Реферат по анестезиологии. Анестезиология, УИРС, Анисимова Н.В., ОЛД-416. Принципы лечения боли в послеоперационном периоде
 Скачать 121 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России) Кафедра анестезиологии, реаниматологии, токсикологии УИРС на тему: «Принципы лечения боли в послеоперационном периоде» Исполнитель: Анисимова Настасья Владимировна Группа ОЛД - 416 Преподаватель: Брезгин Фёдор Николаевич г. Екатеринбург, 2021 г. Содержание 1. Определение, этиология и патогенез………………………………………………...3 2. Классификация, основные типы боли, клиническая картина……………………...4 3. Негативное влияние послеоперационной боли на жизненно важные системы организма, принципы адекватной оценки боли……………………………………......5 4. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)………..6 5. Опиоидные анальгетики, кетамин…………………………………………………...7 6. Габапентиноиды, внутривенная инфузия лидокаина………………………………8 7. Инфильтрационная анальгезия мягких тканей, продленные блокады периферических нервов и сплетений…………………………………………………..9 8. Послеоперационная эпидуральная анальгезия…………………………………….10 9. Список литературы……………………………………………………...…………...12 Определение Боль послеоперационная – болевые ощущения, возникающие у хирургического пациента в области выполненного оперативного вмешательства. Всемирная организация здравоохранения и Международная ассоциация по изучению боли (IASP) признали обезболивание неотъемлемым правом человека. Пункт 4 статьи 19 Федерального Закона РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» указывает, что каждый пациент имеет право на … «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и лекарственными препараторами». Этиология и патогенез Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам и является мощным триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и оказывающим негативное влияние практически на все жизненно важные органы и системы. Формирование послеоперационного болевого синдрома обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие. Основные уровни формирования острого болевого синдрома включают в себя: Трансдукцию – активацию ноцицепторов (свободных окончаний афферентных аксонов) механическими стимулами и действием медиаторов боли (брадикинин, серотонин, простагландины Е2 и др.) с формированием потенциалов действия (т. е. первичных ноцицептивных стимулов); Трансмиссию – передачу ноцицептивных стимулов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинальные и супспиналные структуры; Модуляцию – подавление тормозными интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга и нисходящими тормозными влияниями активации нейронов 2-ого порядка; Перцепцию – обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга с формированием ощущения боли и её эмоционально-аффективных компонентов. Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гипералгезии. Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне повреждённых тканей. Патофизиологической основой первичной гипералгезии является сенситизация ноцицепторов (периферическая сенситизация). Основное значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы. Важную роль играют простагландины Е₂, повышающие чувствительность ноцицепторов к воздействию прочих медиаторов боли. Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия, зона, которая располагается не только вокруг места повреждения, но и на удалении от него. Вторичная гипералгезия развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. При продолжающейся ноцицептивной стимуляции происходит гиперсекреция нейропептидов — субстанции Р, нейрокинина А, которые, действуя на соответствующие рецепторы, возбуждают ноцицептивные нейроны и потенцируют возбуждающее действие глутамата через N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы. Нейрокинины деполяризуют клеточную мембрану, удаляя из ионных каналов NMDA- рецепторов блокирующие их ионы Mg2+. После этого глутамат воздействует на NMDA- рецепторы, увеличивая активное поступление ионов Са2+ в клетку и вызывая развитие длительной деполяризации. Увеличение зоны сниженных болевых порогов вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12–18 часов, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений ко 2-м суткам после операции. Классификация По типу боли: - физиологическая боль; - патологическая боль. 2. По интенсивности боли: - лёгкая; - умеренная; - тяжёлая. 3. По продолжительности боли: - острая боль (длительность до 3 месяцев) - хроническая боль (длительность более 3 месяцев) 4. По характеру и локализации: - соматическая: а) поверхностная; б) глубокая. 5. По виду боли: - эпикритическая; - протопатическая. 