Реферат Почечно-клеточный рак. Реферат ПКР. Этиология и факторы риска пкр
 Скачать 29.04 Kb.
|
|
Введение В 21 веке заболеваемость онкологическими заболеваниями возросла. Учет заболеваемости показывает, что, начиная с 90-х лет прошлого века, частота онкологии возросла в 1,7 раза для мужчин и в 2 раза для женщин. Особое место в структуре заболеваемости занимает рак паренхимы почки у взрослых и опухоль Вильямса (нефробластома) у детей. Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак – ПКР)– злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается из эпителия проксимальных канальцев или из собирательных трубочек. ПКР составляет 2–3% всех эпителиальных опухолей с наивысшим уровнем заболеваемости в западных странах. В течение последних двух десятилетий имел место ежегодный прирост частоты возникновения ПКР как в Европе, так и во всем мире. По оценкам состояния на 2006 г., в Европейском Союзе зафиксировано 63 300 новых случаев ПКР и 26 400 смертей, связанных с этим типом рака. В структуре злокачественных новообразований ПКР в России составляет 4,6% у мужчин и 3,2% у женщин [2]. По темпам прироста онкологической заболеваемости за период с 2005 по 2015 год ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (28,61 %). Рост заболеваемости ПКР обусловлен как истинными причинами, так и улучшением ранней диагностики. В настоящее время в 25–40% случаев заболевание выявляют случайно. Говоря о нефробластоме, в структуре злокачественных опухолей у детей он занимает 4 место, уступая гемобластозам, новообразованиям ЦНС и саркомам мягких тканей. Частота её составляет от 0,4 до 1 на 100 000 детей. Обычно ОВ возникает спорадически, а в 2% случаев она имеет семейный характер. В 10% случаев она развивается у детей с пороками развития (чаще мочеполовой системы) или генетическими синдромами. Цель работы: проанализировать клиническую картину при данных заболеваниях, выявить проблемы диагностики и дифференциальной диагностики, изучить тактику лечения. Этиология и факторы риска ПКР Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, установить этиологию этой формы опухолей до сих пор не удается. Однако выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования, к которым относятся табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия, использование диуретических препаратов, терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), сахарный диабет [2]. Морфологическая классификация В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки: светлоклеточный (60–85%), хромофильный (папиллярный) (7–14%), хромофобный (4–10%), онкоцитарный (2–5%) и рак собирательных протоков (1–2%) [3]. Клинические проявления Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Артериальная гипертензия – непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных раком почки. Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов могут отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость, являются признаками поздних стадий [4]. Диагностика и стадирование Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), выполняемой по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена рентгеновской компьютерной томографией (РКТ), которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Магнитно–резонансная томография (МРТ) выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов. Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных опухолями почечной паренхимы является КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Сканирование костей рекомендуется больным с наличием соответствующих жалоб и/или повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами. Лечение Лечение локализованного рака почки Хирургический подход и по сей день остается единственным эффективным методом лечения рака почки. Показания к оперативному вмешательству в последние годы претерпели серьезные изменения. С одной стороны, значительно возросла частота применения органосохраняющего лечения, с другой стороны, существенно расширились показания к агрессивной хирургической тактике при местнораспространенных и диссеминированных формах заболевания. Несмотря на отсутствие завершенных рандомизированных исследований, сравнивающих радикальную нефрэктомию и резекцию почки при почечно–клеточном раке, в настоящее время органосохраняющее лечение становится стандартом хирургического лечения опухолей сТ1. Открытая резекция почки ассоциирована с несколько более высокой частотой осложнений, чем нефрэктомия, однако позволяет сохранить больший объем функционирующей почечной паренхимы, снизить риск почечной недостаточности и частоту применения гемодиализа. Наиболее