Восстановительная хирургия. ВХ 50-53. Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс
 Скачать 77.98 Kb.
|
|
Тема: Пластика лоскутами на питающей ножке. Устранение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области тканями круглого стебельчатого лоскута Филатова. Ошибки и их осложнения, их предупреждение и устранение. Вопросы для устного опроса: 1.Показания к применению метода пластики лоскута на питающей ножке при проведении местно-пластических операций. Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание. Показания к применению лоскутов: недостаток тканей вокруг дефекта, создание контуров поврежденных областей, создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки), значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей. Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Используются также составные кожно - фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. 2.Типы лоскутов на питающей ножке (лоскут на одной питающей ножке, на двух питающих ножках, опрокидывающийся лоскут, артериаризированный лоскут, удвоенный лоскут). Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Таль-якоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дель-топекторальные, плечегрудные и др.). В хирургической практике используют преимущественно первые два метода, так как близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект. Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3), а также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким. Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза. При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день. Различают несколько видов лоскута на ножке. Лоскут на одной питающей ножке применяют при индийском методе ринопластики (используют лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки, подбородка) и др. Формируя лоскут, следует помнить о ровных его краях, утолщении его основания и исключении травмированных тканей при перемещении. Кроме того, необходимо соблюдать эстетические требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лоб-ной областей, устраняют дефекты век. Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты чаще называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: его выкраивают из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают в виде забрала на дефект губы. Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля. Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-шеч-ной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию, лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериари-зированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при пластике по Абби. Артериаризированный лоскут может не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводят к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель. Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу на плече лоскут формируют в поперечном направлении, на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки. 3.Пластика лоскутами на ножке для закрытия дефектов губ, щек и других отделов лица. В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут). Преимущество метода: возможность замещать дефект любой величины и локализации. Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций 4.Показания к операции замещения дефекта челюстно-лицевой области филатовским стеблем. Показания к использованию Филатовского стебля: обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи; сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется восстановить не только наружный покров, но и дефект слизистой полости рта; тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин; анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; большие дефекты неба; дефекты пищевода в шейном отделе; дефекты в результате отрыва подбородка. 5.Выбор места для формирования стебля Филатова. Требования к зоне выкраивания стебля: отсутствие рубцов в месте образования стебля; запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в складку; рубцовые изменения после взятия стебля не должны вызывать значительных функциональных и эстетических нарушений. Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. 6.Техника операции. Этапы пластики филатовским стеблем. Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 33—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Микростебли используют для фиксации эктопротезов. При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу двумя параллельными разрезами, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению. Одним из наиболее ответственных моментов операции является закрытие раны под ножками стебля. Для этого используются различные методики (Лапчинского, Лимберга, Шефтеля, Бернадского), основанные на формировании дополнительных треугольных лоскутов в области концов выкроенной ленты. Производится сшивание краев выкроенного стебля и его защита с помощью перевязочного материала 7.Послеоперационный уход, «тренировка» и перемещение ножек стебля. Начинается при отсутствии осложнений через 10-15 дней после его формирования. Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения. Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют: механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально конструированных зажимов и аппаратов; 2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание и прокол его); 3) биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механического повреждения и нарушения целостности последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов. Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи после 1,5 – 2 часов пережатия, то в нем нормальная трофика и возможно проведение последующих этапов пластики. Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 недели. 8.Формирование стебля с одновременной пересадкой одной его ножки. Отсечение ножки филатовского стебля. Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля обычно производят через 45-85 дней после его формирования. Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов. Этапов миграции стебля может быть несколько в зависимости от места выкраивания стебля и расположения дефекта. Для большего удобства и предупреждения травмирования стебля создают различные гипсовые повязки, поддерживающие руку. Этап распластывания стебля производится после полного переноса стебля к краям дефектаи включает не только распластывание стебля, но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей. Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля. 1-ая стадия – реактивных изменений, длится 8-30 дней. Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. К 8 дню между сосудами ножек возникают коллатеральные связи и образуется густая атипичная сосудистая сеть. К 18 дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля. 2 стадия - компенсации кровообращения, длится с 30-го дня до 8-10 месяцев. В этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых» сосудов и новой атипической сети. 3 стадия – ограничения кровоснабжения стебля. Увеличивается разность температур между отдельными участками стебля, что связано с явлениями рубцевания, где температура снижается. В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел обладает более выраженными компенсаторными возможностями. Восстановление чувствительности пересаженного стебля происходит через 1-1,5 месяца от периферии стебля к центру в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года. 9.Ошибки и их осложнения, их предупреждение и устранение. При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» линии швов стебля и материнской почвы совпадают, что может стать причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация, состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи. Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования с многочисленными модификациями. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадения линии швов стебля и материнской почвы и др. В послеоперационном периоде в филатовском стебле возможны нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к на коплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений. 10.Ринопластика филатовским стеблем по методу Ф.М. Хитрова. Этапы ринопластики по Ф. М. Хитрову. Формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10х24 см. Через 3—4 недели после первого этапа мигрируют стебель. Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья под отслаиваемый языкообразный лоскут. Спустя 3 недели после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля подшивают конец Филатовского стебля в области корня носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. Сгибают продольно края дублированной площадки, придавая ей аркообразную форму. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа, из передней поверхности формируют форму носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Затем производят подшивание сформированного носа. |