Восстановительная хирургия. ВХ 50-53. Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс

• Название: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс
• Анкор: Восстановительная хирургия
• Дата: 07.04.2023
• Размер: 77.98 Kb.
• Имя файла: ВХ 50-53.docx
• Тип: Занятие; #1044813
• страница: 1 из 3

Практическое занятие №50

Тема: Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов ВНЧС.

Вопросы для устного опроса:

1.Анатомия ВНЧС.

ВНЧС является комбинированным, в нем сочета­ются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой еди­ную кинематическую систему: костно-хрящевые структуры, мышцы и связки.

ВНЧС включает головку нижней челюсти, ниж­нечелюстную ямку, суставный бугорок височной кости и суставный диск. Все эти элементы нахо­дятся в суставной капсуле.

Мыщелковый отросток нижней челюсти закан­чивается суставной головкой эллипсовидной фор­мы. Суставная поверхность головки мыщелкового отростка имеет хрящевое покрытие, представлен­ное коллагеновыми волокнами.

Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височ­ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной го­ловки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мы­шечного и связочного аппарата.

Суставный бугорок представляет собой выпук­лость, расположенную в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона состав­ляет в среднем 40—45 °С.

Суставный диск имеет двояковогнутую форму и расположен между головкой мыщелкового отрост­ка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с хрящевыми клетками и разделяет полость сустава на верхний и нижний отделы, объем которых составляет: нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1—1,2 мм. Эти данные необходимо учитывать при введении в по­лость сустава лекарственных и рентгеноконтрастных веществ. Поверхности суставного диска по­вторяют соответственно форму мыщелкового от­ростка и суставной ямки.

Суставная капсула состоит из плотной фиброз­ной соединительной ткани и коллагеновых воло­кон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. По­следний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшения трения при

скольжении суставных поверхностей. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными и внекапсулярными связками.

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височ­ной, глубокой ушной, задней ушной переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови осу­ществляется в бассейн лицевой вены.

Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного нерва, большого ушного, малого за­тылочного, блуждающего нерва и др.

Движения нижней челюсти осуществляются пу­тем сокращения мышц, прикрепляющихся к ниж­ней челюсти, которые условно подразделяются на две группы. Передняя группа — подподбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, дву­брюшная мышцы, функцией которых является опускание нижней челюсти и поднимание подъя­зычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) собственно жевательная, височная, медиа­льная и латеральная крыловидные мышцы. По­добное разделение весьма условно, так как функ­ции каждой из них усиливаются другими мышца­ми. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а также регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движе­ния — шарнирных (в нижнем отделе) и возврат­но-поступательных (в верхнем отделе).

Комбинация видов движения позволяет при от­носительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями цент­ральных резцов верхней и нижней челюстей.

Существуют большие индивидуальные разли­чия в функциональных возможностях височ-но-нижнечелюстного сустава, зависящие от ана­томического строения отдельных элементов суста­ва. В норме различают три типа височно-нижне-челюстного сустава:

1) уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая, но широкая. Головка нижней челюсти не выпук­ лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий. Этому типу сустава соответствует прямой при­ кус, в нем преобладают возвратно-поступательные движения;

2) умеренно выпукло-вогнутый сустав. Сустав­ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че­люсти выпуклая. Суставной бугорок также хоро­шо выражен. Этому типу сустава соответствует ортогнатический прикус. В таком суставе одинаково хорошо выражены как возвратно-поступа­тельные, так и шарнирные движения;

3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Сус­тавная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соот­ветствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения.

Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубочелюстного аппарата, тонуса жевательной муску­латуры, высотой прикуса. При изменении функ­ции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменение анатомической формы лица приводит к нарушению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогенеза при разнооб­разных по происхождению и характеру поражени­ях височно-нижнечелюстного сустава.

2.Классификация заболеваний ВНЧС.

Существует большое количество классифика­ций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруко­вым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая по­ражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.

Согласно международной классификации болезней ВОЗ (1978), заболевания суставов являются группой болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани.

1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией.

711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

711.48 Артропатия, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические).

2) (714) Ревматоидный артрит, полиартропатии воспалительного характера.

714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава.

714.18 Синдром Felty.

714.38 Юношеский хронический полиартрит - болезнь Still.

3) (715) Остеоартроз и другие нарушения.

716.18 Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава.

(718) Другие расстройства сустава.

718.08 718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении.

718.38 Привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава.

718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава.

718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

6) (719) Другие и неуточненные расстройства сустава.

719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава.

719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава:

а) свежие повреждения - 848, б) при гемофилии - 286.

719.48 Боли в суставе (искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 524.6).

719.68 Другие симптомы, включая щелканье, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Нарушения суставного хряща.

3.Клинико-рентгенологическое обследование больных с заболеваниями ВНЧС.

Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований [3].

Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции [3,6,7,8].

Виды:

Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4].

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти [6,15,17,18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [8,14,19,21,25].

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации [4,9,22,23,24,28,29].

Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4].

Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов

4.Клиническая картина острого и хронического артрита (серозный, гнойный, специфический, ревматоидный).

Артрит височно-нижнечелюстного сустава возни­кает в результате проникновения в сустав ин­фекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и кон­тактным путями.

