Лямблии. лямблии. Эпидемиология лямблиоза
 Скачать 80.96 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Организмы, которые постоянно или временно используют другой в качестве среды обитания и/или источника питания, называют паразитами. К ним можно отнести все виды возбудителей заболеваний человека, животных и растений. Существование хозяина и паразита характерно не только для гельминтов, простейших и некоторых видов членистоногих, но и для вирусов, риккетсий, бактерий, грибов. На данный момент, паразитарная заболеваемость населения не имеет тенденции к снижению. У людей заболевания вызывают 287 видов гельминтов и около 70 видов патогенных простейших. По данным ВОЗ в структуре заболеваемости людей в мире, гельминтозы стоят на третьем месте (1,4 млрд.), а число больных гриппом и другими острыми респираторными инфекциями в мире составляет 395 млн., занимая, в этом списке только шестое место. Гельминтами инвазировано около 2 млрд. населения планеты. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЯМБЛИОЗА Распространенность лямблиоза среди детей младше 10 лет составляет 15–20% . Лямблии являясь одной из наиболее распространенных паразитарных инвазий в настоящее время, занимают 3-е место по распространенности среди паразитозов и гельминтозов после энтеробиоза и аскаридоза. Лямблиоз (жиардиаз) – любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями (ВОЗ 1998 год) Шифр по МКБ-10: А00–А09 Кишечные инфекции. А07 Другие протозойные кишечные болезни. А07.1 Жиардиаз (лямблиоз). Чаще всего лямблиоз является случайной находкой при поиске причины патологии желудочно-кишечного тракта. Есть данные, что у детей с хроническим носительством лямблиоза (без клинических проявлений заболевания) значительно реже отмечаются эпизоды острой диареи, чем у здоровых детей дошкольного возраста. Риск повторного заражения (реинвазии) возможен даже после курса специфической терапии. Второе мнение свидетельствует о способности лямблий вызывать дисфункцию ЖКТ. Возможны эпидемические вспышки диарей, обусловленных лямблиями. Существование осложненных форм инфекции, особенно у лиц с общевариабельным иммунодефицитом (ОВИН), позволяют говорить о лямблиях, как о возбудителе заболевания человека. Так, как лямблии паразитируют в тонкой кишке, их присутствие приводит к появлению определенных последствий, лямблиоз нужно лечить! Эффективность лечения зависит от полноты обследования пациента, соблюдения режима питания, диеты, любой пациент должен проходить подготовительный и восстановительный этапы до и после специфической терапии. Нередко через 2–3 месяца после первого курса лечения лямблиоза необходимо повторять лечение. Заражающая доза составляет порядка 10-100 цист, поэтому даже минимального фекального загрязнения достаточно для заражения человека. Подсчитано, что из 100 человек, проглотивших цисты, у 5 – 10% из них цисты бессимптомно пройдут через кишечник, у 25 – 50% разовьется заболевание с диарейным синдромом, у оставшихся 35 – 70% будет бесссимптомное течение. Источником инвазии служит человек или животные, однако человеку принадлежит ведущая роль. Зараженные человек и животные выделяют зрелые инвазионные цисты. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9-12 день после заражения и может длиться многие месяцы. Препатентный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном заражении инвазия длится, в среднем, 6 месяцев. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинается пропагативная стадия возбудителя, выделяются цисты. В 1 грамме фекалий может содержаться до 22 миллионов жизнеспособных цист. Механизм передачи инвазии - фекально-оральный. Пути распространения возбудителя – контактный, пищевой, водный. Кипячение воды приводит к быстрой гибели цист, при + 55 С цисты погибают уже через 5 минут. Замораживание цист до – 13°С снижает их жизнеспособность. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение суток приводит к их полной гибели. Цисты лямблий устойчивы к ультрафиолетовому облучению. Насекомые также могут способствовать распространению цист лямблий. Их обнаруживают в кишечнике мух, тараканов, мучных хрущаков, навозных жуков. Проходя через пищеварительный тракт этих насекомых, цисты лямблий не утрачивают своей жизнеспособности. Цисты лямблий устойчивы к действию хлора. МОРФОЛОГИЯ ЛЯМБЛИЙ В настоящее время морфологически надежно дифференцируются 6 видов лямблий: 1. Giardia intestinalis, 2. Giardia muris, 3. Giardia agilis, 4. Giardia microti, 5. Giardia ardeae, 6. Giardia psittaci. К внутривидовым фенотипическим различиям лямблий различных генетических подтипов относятся различия в: 1. метаболизме; 2. биохимических процессах; 3. скорости роста и размножения; 4. устойчивости к лекарствам; 5. переносимости pH желудочного содержимого; 6. «инфекционности» цист; 7. сроках эксцистирования и