднее время ХЭ из ЕЛД составило 49,6± 14,6 мина сроки госпитализации — 1,8±1,3 дня [181]. В проспективном исследовании O. Vidal и со- авт. (2011), состоящем из 240 наблюдений, среднее время 120 ХЭ из ЕЛД и 120 ТЛХЭ составило 45 мин По мере накопления опыта выполнения ХЭ из ЕЛД отмечено уменьшение продолжительности операций и приближение к результатам ТЛХЭ [56]. Влияние опыта на скорость выполнения операций по методике ЕЛД подтверждают исследования R. Tacchino и соавт. (2009), в которых время ХЭ из ЕЛД уменьшилось со 180 домин Имеются данные о выполнении ХЭ из ЕЛД в условиях амбулаторной хирургии или стационара одной ночи. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 23 ч, 98% пациентов были удовлетворены результатами операции и готовы пройти туже процедуру еще раз Группой авторов из Тайваня показано, что у больных, перенесших ХЭ из ЕЛД, отмечено более быстрое восстановление и меньший срок пребывания в стационаре, чему пациентов, перенесших традиционную трехпортовую ЛХЭ, примерно на один день 3,5±1,1 и 4,6±1,3 дня при осложненном холецистите соответственно (р 2,9±1,1 и 3,7±1,4 дня при неосложненном холецистите соответственно р) [66]. K.B. Пучков и соавт. (2013) публикуют сравнительные данные о длительности послеоперационного пребывания в стационаре пациентов, перенесших ОБЗОРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2015 51 ХЭ из ЕЛД, NOTES минилапароскопически асси- стированную ХЭ (трансвагинальную ХЭ с использованием пятимиллиметрового трансумбиликального троакара и трехмиллиметрового троакара в правом подреберье) — другими словами, MANOS и ТЛХЭ, составившего 24,3, 26,4 и 38,3 ч соответственно. Эти же авторы приводят данные о длительности операций, составившей 38,5 мин при ХЭ из ЕЛД, 42,1 мин при NOTES минилапароскопически ассистирован- ной ХЭ, 37,2 мин при ТЛХЭ, и уровне послеоперационной боли, оцененной по ЦРШ в 1,1 балла при ХЭ из ЕЛД, 2,3 балла при ТЛХЭ. При этом авторы говорят об отсутствии необходимости в анальгетиках в группе пациентов, перенесших NOTES мини- лапароскопически ассистированную ХЭ. Однако данных о статистической значимости полученных результатов в этом исследовании не представлено Некоторые авторы указывают на отсутствие достоверной разницы в средних сроках госпитализации пациентов после ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ [65, В работе Аи соавт. (2013) проведен анализ результатов 129 ХЭ из ЕЛД, 131 ХЭ из ЕЛД с использованием робота da Vinci, 136 ЛХЭ с применением хирургической системы SPIDER («TransEnterix», США, представляющей собой устройство, содержащее рабочих канала для 2 гибких инструментов, эндоскопа и 1 стандартного инструмента диаметром 2,7 мм. Авторы приводят статистически значимо не отличающиеся результаты по показателям длительности операции — 37,1±13,3, 63,0±25,2 и 52,8±18,7 мин, сроков госпитализации — 5,3±1,3, 2,2±1,2 и 2,6±1,5 дней и возникших осложнений — 1,8, 1,8, 1,2% соответственно Оценке уровня боли после ЛХЭ из ЕЛД посвящен ряд публикаций. F. Bresadola и соавт. (1999) отмечают статистически значимое снижение показателей уровня боли и необходимости в аналгезии в течение 24 ч после ХЭ из ЕЛД в сравнении с ТЛХЭ р) [54]. В собственных исследованиях (2012, 2014) мы получили подобные результаты статистически значимого меньшего уровня боли у пациентов с хроническими острым калькулезным холециститом после ХЭ из ЕЛД в сравнении с ТЛХЭ (р) [16, В рандомизированном исследовании Z. Khor- gami и соавт. (2013), посвященному сравнению че- тырехпортовых, трехпортовых и однопортовых доступов для ЛХЭ, выявлено статистически значимое снижение болевого синдрома при выполнении ЕЛД [118]. Поданными соавт. (2009) уровень боли после ХЭ из ЕЛД имел лишь тенденцию к снижению по сравнению с ТЛХЭ, а число осложнений было одинаковым [175]. И.