Гематогенно-метастатические артриты височно-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях сред­него уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костны­ми разрушениями. Вначале воспалительный про­цесс распространяется на периартикулярные тка­ни по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а за­тем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространенного остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.

Клиническая картина. В стадии серозного вос­паления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При не­адекватном лечении процесс прогрессирует и пе­реходит в стадию гнойного воспаления.

При гнойном артрите отмечаются слабость, го­ловная боль, потеря аппетита, плохой сон, темпе­ратура тела может повышаться до 38 °С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограниче­ние подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распираний и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движе­нии нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выяв­ляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регио­нарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений.

Для контактных артритов характерно односто­роннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые арт­риты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение.

Хроническое течение характеризуется разнооб­разной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в пе­риод обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто иррадиирует в ухо, висок, затылок.

При исследовании височно-нижнечелюстного су­става выявляются вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении.

Лечение. При лечении артритов любой этиоло­гии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой це­лью для разобщения суставных поверхностей при-

меняют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подборо­дочный отдел. Назначают внутримышечно анти­биотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тка­ней по типу ползучего инфильтрата в области сус­тава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-докаина 2 раза в неделю (4—5 раз).

При контактных и гематогенно-метастатиче-ских гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изме­нений необходимо произвести вскрытие и дрени­рование гнойных очагов в суставе.

Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электро­форез йодида калия, консервированной медицин­ской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазе­ротерапия и т.д.).

Специфические артриты височно-нижнечелюст­ного сустава. К этой группе относятся туберкулез­ный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развивать­ся на фоне специфического поражения других ор­ганов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодиче­скими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболе­ваний.

Лечение должно быть направлено на ликвида­цию основного специфического процесса. Приме­няют специфические средства, проводят местное лечение.

Ревматоидный артрит — инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых поражается сое­динительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания. В осно­ве патогенеза ревматоидного артрита лежат имму­нопатологические, аутоиммунные реакции.

При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое су­ставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экс­судат в полости сустава плохо рассасывается и за­мещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются сме­щение суставной головки и деформация сустава.

Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распростра­няясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение.

При вовлечении в процесс височно-нижнече­люстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выявления заболевания требуется консультация ревма­толога.

Клиническая картина. При поражении височ-но-нижнечелюстного сустава наблюдаются не­резкие боли в области сустава, чувство скован­ности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сус­тава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограниче­ние экскурсий последней по сравнению с височно-нижнечелюстным суставом противопо­ложной стороны.

Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки.

При рентгенологическом исследовании измене­ния суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.

Лечение и диспансерное наблюдение за больны­ми осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельчен­ной пищи. В период обострения процесса лечеб­ная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электро­форез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суста­ве — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъ­екции гидрокортизона и других препаратов не по­казаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки.

К полиартритам воспалительного характера от­носят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.

Травматические артриты развиваются при ост­рой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тка­ней сустава с последующим развитием воспалите­льных и деструктивных процессов.

5.Остеоартроз. Клиническая картина, диагностика, лечение.

Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которо­го могут быть обменные, нейродистрофические нарушения, хронические артриты, синдром бо­левой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вяло протекающих деструк­тивных и воспалительных изменений в хряще­вой и костной ткани возникают явления остео­склероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией.

Одной из основных причин остеоартроза счита­ется длительное несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава.

В норме сустав освобожден от перегрузки; так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно мо­ляров, способствует продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на су­ставные поверхности. Вследствие этого происхо­дят углубление суставной ямки, атрофия ее кост­ной пластинки, снижение прикуса. Потеря боко­вых зубов может привести к «разбалтыванию» сус­тава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. Сни­жение эластичности хрящевых поверхностей по­вышает нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в височно-нижнечелюстном суставе развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к воз­растанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разраста­ний, либо склерозируется субхондральный отдел кости.

Остеоартроз чаще встречается у людей пожило­го и старческого возраста и является следствием возрастных и инволюционных изменений.

Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов суста­ва. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти кост­ных разрастаний в виде шипов (экзостозы и ос­теофиты).

Клиническая картина склерозирующего остео-артрита характеризуется весьма скудной симпто­матикой, что нередко является причиной поздне­го обращения больных к врачу.

Клинические проявления деформирующего ос­теоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливаю­щуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней че­люсти, смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканием и хрустом в области сустава.

При рентгенологическом обследовании боль­ных склерозирующим остеоартритом определяют­ся уплотнение костных краев суставных поверхно­стей головки сустава, суставной ямки, нередко су­ставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо увеличение головки мыщелкового отростка, измене­ние ее формы с рассасыванием кортикальной пла­стинки головки или остеофитами.

Лечение остеоартроза остается сложной пробле­мой. Применение различных методов терапии дает временное улучшение. Показаны физиотера­пия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидро­кортизона, медицинской консервированной жел­чи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем внутрисуставной инъекции. При нарушении при­куса необходимо рациональное протезирование. В случае скованности движений челюсти — лечеб­ная гимнастика, а при болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измельчен­ной пищи. Некоторым больным указанное лече­ние проводят не менее 2 раз в год. При выражен­ной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: ниве­лировку и моделирование суставной головки, уда­ление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти.

При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты.
Практическое занятие №51