инцистирования; 8. наборе факторов вирулентности; 9. особенностях клинической картины заболевания. Высокое разнообразие клинической картины лямблиоза наполовину определяется видом ПАРАЗИТА, вызвавшей инвазию, другие 50% зависят от состояния здоровья человека ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ЛЯМБЛИЙ Существуют вегетативные формы лямблий и цисты. Из одной цисты при заглатывании ее новым хозяином образуется 2 трофозоита. Тело лямблии двусторонне симметричное, грушевидной формы в спинно-брюшной проекции и ковшеобразное в боковой. Трофозоит имеет четыре пары симметрично расположенных жгутиков. Образование цист из трофозоитов стимулируется высоким уровнем секреции желчи и происходит в дистальном отделе тонкой и в ободочной кишке. Цисты обнаруживаются уже в верхних отделах тонкой кишки, но наибольшее количество их концентрируется в слепой кишке, где они накапливаются. Нормальная жизнедеятельность лямблий в тонкой кишке зависит от состояния пищеварительной системы. Голодание хозяина резко сокращает число лямблий. Богатая углеводами диета способствует быстрому увеличению количества лямблий, а преимущественно белковая диета угнетает размножение паразита. При патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся повышением пристеночного пищеварения, лямблиоз с трудом излечивается специфическими медикаментами. Благоприятствует развитию лямблиоза резекция желудка и снижение кислотности желудочного сока.  ИММУНИТЕТ Шабалов Н.П. и Староверов Ю.И. в 1998 году изучали состояние иммунитета при лямблиозе. По их мнению, «инвазия лямблиями сопровождается местными и общими защитными реакциями организма. Антигены паразитов избирательно стимулируют продукцию Т-хелперами интерлейкинов (IL-4 и IL-5). IL-4 является фактором экспрессии маркеров на поверхностной мембране эозинофилов, в частности, CD23, участвующего в опосредованном IgE ответе. IL-5 регулирует дифференцировку эозинофилов. Количество В-лимфоцитов крови существенно не меняется, но увеличивается продукция IgE и IgG4 теми же клонами В-клеток, которые ранее продуцировали IgМ. Избыточно продуцируемые IgG4 не имеют специфических рецепторов, не связывают комплемент, но блокируют рецепторы IgE на клетках эффекторах — тучных клетках, эозинофилах». Приобретенный иммунитет после перенесенного лямблиоза нестойкий, и возможно неоднократное повторное заражение, как тем же видом лямблий, так и другими видами, с которыми человек встречается при путешествиях в другие регионы мира По данным разных авторов в основе этого лежат и особенности организма человека, и высокая антигенная изменчивость лямблий, а также большое генетическое разнообразие видов лямблий, обитающих у человека. Разработанные до настоящего времени вакцины для животных не защищают их от повторного заражения. В настоящее время ведутся исследования, направленные на поиск веществ, способных ингибировать антигенную изменчивость лямблий. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА Локализуясь в области щеточной каемки ворсин кишечника, лямблии многократно присасываются и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают механическое повреждение энтероцитов. Помимо этого, они выделяют продукты метаболизма, обладающие токсическим действием, конкурируют за всасывание пищевых веществ. Было выявлено, что при взаимодействии лямблий с энтероцитами инфицированного в острую стадию заболевания (уже в первые 15 минут), лямблии выделяют протеины: аргинин дейминазу, орнитин карбомоил трансферазу, енолазу. Эти ферменты нарушают механизмы врожденной иммунной и неиммунной защиты инфицированного, продукцию клетками оксида азота, оказывают токсическое действие на энтероциты, вызывая их апоптоз, нарушают работу плотных контактов между энтероцитами, обеспечивая быструю колонизацию тонкой кишки хозяина. Клиническая классификация лямблиоза Согласно ВОЗ (1988г.) лямблиоз классифицируется следующим образом. I. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный). II. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный). кишечная форма - функциональные расстройства кишечника –дуоденит, энтерит, дуодено – гастральный рефлюкс, гастроэнтерит; билиарно – панкреатическая форма – дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит; форма с внекишечными проявлениями – нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления; смешанная форма. Острый период характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, болями в верхней и средней эпигастральной области, вздутием кишечника. Очень характерным признаком острой фазы лямблиоза является непереносимость лактозы. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадии, для которых характерны кратковременные обострения, проявляющиеся, прежде всего, появлением жидкого стула, вздутия живота. Клинические проявления лямблиоза Синдром интоксикации и вегетативных нарушений Утомляемость, недомогание, плохое настроение, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружения, субфебрилитет, нарушение сна, снижение работоспособности. Гастроинтестинальные проявления Эпизодически учащенный жидкий стул, метеоризм, боли в животе различной интенсивности (эпигастрий, мезогастрий), обложенность языка, снижение аппетита, тошнота, рвота, возможна умеренная гепатомегалия, непереносимость лактозы Аллергические проявления Рецидивирующие проявления дерматита, выраженный кожный зуд, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, эозинофильные инфильтраты в легких, эозинофилия в крови Нарушения питания Признаки полигиповитаминоза, дефицита микроэлементов, при длительном течении дефицит массы Выделяют две основные клинические формы кишечного лямблиоза: 1. Первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте. Течение этой формы лямблиоза кратковременное, обычно происходит быстрое самостоятельное купирование болезни или она легко поддается лечению. 2. Затяжное рецидивирующее течение, встречается чаще всего у больных с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы. Развитие этой формы возможно даже при благоприятных санитарно- гигиенических условиях среды пребывания человека. Лямблиоз также может протекать в субклинической и бессимптомной формах. Первичная инвазия (особенно у детей) обычно сопровождается яркими клиническими симптомами, но в эндемичных районах многие случаи заболеваний у взрослых и детей старшего возраста протекают бессимптомно. Период клинической инкубации составляет от 1 до 4 недель, чаще всего 2 недели, однако во время вспышек он может сокращаться до 5-10 дней. Наиболее частые проявления инвазии – тошнота, вздутие и урчание в животе, и частый зловонный стул бледного цвета, во многих случаях пенистый, с примесью слизи. Прием пищи нередко сопровождается появлением тошноты и развитием диспептических явлений, отрыжкой, изжогой, что беспокоит больного в течение нескольких дней или сохраняется до трех месяцев. У детей и у взрослых с особой предрасположенностью заболевание может протекать длительно и напоминать по клиническому течению хронические истощающие поносы (целиакию). Нарушения функции кишечника при лямблиозе могут носить длительный и рецидивирующий характер. Другими клиническим проявлениями лямблиоза являются боли в животе, чаще в области пупка, с иррадиацией вправо, головные боли, раздражительность, снижение работоспособности. Характерна связь боли в животе с приемом пищи. Наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Лямблиоз часто сопровождается снижением массы тела, которая быстро приходит к норме после его излечения. У взрослых с лямблиозом чаще отмечаются боли в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастральной области, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, головные боли и головокружение. У большинства больных язык обложен желтоватым налетом, отмечается болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области. Однако основным клиническим проявлением ляблиоза является длительная диарея. Некоторые клиницисты выделяют неврологическую форму лямблиоза в связи с тем, что он часто сопровождается невротическими симптомами - слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, и в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими. Примечательно, что Д.ФЛямбль назвал лямблии «паразитом тоски и печали». В качестве рабочей классификации в рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей предлагается классификация В.П. Новиковой, Е.А. Осмаловской, М.К. Бехтеревой (2011–2013): По клиническим проявлениям: I. Типичный. II. Атипичный: 1.Лямблионосительство (транзиторное носительство). 2.Субклинический лямблиоз (со стертыми клиническими проявлениями). Клинические формы: 1. С преимущественным поражением пищеварительной системы: а) интестинальная форма – в виде дуоденита и энтерита; б) панкреатобилиарная (с билиарными дисфункциями); в) гастритическая форма; г) сочетанная: интестинальная форма с поражением желудка и панкреато-билиарной системы. 2. С преимущественным поражением других органов и систем: а) с интоксикационно-аллергическими и кожными проявлениями; б) с астеноневротическим синдромом; в) с анемическим синдромом. 3. Смешанный вариант По течению заболевания: а) острый (до 1 мес); б) подострый (от 1 до 3 мес); в) хронический (более 3 мес). Периоды: а) инкубационный; б) клинических проявлений; в) реконвалесценции (включая реконвалесцентное лямблионосительство); г) хронизации. По наличию осложнений: а) неосложненный; б) осложненный (специфические осложнения: крапивница, отек Квинке, офтальмопатия, артриты, гипокалиемическая миопатия; неспецифические осложнения: наслоение интеркуррентных заболеваний, белково-энергетическая недостаточность и др.). 