распространенным показанием к лапароскопической резекции почки являются экстрапаренхиматозные опухоли <4 см. Однако в связи с развитием хирургической техники (эндоскопическое пережатие почечной ножки, гипотермия с помощью холодовой перфузии выделительной системы почки через мочеточниковый катетер, различные методы гемостаза) постепенно увеличивается частота выполнения лапароскопических органосохраняющих операций при опухолях более 4 см, располагающихся в толще паренхимы и почечном синусе. Частота осложнений эндоскопической резекции почки остается более высокой, чем открытой, при сравнимых онкологических результатах [7]. Показаниями к применению аблативных методов лечения рака почки являются экзофитные опухоли менее 3 см у пациентов с высоким операционно–анестезиологическим риском и малой ожидаемой продолжительностью жизни. Доступ для проведения аблации может быть лапароскопическим или чрескожным. В последнем случае используются УЗИ или МРТ–контроль установки зондов и хода процедуры. Радиочастотная аблация с использованием нового поколения генераторов (150–200 W) и 9–зондовых насадок позволяет более четко соблюдать границы аблативного воздействия. Частота осложнений процедуры умеренная и зависит от числа опухолевых узлов и их локализации. Основной метод лечения рака почки – радикальная нефрэктомия – получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson опубликовал сравнительно хорошие результаты хирургического лечения. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом является удаление почки вне фасции Герота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Объем лимфодиссекции при почечно– клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ. Выполнение радикальной нефрэктомии при раке почки должно выполняться с использованием трансперитонеальных доступов, среди которых наиболее универсальным является срединная лапаротомия. В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая нефрэктомия. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1–2N0. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая нефрэктомия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием. Лечение диссеминированного рака почки Рак почки обладает колоссальным метастатическим потенциалом. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6–12 месяцев, и только 10% из них переживает 2 года. Приблизительно у 30–50% пациентов в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако ее пятилетняя выживаемость не превышает 9% [11]. Хирургическое лечение метастазов рака почки Целесообразность хирургического лечения больных метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и, что не менее важно – улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Системное лекарственное лечение диссеминированного рака почки Химиотерапия. Рак почки является опухолью не чувствительной к системной химиотерапии. Биологическим основанием этому служит гиперпродукция продукта гена множественной лекарственной устойчивости MDR–1–мембранного гликопротеина Р–170, обеспечивающего выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Иммунотерапия. До недавнего времени иммунотерапия играла ведущую роль в лечении распространенных форм рака почки. Стандартом лечения являлась терапия с использованием интерферона–2???ИФ–?? и интерлейкина–2 (ИЛ–2). Механизм противоопухолевого действия интерферонов заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т–лимфоциты и непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки. Паллиативная помощь больным раком почки Бисфосфонаты. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в последнее время активно используются препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота. Лучевая терапия. Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию, при костных метастазах лучевая терапия (ЛТ) используется с паллиативной целью: для уменьшения болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, тем самым улучшая качество жизни. Аналгезирующий эффект ЛТ при суммарной очаговой дозе от 30 до 40 Гр достигается у 80% больных. ЛТ при раке почки применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и с целью стабилизации и предотвращения патологических переломов за счет реминерализации костной ткани. Для достижения рекальцификации показано использование продолжительных курсов с более мелким фракционированием и высокими суммарными дозами. Нефробластома (опухоль Вильмса) – одно из самых частых злокачественных новообразований детского возраста. Опухоль названа в честь немецкого хирурга Макса Вильмса, который дал характеристику опухоли в 1899 г. Опухоль поражает паренхиму почки и