6. По происхождению: - периферическая; - центральная (нарушение механизмов торможения в ЦНС) 7. Особые виды боли: - проецируемая - отражённая - патологическая Основные типы боли Ноцицептивная боль (соматогенная) - возникает вследствие активации ноцицепторов. Активирующими факторами могут быть: травма, воспаление, ишемия, растяжение тканей. Нейропатическая боль (нейрогенная) возникает в результате повреждения периферических или центральных структур нервной системе, участвующих в механизмах ноцицепции. Нейропатический компонент зачастую входит в структуру послеоперационного болевого синдрома. Его наличие (или высокая вероятность его возникновения) является основанием для включения в схему обезболивания препаратов эффективных в отношении нейропатической боли. Психогенная боль возникает при отсутствии каких бы то ни было соматических, висцеральных или нейрональных повреждений. Жалобы на боль могут предъявлять пациенты, страдающие истерией, шизофренией, биполярными расстройствами. При наличии в анамнезе подобных психических расстройств и отсутствии вышеуказанных повреждений к лечению таких пациентов должен привлекаться психиатр. Клиническая картина Некупированный болевой синдром проявляется тахикардией, артериальной гипертензией, повышением ригидности мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к нарушению вентиляционной функции легких и гипоксемии. Негативное влияние послеоперационной боли на жизненно важные системы организма
Затруднение откашливания на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции. Обусловленная болевым синдромом активация симпатической нервной системы вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию. Усиленная симпатическая стимуляция повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Кроме того, послеоперационный болевой синдром препятствует ранней активизации пациентов, а также способствует их эмоциональному и физическому страданию, нарушениям сна. Принципы адекватной оценки боли
Основным принципом послеоперационного обезболивания в настоящее время является реализация концепции мульти модальной анальгезии (ММА). Рекомендуется применять мульти модальную анальгезию, то есть совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей. ММА в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение комбинаций не опиоидных анальгетиков, в частности, НПВС и парацетамола, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием адъювантных препаратов, опиоидных анальгетиков (при необходимости) и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
• Парацетамол является эффективным анальгетиком для лечения острой боли, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо • Рекомендуется назначать взрослым и детям парацетамол и/или НПВС) в рамках мульти модальной послеоперационной анальгезии, при отсутствии противопоказаний • Сочетание неселективных НПВС с парацетамолом повышает качество обезболивания, по сравнению с назначением каждого из препаратов по отдельности • Назначение НПВС пациентам, которые получают контролируемую пациентом анальгезию (КПА) опиоидами, снижает потребность в опиоидах, а также частоту тошноты и рвоты • Коксибы и неселективные НПВС в равной мере оказывают побочное влияние на функции почек • Периоперационное назначение неселективных НПВС повышает риск малых и больших геморрагических осложнений в послеоперационный период, по сравнению с плацебо • НПВС и коксибы в равной степени вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности, повышают частоту развития острого инфаркта миокарда Опиоидные анальгетики Выраженность анальгетического действия µ-агонистов должна быть сходной при условии их применения в эквианальгетических дозировках. В частности, эффекту 10 мг морфина должен соответствовать эффект 20 мг промедола или 100 мг трамадола. В то же время, имеет место индивидуальная вариабельность чувствительности отдельных пациентов к тем или иным опиоидным анальгетикам. Важным моментом является тот факт, что опиоидные анальгетики обеспечивают только антиноцицептивный эффект, но не препятствуют развитию гиперальгезии. Дозы опиоидных анальгетиков, рекомендуемые для послеоперационного обезболивания (в соответствие с инструкциями по использованию препаратов)