4. По наличию коморбидной патологии: а) как основное заболевание; б) как сопутствующее заболевание; в) в составе смешанных инфекций и инвазий. Показания к обследованию на лямблиоз диарея неустановленной этиологии; хронические заболевания желудочно- кишечного тракта; упорная тошнота без других клинических симптомов; дисбиоз кишечника; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; нарушение нутритивного статуса, особенно недостаточность питания; плохое настроение, депрессия, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; атопический дерматит, крапивница, экзема, нейродермит иммунодефицитные состояния; обструктивные бронхиты, бронхиальная астма; аллергии неустановленной этиологии; стойкая эозинофилия в крови; длительный субфебрилитет неясной этиологии; контакт с больным/носителем лямблиоза. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЯМБЛИОЗА Основные методы диагностики лямблиоза: 1. «Золотой стандарт» – обнаружение цист лямблий в кале (свежем или с консервантом) или вегетативных форм в дуоденальном содержимом. 2. Обнаружение ДНК лямблий в кале и/или биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом ПЦР. 3.Обнаружение антигенов лямблий в кале и/или биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом ИФА. Для диагностики лямблиоза имеют значения: 1. Анализ крови клинический (эозинофилия, умеренный лимфоцитоз в первый период заболевания, при длительном течении возможно развитие гипохромной анемии) 2. Биопсия слизистой оболочки 12-п кишки (атрофия слизистой оболочки, возможно укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, могут обнаруживаться лямблии) 3. Исследование фекалий (в теплом кале выявляются цисты лямблий, в жидком кале часто цисты и вегетативные формы). Исследование должно быть проведено 2 – 7 раз с интервалом в 1 – 2 дня. Целесообразно использовать специальный консервант. 4. Исследование дуоденального содержимого (возможно обнаружение вегетативных форм). 5. Иммунодиагностика (ПЦР и/или ИФА кала). Для улучшения выявления лямблий может быть использована «провокация» желчегонными препаратами типа экстракта кукурузных рылец, хофитола. В работах Т.Ю. Бандуриной, Г.Ю. Кнорринг (2003) показано, что использование подобной «провокации» способствует выявлению цист лямблий у 92,5% детей с подозрением на лямблиоз кишечника. Объяснить полученные результаты можно различными обстоятельствами: особенностью жизненного цикла лямблий, для которых характерен ―феномен прерывистого цистовыделения‖. Поэтому необходимо проявить настойчивость и для лабораторного подтверждения диагноза исследовать пробы кала 3–4-х кратно с интервалом в 2 – 3 дня, что практически трудно осуществимо. Может иметь значение низкая степень инвазии и выделение небольшого количества цист, несоблюдением правил сбора кала в консервант. Для сохранения лямблий – необходимо обязательно тщательное смешивание кала с консервантом до получения гомогенного содержимого, соблюдение пропорции кала и консерванта 1:3. Исследование нативного мазка практически трудно осуществить из-за необходимости доставки материала в лабораторию в течение короткого времени (не более 20 минут) и неспособности ребенка опорожнять кишечник по требованию в определенное время. ЛЕЧЕНИЕ ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ Лечение лямблиоза представляет сложную задачу. Целью лечения является не только эрадикация паразита, но и ликвидация (уменьшение) клинических проявлений – абдоминального синдрома, эндогенной интоксикации, аллергических и вегетативных нарушений. Применение этиотропного лечения может приводить к массивному распаду паразитов и всасыванию продуктов их распада в кровь, что может быть причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Клинически это может проявляться на 2 – 3 день лечения в виде ухудшения самочувствия ребенка, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления зуда и высыпаний на коже. Такая реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера. Указанные явления самопроизвольно купируются в течение 2 – 3 дней и не требуют отмены терапии. При выборе этиотропного средства лечения лямблиоза следует иметь в виду, что широко применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон теряют свою актуальность в связи с появлением большого количества устойчивых к ним паразитов. Лечение лямблиоза проходит в три этапа: Первый этап - диета Диетотерапия при лямблиозе должна состоять из пищи и добавок,которые тормозят рост и размножение трофозоитов в просвете кишечника, содействуют работе защитных сил организма, и кроме того, уменьшают острые проявления инвазии. Этой цели можно достичь, употребляя пищу с высоким содержанием клетчатки, низким содержанием легко усвояемых углеводов и жиров. Употребление низкого количества легкоусвояемых углеводов необходимо для уменьшения их количества в просвете кишки, что