Восстановительная хирургия. ВХ 50-53. Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс

Название	Этиология, клиника, диагностика, методы лечения острых и хронических артритов внчс
Анкор	Восстановительная хирургия
Дата	07.04.2023
Размер	77.98 Kb.
Формат файла
Имя файла	ВХ 50-53.docx
Тип	Занятие #1044813
страница	2 из 3

1 2 3

Тема: Анкилоз ВНЧС. Контрактура ВНЧС.

Вопросы для устного опроса:

1.Этиология и патогенез анкилозов ВНЧС.

Анкилоз — сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.

Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти).

В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей сочленения, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз

2.Клинические проявления анкилозов ВНЧС.

Фиброзный анкилоз развивается в период законченного формирования лицевого скелета. Деформация нижней челюсти при этом отсутствует. В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти постепенно сокращается. В поздней стадии могут сохраниться эти движения лишь в горизонтальном направлении. При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны.

Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, последняя местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть односторонним и двусторонним, а также полным или частичным. При частичном костном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном — развивается неподвижность нижней челюсти. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями и нередко сращениями мыщелкового отростка нижней челюсти со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви, полулунную вырезку, включая в себя венечный отросток, вызывая значительную деформацию. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза. При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения за счет укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе противоположной стороны ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания тела и ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия (веерообразность расположения фронтальных зубов). Премоляры и моляры смещены в язычную сторону, корень языка смещен кзади, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна.

Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным составляет единый костный массив. При неполном костном анкилозе выявляется на большем или меньшем протяжении сустава щель с частично сохраненной формой суставной головки.

3.Консервативные и хирургические методы лечения анкилозов ВНЧС.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидаза, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5—6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона рассасываются (особенно молодые) фиброзные спайки внутри сустава.

При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного открывания рта (редрессации) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.

Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее рациональным местом остеотомии является граница между верхней и средней третью ветви нижней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверстием. При осуществлении только линейной остеотомии часто возникают рецидивы. В результате замедленного образования замыкательной костной пластинки на остеотомированных поверхностях происходит срастание этих поверхностей.

Для избежания срастания костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирования; используют метод ранней и эффективной механотерапии челюстей, лучше специальными аппаратами. Указанные методы применяются очень редко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.

Наиболее эффективно использование в качестве трансплантата аутокости (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированных, замороженных, лиофилизированных, (гамма) облученных костей. Однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы).

Весьма перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (полиметилметокрилата — ПММА), позволяющие индувидуализировать подбор и изготовление имплантатов.

4.Контрактура ВНЧС.

5.Клиническая картина контрактуры ВНЧС

Контрактура ВНЧС — это ограничение движений нижней челюсти или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.

Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение). Постинфекционные контрактуры сопровождаются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флегмоны, перекоронит и т.д.).

Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1—1,5 см; при третьей — рот открывается менее чем на 1 см.

Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа к вскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше—Дубову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.

6.Рубцовая контрактура ВНЧС. Клиническая картина лечение.

Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечнососудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись водорода, формалин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов.

Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.

Клиническая картина характеризуется сведением челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней челюсти).

Лечение Рубцовых контрактур зависит от локализации деформированных тканей, объема поражения, давности заболевания и может быть консервативным с применением парафина, пирогенала, тканевой терапии по Филатову, лидазы, репидазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью (рис. 14.3).

Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах).

Для предотвращения рецидива Рубцовых контрактур после оперативных вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию.

7.Синдром болевой дисфункции. Этиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение.

Это наиболее часто встречающийся вид патологии. Наблюдается у 95 % пациентов, обращающихся с заболеваниями суставов. Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава обусловлены изменениями сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения сустава. Причинами могут быть нарушения прикуса при заболеваниях зубов и слизистой оболочки десен (пародонтит, пародонтоз, патологическая стираемрсть зубов и др.), после пломбирования, удаления или протезирования зубов. Нарушения прикуса вызывают дискоординацию, асинхронность сокращений жевательных мышц. Возникающие асинхронные мышечные сокращения приводят к тому, что суставный диск и головка мыщелкового отростка разбалансированы.

К развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может привести бруксизм (скрежет зубами), при котором вследствие повышенной активности жевательных мышц происходят сжатие и стискивание зубов. Иногда этот синдром наблюдается при гипертонусе жевательных мышц, связанном с психическими, неврогенными факторами — стрессом. В этих случаях прикус может быть нормальным.

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов. Это прежде всего жалобы на боли различной интенсивности в одной из половин лица и головы с иррадиацией в шею. Отмечаются болезненность и ограничение при открывании рта, 8-образное смещение нижней челюсти в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усиливается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в суставе в виде шороха или трения (хруста), крепитации или щелканья. Крепитация и трение возникают в нижнем этаже сустава, а щелканье — в верхнем скользящем отделе сустава. Реже больные отмечают сухость или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения в полости рта, иногда — понижение слуха.

При рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстного сустава органических изменений костных элементов сустава не обнаруживается. Иногда определяется неодинаковое положение суставных головок в суставной впадине в состоянии центральной окклюзии и при максимальном открывании рта.

Синдром болевой дисфункции следует дифференцировать от различных видов артрита этого сустава, окклюзионно-артикуляционного синдрома, связанного с нарушением прикуса, шейного остеохондроза, невралгии тройничного нерва, болей психогенного характера.