• Возраст пациента в большей степени, чем его вес, определяет потребность в опиоидных анальгетиках, хотя существует индивидуальная вариабельность • Опиоиды в высоких дозах способны индуцировать гиперальгезию • Частота значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер • Следует обеспечить необходимый мониторинг уровня седации, мониторинг дыхания и других побочных эффектов у пациентов, получающих системные опиоиды для послеоперационного обезболивания Кетамин Внутривенная инфузия субанестетических доз кетамина может использоваться в качестве компонента ММА у взрослых. Перед операцией кетамин вводится в/в болюсно в дозе 0,15–0,2 мг/кг, а затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 0,2–0,4 мкг/кг/мин. Оптимальная продолжительность послеоперационной инфузии – 12-24 часа. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения кетамина в схемах ММА: • Периоперационное внутривенное введение кетамина снижает потребность в опиоидных анальгетиках, удлиняет время первого требования анальгетика • Антагонисты NMDA-рецепторов предотвращают развитие острой толерантности к опиоидам, а также опиоид-индуцированной гиперальгезии, связанной с использованием опиоидов короткого действия • Кетамин снижает интенсивность послеоперационной боли у наркозависимых пациентов • Периоперационное назначение кетамина снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома В систематизированном обзоре, посвященном роли антагонистов NMDA-рецепторов в предотвращении гипералгезии, и тоже включившем 24 исследования кетамина, был сделан однозначный вывод о снижении интенсивности боли и потребности в опиоидных анальгетиках на фоне назначения этого препарата. При этом длительность эффекта существенно превышала длительность действия самого кетамина И, наконец, согласно Кокрановскому обзору (37 исследований, из них 27 с позитивным результатом), использование малых доз кетамина снижало потребность в морфине и частоту ПОТР в первые 24 часа после операции. Побочные эффекты отсутствовали или были незначительными. Габапентиноиды В последние годы был выполнен ряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние габапентиноидов (габапентина и прегабалина) на острую послеоперационную боль, их анксиолитическое действие, а также снижение риска формирования хронического болевого синдрома. Чаще всего препараты назначают однократно, за 1-2 часа до операции per os. Предоперационная доза габапентина варьирует от 300 до 900 мг, прегабалина – от 75 до 300 мг. Ряд специалистов назначает габапентиноиды однократно, но большинство пролонгирует их использование. В послеоперационный период рекомендуемая суточная доза габапентина составляет 900-1200 мг, прегабалина – от 150 до 300 мг. Длительность назначения обычно не превышает 8-10 суток. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения габапентиноидов в схемах ММА: • Назначение лигандов α-2-дельта субъединиц (габапентина и прегабалина) в периоперационный период снижает интенсивность послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшает частоту тошноты и рвоты, кожного зуда и затруднений мочеиспускания, но повышает риск избыточной седации • Основываясь на опыте лечения хронических болевых синдромов, целесообразно использовать лиганды α-2-дельта субъединиц (габапентин и прегабалин) при наличии в структуре острой боли нейропатического компонента Мета-анализ E.Tiippana с соавт. выявил целесообразность предоперационного однократного назначения габапентина для снижения интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках. В различных исследованиях было установлено, что назначение от 300 до 1200 мг габапентина снижает потребность в морфине от 20 до 60%. Внутривенная инфузия лидокаина Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в качестве компонента ММА при ряде хирургических вмешательств, больше всего доказательств эффективности получено при операциях на органах брюшной полости, как лапароскопических, так и открытых. Раствор лидокаина вводится перед операцией внутривенно болюсно медленно в дозе 1,5 мг/кг (не более 100 мг), затем во время операции продолжается инфузия со скоростью 1,5-2 мг/кг/час, которую желательно пролонгировать на 24-48 часов послеоперационного периода. Максимальная суточная доза лидокаина при внутривенном введении составляет 2000 мг. При внутривенном введении лидокаин метаболизируется до моноэтил-глицин- эксилидида, который взаимодействует как с периферическими, так и с центральными потенциал-зависимыми открытыми Na-каналами, расположенными на внутренней поверхности мембран нейронов. Кроме того, лидокаин усиливает высвобождения эндогенных опиатов и подавляет постсинаптическую деполяризацию, опосредованную через NMDA- и нейрокининовые рецепторы. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность внутривенной инфузии лидокаина в схемах ММА: • Внутривенная инфузия лидокаина может использоваться в качестве компонента мультимодальной анальгезии у взрослых пациентов при открытых и лапароскопических операциях на брюшной полости, при отсутствии противопоказаний • Периоперационная внутривенная инфузия лидокаина снижает интенсивность боли и потребность в опиоидах, а также длительность пареза кишечника, частоту послеоперационной тошноты и рвоты и сроки пребывания в клинике пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости • Периоперационная внутривенная инфузия лидокаина характеризуется превентивным анальгетическим эффектом, т.