Ю. Фейдоров (2013) изучил возможности упреждающей местной анестезии к преодолению проблемы послеоперационной боли у больных, перенесших ЛХЭ. При анализе литературы были получены противоречивые сведения [37]. Поданными соавт. (1993) статистически значимых различий в уровне послеоперационной боли между группами пациентов с инфильтрационной упреждающей местной анестезией 0,5% раствором бупива- каина и плацебо инфильтрацией троакарных проколов не было [220]. Y. Liu и соавт. (2009) участи пациентов вводили 20 мл 1% раствора ропивакаина после наложения кожных швов, после чего статистически значимые различия с группой сравнения отсутствовали. А вот N. Hasaniya и соавт. (2001), используя мл 0,5% раствора бупивакаина, получили статистически значимое уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде Исследования некоторых зарубежных авторов обозначили высокую частоту встречаемости плече- лопаточного болевого синдрома после ЛХЭ, достигающую. Предлагаемый путь решения этой проблемы, заключающийся ворошении местным анестетиком правого и левого куполов диафрагмы, а также ложа желчного пузыря, получил в литературе неоднозначную оценку [23, 64, Нет единого мнения ив вопросе выбора местного анестетика для интраперитонеальной инстилляции и инфильтрационной анестезии послеоперационных ран. С.Ф. Басос и соавт. (2013) рекомендуют использовать 0,5% раствор лидокаина или маркаина [2], в тоже время другие хирурги отдают предпочтение бупивакаину и ропивакаину [112], а некоторые зарубежные коллеги считают применение лидокаи- нас целью профилактики плечелопаточного болевого синдрома неэффективным вариантом [134]. N. Shussman и соавт. (2011) установили, что средняя продолжительность ХЭ из ЕЛД составила 72 мин, средний срок послеоперационного пребывания в стационаре — 1,1 дня, причем с накоплением опыта обозначенные показатели статистически значимо снижались (р. В этой же работе выявлены экономические преимущества применения многоразовых портов для ЕЛД [203]. J. Marks и соавт. (2011) провели проспективное слепое рандомизированное исследование 50 ХЭ из ЕЛД, выполненных через одноразовый порт фирмы, и 33 ТЛХЭ. Статистически значимые различия были определены в длительности хирургического вмешательства, составившего 53,2 мин при ХЭ из ЕЛД и 42 мин при ТЛХЭ (р. Однако статистически значимых различий по частоте осложнений, случившихся у 13,26% пациентов после ХЭ из ЕЛД и 21% после ТЛХЭ, и послеоперационной боли выявлено не было (р) [148]. S. Joseph и соавт. (2011) сравнили результаты 108 ХЭ из ЕЛД и 177 ТЛХЭ, установив, что однопо- ртовая операция длится достоверно дольше нар, а время пребывания в стационаре на 66% короче (р. Достоверных различий в па ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, 2015 52 раметрах стоимости операций, осложнений, боли, необходимости применения анальгетиков выявлено не было [116]. S. Markar и соавт. (2012) провели систематический обзор и метаанализ результатов 7 рандомизи- рованных контролируемых исследований, с обзором 180 ТЛХЭ и 195 ХЭ из ЕЛД. Время хирургического вмешательства было статистически значимо выше при ХЭ из ЕЛД (p=0,0001). Остальные показатели, такие как длительность госпитализации, болевые ощущения, статистически значимо не различались [146]. E. Lai и соавт. (2011) установили, что общая длина кожных разрезов для ЕЛД была статистически значимо короче — 1,76±0,29 см по сравнению с ТЛХЭ — 2,25±0,05 см (р. При анкетировании пациентов, перенесших ХЭ из ЕЛД, удовлетворенность косметическими результатами операции через 3 мес колебалась в пределах 4—8 баллов, перенесших ТЛХЭ — в пределах 3—8 баллов (р) [125]. K.B. Пучков и соавт. (2011) приводят данные по длине кожного разреза при ЕЛД, составляющей от 1,5 до 2,5 см, которые позволяют извлечь удаляемый препарат без травматизации раны [22]. Существует и противоположная точка зрения, что различий в эстетических результатах между едиными традиционным лапароскопическим доступами не существует Таким образом, следует констатировать, что в настоящее время у хирургов нет однозначной позиции в оценке результатов применения ЕЛД для ХЭ. Другим альтернативным вариантом снижения уровня операционной травмы является применение инструментов и эндоскопической оптики диаметром мм [31]. Эта технология была названа минилапароскопией [44, 85, 95, Впервые об успешном применении МЛ с диагностической целью при закрытой травме живота, используя мм оптику, сообщил N. Мс в 1977 г. [151]. Перспективность развития минилапароско- пического направления отмечается большинством авторитетных российских и зарубежных авторов [7, 8, 34, 74, 85, До настоящего времени не разработана единая терминология понятия МЛ, поэтому иностранные авторы применяют следующие синонимы needle- scopic surgery, minilaparoscopy, microlaparoscopy, mi- croinvasive surgery, microendoscopic surgery, microim- aging [91, Авторы, использующие вовремя лапароскопи- ческого вмешательства