развивается из перерожденных (эмбриональных, эпителиальных и стромальных) клеток в различных пропорциях, разрушая пораженную почку. Заболевание наблюдают в детском возрасте с частотой 5–9 случаев на 1 млн детей. На опухоль Вильмса приходится 7–8% всех злокачественных новообразований у детей. Наиболее часто опухоль проявляет себя в возрасте от 2 до 5 лет (75% случаев), может быть врожденной, но нефробластому наблюдают и у взрослых (0,9% опухолей данного типа). Частота выявления нефробластомы не зависит от пола ребенка; не отмечено различий в частоте поражения правой и левой почек. У 4–5% больных детей опухоль является двусторонней. Причины развития нефробластомы не до конца ясны, но в последние годы в их изучении достигнуты значительные успехи. Ключевую роль в генезе этой опухоли играют генетические факторы, в частности дефекты нескольких генов – WT1, WT2 и WT3, с которыми связывают нарушения образования специфических белков, участвующих в регуляции развития первичного нефрона и выступающих в качестве регуляторов роста почки и супрессоров опухолевого роста. Ненормальная активация экспрессии гена инсулиноподобного фактора роста 2, обнаруженная у многих больных нефробластомой, свидетельствует о дизрегуляции развития почки в связи с повышением концентрации фетальных митогенов. Установлено сочетание нефробластомы с такими пороками развития, как аниридия (врож- денное отсутствие радужки), гипоспадия, крипторхизм, синдром Беквитта–Видемана. Классификация Согласно клинической классификации, опухоль Вильмса подразделяют на 4 стадии. • I стадия: опухоль любого размера в пределах почки, не прорастающая ее капсулу; регионарные метастазы отсутствуют; • II стадия: – опухоль любого размера, прорастающая фиброзную капсулу почки; регионарные метастазы отсутствуют; – опухоль той же или меньшей степени местного распространения с метастазами в лимфатические узлы ворот почки; • III стадия: – опухоль любого размера с прорастанием в околопочечную клетчатку, диафрагму, брюшину, брыжейку тонкой или толстой кишки, надпочечник; регионарные метастазы отсутствуют; – опухоль той же степени местного распространения с метастазами в лимфатические узлы ворот почки, паракавальные и параортальные; • IV стадия: – опухоль любого размера с прорастанием в соседние органы; регионарные метастазы отсутствуют; – опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами метастазирования в легкие, печень, кости, мозг; • V стадия: опухоль поражает обе почки (двусторонняя опухоль, метастазы в противоположную почку). Гистологическая классификация. Выделяют 2 морфологические конфигурации заболевания: • анапластическая, характеризующаяся выраженным клеточным полиморфизмом и атипией фокального или диффузного характера; • саркоматозная, включающую светлоклеточную саркому почки и злокачественную рабдоидную опухоль почки. В последние годы выделяют 3 группы нефробластом: благоприятную, нормальную и неблагоприятную. К 1-й группе относят мультикистозные, тубулярные и фиброаденоматозные формы опухоли, а к 2 последним – новообразования со значительными очагами клеточного атипизма (анаплазией), светлоклеточную саркому и рабдоидную форму опухоли. Иногда саркоматозные опухоли выделяют не как варианты опухоли Вильмса, а как самостоятельные формы новообразований. По совокупности гистологических признаков опухоли Вильмса подразделяют в зависимости от прогноза на благоприятные и неблагоприятные. Такое деление основано на чувствительности опухолевых клеток к проводимой терапии. Клиническая картина На начальных стадиях заболевания симптоматика обычно отсутствует или минимальна, поэтому не случайно более половины детей с нефробластомой поступают в специализированные отделения с III–IV стадией заболевания. Ранние проявления заболевания: бледность кожных покровов, общее недомогание, субфебрильная температура тела, похудание. Изменяется поведение ребенка – он становится раздражительным, плаксивым, быстро устает, теряет интерес к окружающему. По мере роста опухоли клинические проявления нарастают. Темпы увеличения опухоли различны. Возможен ее медленный, многомесячный рост, но чаще опухоль увеличивается быстро, постепенно сдавливая или отодвигая окружающие органы и ткани. Обычно удается пальпировать опухолевидное образование в области почек, чаще всего опухоль плотная и гладкая, реже – бугристая. Опухоль может фиксироваться к окружающим структурам и не смещаться при пальпации. При значительных размерах опухоли вследствие сдавления магистральных сосудов возникают отек нижних конечностей и асцит. Возможны тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе, характер и локализация которых довольно разнообразны. Причиной болей служат либо давление на окружающие органы, либо прорастание опухоли в диафрагму, печень или забрюшинную клетчатку; они могут быть острыми или тупыми, схваткообразными; иногда симулируют клиническую картину острого аппендицита. Частый симптом заболевания – повышение артериального давления (АД), которое выявляют у 75–90% больных: систолическое АД находится в пределах 110–140 мм рт. ст., дистолическое – 90– 100 мм рт. ст. Опухоль Вильмса может встречаться в комбинации с 2 формами нефротического синдрома: гломерулосклерозом и драш-синдромом (Drashsyndroma). Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение для диагностики нефробластомы. В анализах мочи можно обнаружить протеинурию, микроили макрогематурию. Микрогематурию наблюдают у 60% детей, макрогематурию – у 25%. В общем анализе крови выявляют увеличенную СОЭ, анемию. В большинстве случаев опухоль односторонняя, однако у 5–8% детей выявляют двустороннее поражение (V стадия болезни). Появление метастазов отягощает состояние больного и приводит к новым клиническим симптомам, связанным с локализацией метастазов. Сроки возникновения метастазов определяются величиной опухоли, ее гистологическим строением, возрастом больного. Чем меньше возраст ребенка, тем реже и позже возникают метастазы. Диагностика Диагностика основана на анализе данных анамнеза, клинических симптомов и специальных методов исследования. Бледность, похудание, слабость, артериальная гипертония (АГ), гематурия и, особенно, пальпируемое опухолевидное образование в области почек дают полное основание для тщательного обследования больного. При подозрении на нефробластому показано комплексное обследование в условиях специализированного центра (отделения) с использованием рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых и других методов. Для выявления нефробластомы и ее метастазов проводят следующие исследования: • экскреторную урографию: выявляют наличие опухоли почки; по экскреторным урограммам можно оценить состояние контралатеральной почки, что принципиально важно для выработки показаний к нефрэктомии; экскреторная урография подтверждает диагноз у 60–70% больных детей, но не всегда позволяет отделить объемное образование, исходящее из почки, от внепочечных, например нейробластомы надпочечника, диагностировать опухоль небольших размеров; • ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет уточнить величину и локализацию опухоли обычно опухоль выглядит как неоднородное образование с участками наподобие кист; в отдельных случаях удается обнаружить увеличение регионарных лимфатических узлов; УЗИ обычно сочетают с допплеровским анализом почечного кровотока, его используют для обнаружения метастазов в печени; • компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и забрюшинного пространств дают возможность определить не только границы опухоли как в почке, так и за ее пределами, но и оценить состояние здоровой почки, взаимоотношение опухоли с окружающими органами и тканями, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень и т.д.; • ангиографию проводят при крупных и двусторонних нефробластомах для уточнения взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами, ее расположения в аномальной почке (подковообразной, удвоенной и т.д.) и в тех случаях (5–10%), когда УЗИ и КТ не позволяют точно судить о распространенности процесса; • для выявления метастазов проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки и костей, радиоизотопное сканирование скелета, печени; • существует ранняя диагностика нефробластомы с помощью специфического маркера – тканевого полипептид-специфического антигена (ТПСА); у больных с опухолью Вильмса его уровень достоверно выше, чем при доброкачественных новообразованиях почек и у здоровых лиц; уровень ТПСА снижается в процессе лечения; • весьма перспективным и представляющим не только теоретический интерес является использование генетических прогностических маркеров опухоли Вильмса – 1р, 16q, р53. Дифференциальная диагностика Заболевание необходимо дифференцировать с другими опухолями и заболеваниями почек, такими как нейробластома, гидронефроз, поликистоз, мочекаменная болезнь, внутрибрюшинные опухоли, тромбоз почечной вены и т.д. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить наличие кальцификатов, которые встречаются в 60–70% случаев нейробластом и только в 15% случаев – при нефробластоме. Для исключения нейробластомы необходимо исследовать катехоламины в моче. Для дифференциальной диагностики нефробластомы и опухоли печени или тератобластомы определяют концентрацию α-фетопротеина, повышение которой не характерно для опухоли Вильмса. Уточнение органной принадлежности новообразования (дифференцирование нефробластомы и неорганных забрюшинных опухолей) необходимо для определения объема предстоящего оперативного вмешательства. Наибольшие трудности в дооперационном периоде представляет дифференциальная диагностика нефробластомы с такими новообразованиями почки, как доброкачественные фетальная мезодермальная гамартрома, ангиомиолипома и злокачественная аденокарцинома. Лечение Лечение должно проводиться в специализированных детских онкологических отделениях, обладающих соответствующим опытом. Комплекс мер зависит от стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли, молекулярных маркеров и возраста ребенка. Нефробластомы неблагоприятного гистологического строения относительно устойчивы к радиои химиотерапии, и поэтому подвергаются агрессивным методам мультимодальной терапии. Всем больным проводят оперативное лечение, лучевую и химиотерпию (см. таблицу). Хирургическое вмешательство – основной метод лечения больных с опухолью Вильмса. Опухоль и метастазы необходимо удалять. При односторонней опухоли операцией выбора служит трансперитонеальная нефрэктомия, при двусторонней – двусторонняя резекция в пределах здоровых тканей под контролем данных гистологического исследования. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичного очага. Нефрэктомию рекомендуют выполнять не позднее 6 нед от начала предоперационной терапии. Радиотерапия используется как дополнение к хирургическому лечению как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Нефробластома считается относительно радиочувствительной опухолью. Послеоперационная радиотерапия проводится в послеоперационном периоде у всех больных с опухолью Вильмса на стадиях II, III и IV, а также детям с I стадией старше 2 лет. Иногда лучевая терапия не применяется, если дети моложе 2 лет. Дозы радиотерапии в большой степени зависят от возраста ребенка. При облучении всей брюшной полости необходимо тщательно защищать тазобедренные суставы для предупреждения нарушения роста костей, что в отдаленные сроки может привести к соскальзыванию головки бедра. Химиотерапия как обязательный компонент комбинированного лечения используется у больных с опухолью Вильмса при любой стадии болезни. Основные трудности химиотерапии связаны с возрастом ребенка, особенно это касается детей раннего возраста и новорожденных. Дозы химиопрепаратов детям в возрасте до 12 мес уменьшают на 50% по сравнению с обычными. Основная цель предоперационной химиотерапии – уменьшение размеров опухоли и метастазов, что достигается у большинства больных: новообразования уменьшаются в размере более чем на 50%; значительно сокращается число расширенных операций. Применяют винкристин, дактиномицин и др. Предоперационная химиотерапия позволяет выполнять радикальные операции, снижает частоту разрыва опухоли, а также дает возможность определить чувствительность опухоли к применяемым препаратам, что учитывается в послеоперационный период при химиотерапии для профилактики метастазирования. Интенсивность послеоперационной химиотерапии и радиотерапии зависит от эффективности начальной химиотерапии; более агрессивные схемы терапии используют у больных с неблагоприятной гистологией опухоли. Лечение при двустороннем поражении почек (стадия V). Современная стратегия лечения нацелена на максимально возможное сохранение тканей менее пострадавшей почки. Производится билатеральная биопсия опухоли и паракавальных лимфатических узлов для уточнения стадии болезни и гистологического диагноза; далее проводится предоперационная химиотерапия (3 препаратами – винкристином, дактиномицином и доксорубицином), после чего осуществляется одномоментная двусторонняя резекция почки с удалением опухоли и максимально возможным сохранением почечной ткани. Послеоперационное лечение зависит от окончательно установленной стадии заболевания. Лечение проводят под контролем показателей крови, так как агрессивная терапия способствует прежде всего депрессии кроветворения – лейкои тромбоцитопении. Лечение рецидивов. Больным с рецидивами опухоли Вильмса проводят агрессивную химиотерапию и радиотерапию, по показаниям – хирургическое лечение. Рецидив является основанием к использованию больших доз химиопрепаратов, применению новых комбинаций лекарственных средств. Эффективна комбинация ифосфамида, месны и этопозида, цисплатина и этопозида. Назначение крайне агрессивной химиотерапии обычно приводит к гематологическим осложнениям, в связи с чем нередко таким больным выполняют аутотрансплантацию костного мозга. |