может снизить осмотические потери воды и уменьшить диарейный синдром. При лямблиозе ограничивают молочные продукты. Нет ограничений в физической активности пациента. Второй этап включает проведение противопаразитарной и симптоматической терапии. Этиотропное лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни В настоящее время для лечения лямблиоза используется три группы противолямблиозных препаратов: 1. нитромидазольная группа (метронидазол, тинидазол, албендазол, орнидазол и ниморазол), 2. нитрофураны (нифуратель, фуразолидон) 3. препараты, содержащие акридин (мепакрин и квинакрин), которые используются только у взрослых в связи с их высокой токсичностью Сравнительная эффективность препаратов при лечении лямблиоза у детей Макмирор 30 мг/кг/с 2 р/д 7 дней 96,8% Тиберал* 40 мг/кг/с 1 р/д 1 прием 77,5% (* - не применяется у детей до 5 лет) Метронидазол 15 мг/кг/2 р/д 7 дней 70% Фуразолидон 8 мг/кг/с /4р/д 7 дней 80% Стандарт лечения лямблиоза 1. Лечение проводится в амбулаторных условиях, возможна госпитализация в общесоматическое, гастроэнтерологическое или инфекционное отделение. 2. Санитарно-эпидемический режим. Заключительная и текущая дезинфекция. Рекомендации по обследованию всех членов семьи. 3. Диетотерапия: для детей 1-го года жизни уменьшение объема пищи на 1/3, дозированное кормление, грудное молоко или адаптированные смеси; для детей старше 1 года: модифицированный стол № 4 по Певзнеру с ограничением углеводов и лактозосодержащих продуктов и обогащением белком, и пищевыми волокнами. 4. На первом этапе: - назначение противолямблиозных препаратов – стартовой или альтернативной терапии; - при дегидратации – оральная регидратация из расчета 50 мл/кг массы тела на 4–6 ч, затем по 100 мл на кг массы тела в сутки; - при диарее – энтеросорбенты (смектит, эубикор, энтеросгель, полифепан, энтеродез, лактофильтрум и др.) в течение 7–10 дней; - пребиотики и/или пробиотики (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) на 2–3 нед; - препараты панкреатических ферментов с 3–4-го дня на фоне снижения частоты стула; - симптоматические средства: жаропонижающие, спазмолитики – по показаниям; - после купирования диареи назначение комплексных препаратов с желчегонным и гепатопротекторным действием: хофитол, галстена и др. – на 2 нед; - при лактазной недостаточности – препараты лактазы - энтеросорбенты (смекта, энтеросгель). 5. На втором этапе: - гепатопротекторные и желчегонные препараты; - пребиотики и/или пробиотики (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) – на 2–3 нед; - десенсибилизирующие препараты. 6. На третьем этапе, после антипротозойного лечения: - пребиотики и/или пробиотики (энтерол, аципол, линекс, бифиформ и др.) – на 2–3 нед; - поливитамины, микроэлементы; - фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника, настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута, экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики) на 10 дней. Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение проводится в течении года с кратностью, которая определяется индивидуально по усмотрению лечащего врача в зависимости от эпидемиологической обстановки и результатов лечения. В случаях упорного длительного течения лямблиоза, а также у ослабленных, длительно и часто болеющих детей, можно рекомендовать длительное наблюдение с 2х -3х кратным исследованием проб фекалий в течение каждого месяца. ПРОФИЛАКТИКА ЛЯМБЛИОЗА При организации профилактических мероприятий необходимо учитывать: возможность развития водных вспышек лямблиоза; важную роль животных, как резервуаров инвазии; высокую пораженность лямблиозом детей дошкольного возраста и возможность развития вспышек в детских учреждениях. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лямблиоз - актуальная проблема здравоохранения, о которой мы имеем далеко не полную информацию. Актуальность лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами патологии ЖКТ, нервной системы, аллергических заболеваний. Анализ анамнестических данных свидетельствует о том, что при наличии лямблиозной инвазии выше частота случаев пневмонии, бронхита, отита, ангины, стоматита, и детских инфекций. Изучение особенностей клиники, эпидемиологии и профилактики лямблиоза, а также совершенствование идентификационных и количественных методов его диагностики - задача для научного поиска и наблюдений практических врачей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей. – TERRA MEDIKA. –№4. – 2003 Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Российской Федерации 2013 году». Делягин В.М. Методические рекомендации №20: Гельминтозы в практике педиатра/Москва. – 2008 Захарова И.Н., Авдюхина Т.И., Дмитриева Ю.А., Будаева Е.К., Скоробогатова Е.В. Лямблиоз у детей//РМЖ, Педиатрия. – 2013 Клиническая паразитология. ВОЗ, Женева-2002. |