инструменты менее 5 мм в диаметре, употребляют термин МЛ. Некоторые из них выделяют два понятия МЛ — это применение инструментов и оптики диаметром 2—3 мм и микро- лапароскопия — применение инструментов и оптических систем диаметром менее 2 мм [176, Существуют различные мнения о том, как интерпретировать одновременное использование стандартного и минилапароскопического инструментария. КВ. Пучков и соавт. (2013) считают допустимым термин «минилапароскопически ассисти- рованная» ХЭ при совместном применении пяти- миллиметровых и трехмиллиметровых инструментов. Сторонники противоположной позиции полагают, что все инструменты должны быть малого диаметра [111]. Имеется компромиссное мнение относительно применения инструментов диаметром менее и более 5 мм вовремя одной лапароскопи- ческой операции, заключающееся в употреблении термина комбинированная минилапароскопия» Иностранные авторы представляют опыт выполнения диагностической МЛ под местной анестезией в амбулаторной практике, называя ее офисной лапароскопией, тем самым показывая низкую травматичность и высокую экономическую эффективность операции [96]. С.С. Слесаренко и соавт. (1995), В.В. Стриже- лецкий и соавт. (1999) сообщают о возможности проведения диагностической МЛ у тяжелых пациентов с подозрением на острую хирургическую патологию под внутривенным обезболиванием или местной анестезией с ненапряженным пневмопе- ритонеумом (6—8 мм рт.ст.), получившей название прикроватная лапароскопия [25, В литературе приводятся данные о минилапаро- скопических вмешательствах при острой хирургической патологии у детей [6,217] и у взрослых [3], атак же о сравнимости результатов МЛ с традиционной лапароскопией и значительном уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде [93, 149]. L. Ciardo и соавт. (2003) провели сравнительный анализ диагностической точности лапароскопии с применением двухмиллиметровых, трехмиллиме- тровых и десятимиллиметровых лапароскопов, показавший их сопоставимость [68]. Чувствительность и точность традиционной диагностической лапароскопии составляет 97,6 и 95,4% соответственно, а при МЛ эти показатели составляют 97,2 и 94,7% соответственно (р, что позволяет говорить об отсутствии достоверных различий указанных параметров После возникновения МЛ определились альтернативные подходы ко многим отработанным лапа- роскопическим операциям [31]. В конце 90 годов XX века появились сообщения об успешном выполнении минилапароскопической холецистэктомии (МЛХЭ) [161, 205, 224]. Наибольшее распространение получила методика с установкой 1 трансумби- ликального десятимиллиметрового порта, а также 3 трехмиллиметровых портов в стандартных точках ОБЗОРЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, Инструменты и оптика для МЛ отличаются от классических меньшим диаметром, по своим физическим свойствам характеризуются хрупкостью, меньшей захватываемой площадью рабочей части, при этом позволяя более точно препарировать мо- билизуемые ткани Для любого оперативного вмешательства, в том числе и ХЭ, связанного с необходимостью удаления органа из брюшной полости, недостаточно двухмил- лиметрового или трехмиллиметрового прокола на передней брюшной стенке, поэтому использование только минилапароскопического оборудования в таких ситуациях представляется нецелесообразным. Вследствие этого разработана двухлапароскопная методика, позволяющая создавать один пятимил- лиметровый или десятимиллиметровый доступ для стандартных инструментов и извлечения удаленных органов Лишь гибридные технологии дают возможность после всех основных этапов ХЭ, выполненных с помощью минилапароскопических инструментов, удалять желчный пузырь через разрез заднего свода влагалища, не прибегая к расширению трансумбиликального порта [164, 165]. P. Leggett и соавт. (2001) выполнили 159 МЛХЭ с использованием 3 троакаров: 1 пятимиллиметрово- го в пупочной области для лапароскопа и 2 трехмил- лиметровых в правом подреберье и под мечевидным отростком Имеются данные, посвященные сравнительному анализу результатов исследований по показателю смертности — 0,12%, травм холедоха — 0,08%, которые оказались сопоставимыми, что позволяет говорить об одинаковом уровне безопасности МЛХЭ и ТЛХЭ [80, В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном и соавт. (2011), было выявлено улучшение эстетических результатов операции через 1 