е. превышающим по длительности 5,5 периодов полувыведения препарата, а именно более 8 часов, после целого ряда хирургических вмешательств Инфильтрационная анальгезия мягких тканей Инфильтрация мягких тканей местными анестетиками (МА) длительного действия до начала операции рассматривается в качестве способа снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома при некоторых, преимущественно эндоскопических хирургических вмешательствах, таких, как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, гемиколэктомия и т.п. При лапароскопических операциях осуществляется локальная инфильтрация тканей в местах установки эндоскопических портов. Рекомендуется использовать 0,5% бупивакаин, 0,5% левобупивакаин или 0,75% ропивакаин из расчета 7 мл на 10 мм троакар и 3-4 мл на 5 мм троакар. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность инфильтрации мягких тканей МА до начала операции • Рекомендуется проводить локальную инфильтрацию тканей в области разреза местными анестетиками при тех хирургических вмешательствах, в отношении которых доказана эффективность данной методики Продленные блокады периферических нервов и сплетений Показания для проведения продленных блокад периферических нервов: длительные и травматические вмешательства на верхних и нижних конечностях и туловище, требующие обезболивания более 24 часов, а также обеспечение «fast-track» технологий. Для обеспечения длительной (48-72 часа) послеоперационной анальгезии и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно использовать катетеризационные методики блокады нервов. Выполнение катетеризаций нервов целесообразно проводить в условиях УЗ-навигации, в крайнем случае, с применением электронейростимулятора. Выбор блокады в зависимости от зоны хирургического вмешательства
При блокадах изолированных нервов (бедренный, седалищный и др.) и сплетений (плечевое, поясничное), используют инфузию 0,2% раствора местного анестетика (ропивакаин, левобупивакаин) с помощью эластомерных помп или перфузора со скоростью 4-6 мл/ч. При межфасциальных блокадах (илеофасциальная, ТАР блок и др.) предпочтительно интермиттирующее введение местного анестетика (ропивакаин, левобупивакаин) в дозе 2,0 мг/кг. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения продленных блокад периферических нервов: • Рекомендуется использовать продлённые периферические блокады местными анестетиками в тех ситуациях, когда потребность в обезболивании превышает длительность эффекта их однократного введения Послеоперационная эпидуральная анальгезия Эпидуральная анальгезия (ЭА) рекомендуется при обширных открытых оперативных вмешательствах на органах грудной клети, брюшной полости, малого таза, магистральных сосудах, а также при эндоскопических операциях у пациентов с повышенным риском послеоперационных респираторных осложнений. Уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства определяется областью оперативного вмешательства. В качестве препаратов для ЭА используют растворы местных анестетиков и опиоидный анальгетик морфин. Начало действия 2-5 мг морфина, введенного в эпидуральное пространство, развивается через 30-60 мин, длительность эффекта от 6 до 24 ч. Интраоперационная нейроаксиальная анальгезия уменьшает послеоперационную потребность в опиоидных анальгетиках. Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения послеоперационной эпидуральной анальгезии. Рекомендуется использовать методы нейроаксиальной анальгезии при обширных торакальных и абдоминальных операциях, особенно у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых, легочных осложнений и кишечной непроходимости Список литературы: Овечкин А. М. Лечение послеоперационной боли – качественная клиническая практика: общие рекомендации и принципы успешного лечения боли. Перевод и общая редакция А. М. Овечкина., Astra Zeneca, 2006, 55 стр. Потиевская В. И., Гридчик И. Е., Грицан А. И., Еременко А. А., Заболотских И. Б., Козлов И. А., Лебединский К. М., Левит А. Л., Мазурок В. А., Молчанов И. В., Николаенко Э. М. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации ФАР от 30 марта 2018 // Анестезиология и реаниматология. 2018. Т. 63 № 2. С. 165 – 175 Бунатян А. А., Мизиков В. М. Анестезиология и реаниматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1104с. Гвиннут К. Клиническая анестезия / пер. с англ. под ред. Свиридова С. В. 2-е изд. (эл.) Электрон. текстовые дан. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. 504 с. Полушина Ю. С. Практикум по анестезиологии для интернов. 2-е издание, переработанное и дополненное. Санкт-Петербург, 2002. 178 с. |