мес, когда купировались воспалительные и рубцовые процессы на коже, более ранняя активизация больных — в среднем на 0,74 сут, а также статистически не значимое снижение количества послеоперационных осложнений В своей монографии КВ. Стегний (2011) при сравнении МЛХЭ с ТЛХЭ отмечает снижение частоты развития интраоперационных и послеоперационных осложнений [31]. R. McCloy и соавт. (2008) в систематическом обзоре обнаружили снижение среднего срока пребывания пациентов в стационаре и уровня боли в раннем послеоперационном периоде, а также достоверно лучшие косметические результаты при применении технологии МЛХЭ по сравнению с ТЛХЭ Ряд авторов имеют опыт выполнения более 1000 успешных операций с применением безклипсового метода минилапароскопического лигирования пузырного протока и артерии [63, В зарубежной литературе приведены противоречивые результаты рандомизированных исследований болевого синдрома после МЛХЭ и ТЛХЭ. Одни авторы не нашли различий между уровнем послеоперационной боли после МЛХЭ и ТЛХЭ [63, 75], другие пришли к выводу о достоверном снижении этого показателя после МЛХЭ, не определив статистически значимых различий в длительности операций, достоверно выше оценив косметический эффект после МЛХЭ [49, 98, 110, 130, 150]. P. Lee и соавт. (2004) публикуют данные по длительности МЛХЭ, составившей в среднем 68,8± 31,9 мини средней продолжительности госпитализации сут [126]. Другие авторы получили следующие результаты операционное время МЛХЭ составило 72±25 мина послеоперационное пребывание в стационаре — в среднем 1,31 сут В литературе приводится лишь несколько крупных рандомизированных исследовании по сравнению ХЭ с применением технологий ЕЛД, минила- пароскопического и традиционного мультипорто- вого лапароскопического доступов. L. Brinkmann и соавт. (2011), описывая технические особенности выполнения этих доступов, говорят о лучшем косметическом результате операций после ЕЛД, а в аспекте обучения преимущества отдают минилапа- роскопии Коллектив авторов под руководством Р. Lee и соавт. (2010) отмечает преимущества ХЭ из ЕЛД перед МЛХЭ в отношении снижения средней продолжительности госпитализации, общей протяженности послеоперационной раны и лучшего косметического эффекта, однако операционное время было статистически значимо ниже в группе МЛХЭ [127]. S. Saad и соавт. (2013) провели сравнительный анализ между ХЭ из ЕЛД, МЛХЭ и ТЛХЭ. Статистически значимое большее время операции констатировано в группах ХЭ из ЕЛД и МЛХЭ, чем в группе ТЛХЭ, косметический результат был выше в группах ХЭ из ЕЛД и МЛХЭ в течение первых 6 мес после операции, а к концу 1 года этот показатель выравнился Резюмируя результаты исследований можно сказать, что продолжительность операции, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений при МЛХЭ и ТЛХЭ достоверно не отличается, однако большинство авторов считает доказанным факт наличия преимуществ МЛХЭ по степени выраженности болевого синдрома после операции, меньшим срокам госпитализации и лучшему косметическому результату. Для оценки качества жизни наиболее распространенным опросником является SF-36 [223]. K. Berkley (1997), B. Santos и соавт. (2012) проводили оценку результатов малоинвазивных методов хирургического лечения калькулезного холецистита при помощи этого опросника. Авторами ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 1, обнаружено статистически значимое улучшение качества жизни у больных, перенесших ТЛХЭ, по сравнению с дооперационным уровнем. Выявлена прямая положительная корреляционная связь между дооперационными и послеоперационными показателями. Статистически значимых различий показателей качества жизни у пациентов после перенесенной гибридной NOTES ХЭ и ТЛХЭ не определено [46, 197]. M. Lirici и соавт. (2011) провели проспективное рандомизированное сравнение результатов ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ, в котором оценили качество жизни с использованием опросника SF-36. Данные шкалы ролевого эмоционального функционирования, а также боли были статистически значимо выше в группе пациентов, перенесших ХЭ из ЕЛД Таким образом, вопросы определения показаний и противопоказаний к применению различных минимально инвазивных способов хирургического лечения как хронического, таки острого калькулез- ного холецистита, их эффективности и безопасности требуют дальнейшего изучения. |