Важным дифференциально-диагностическим критерием служит блокада двигательных путей тройничного нерва по способу П.М. Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При наличии артрита или остеоартрита болевые ощущения в области сустава не ликвидируются, так как анестезия жевательных мышц не оказывает влияния непосредственно на измененный височно-нижнечелюстной сустав.

Л е ч е н и е больных с синдромом болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава должно сводиться к устранению причин заболевания и прежде всего к исключению стрессовых ситуаций, парафункций (таких как бруксизм), приема твердой пищи и других моментов, увеличивающих нагрузку и напряжение или вызывающих проявление чувства усталости, скованности и спазма.

Нужно проводить аутогенную тренировку, ЛФК, массаж спазмированных мышц, различные тепловые процедуры, иглотерапию, чрескожную электроаналгезию, блокады путем местного подведения к спазмированным участкам 1 % раствора тримекаина и других анестетиков.

Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь и с помощью специальных нижнечелюстных аппаратов. Ограничение подвижности нижней челюсти создает покой для жевательных мышц, связок, капсулы и других элементов сустава.

При наличии показаний следует обязательно устранить причины, приведшие к нарушению артикуляции зубов (нормализовать прикус).
Практическое занятие №52

Тема: Восстановительная и пластическая хирургия лица и челюстей. Пластика местными тканями.

Вопросы для устного опроса:

1.Понятия о пластической (косметической) хирургии.

Пластические операции (от греч. plastikē ваяние, формирование) — оперативные вмешательство, выполняемые с целью восстановления утраченной формы и функции органов. При врожденных и приобретенных дефектах; включают различные способы перемещения, трансплантации тканей или имплантации замещающих их материалов.

В настоящее время, помимо термина «восстановительная хирургия», довольно широко используют термины «пластическая» и «эстетическая хирургия лица». С нашей точки зрения, правильным, адекватным содержанию специальности является термин «восстановительная хирургия». Пластическая хирургия — это восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур.

Эстетическая хирургия подразумевает устранение у практически здоровых людей незначительных изъянов с целью улучшения внешности. Несмотря на то что этим разделом хирургии занимаются разные специалисты (стоматологи, оториноларингологи, травматологи, дерматологи и др.), эстетическую хирургию следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хирургии, а проведением «эстетических» операций должны заниматься специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным опытом работы.

Целью восстановительной хирургии лица и челюстей является устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений.

2.Основные этапы развития восстановительной хирургии лица.

Долгое время одной из основных операций пластической хирургии являлась ринопластика. Это связано с тем, что у древних народов было принято отсечение носа преступнику за прелюбодеяние или в качестве мести врагу. У некоторых племен Индии до половины XIX века отрезали губы у военнопленных. Избавления от этих уродств люди искали у врачей.

Недавно стало известно, что ринопластику применяли тибетские врачи за 3 000 лет до нашей эры. Первые упоминания о пластике носа отмечены в индийской книге «Ayur veda», автором которой является индийский писатель Суструта (Sustruta), живший за 1 000 лет до нашей эры. В этой книге упоминается о пластике уха, пластике губ, для которых заимствуется кожа щеки,пластике носа из кожи щек, а также из кожи лба (индийский метод ринопластики). Лоскут оставался на ножке у основания носа и накладывался на освеженный дефект носа, причем оформлялись крылья и отверстия носа. В Индии этим искусством занимались либо низшая каста жрецов (Comaas), либо горшечники. Производили ринопластику и палачи, которым поручалось отрезать носы.

В египетском папирусе Эберса упоминается о восстановлении носа, есть указания, что эта операция производилась в древнем Риме и в Греции.

Цейс, Гален, Абул-Казен упоминают о возможности пластики расщепленной губы.

Второй период ринопластики и пластики губ начинается в Европе в половине XV века и продолжается до 1860 г. Этот период характеризуется преимущественно использованием лоскута, взятого с руки (итальянский метод), затем со щеки, усовершенствованием лоскута, пересаживаемого со лба, и попытками хирургического оформления. В 1450 г. в Италии, в Сицилии, военный врач Бранка восстанавливал носы, пользуясь кожей лица (лба, щек), и передал это искусство своим сыновьям и близким родственникам. Сын Бранка, Антоний, начал производить пластику носа и губ, используя кожу плеча, известно, что он занимался также восстановлением уха по тому же методу. В это же время братья Бояни занимались этим в Неаполе, а также совершили турне по Европе с целью производства этих операций.

Период таинственного искусства ринопластики, замкнутого в рамки касты или рода и передававшегося устно, заканчивается с появлением в Болонье труда проф. Тальякоцци (Taliacozza) «De chirurgia curtorum per incisionem» (изданного его учениками в 1597 г. в Венеции), в котором описывается пластика носа и губ из кожи плеча, причем описание пояснено точными рисунками. Отсюда и название «итальянский способ».

Тальякоцци подробно описал пластику губы из кожи плеча, причем привел рисунок, на котором изображен подшитый к носу лоскут и фиксированная повязкой рука. Он описывает также частичную пластику уха, лоскуты для которой берутся из кожи позади уха.

После Тальякоцци и его немногочисленных учеников сообщения о ринопластике и пластике губ не появляются в Европе в течение двух столетий. Пластика лица возрождается только с начала XIX века, после проникновения в Индию англичан, которые и стали применять в Англии индийский метод.

Начало XIX века справедливо считают эпохой возрождения пластической хирургии лица, начавшейся с подражания индийскому и итальянскому методу ринопластики. Особенно много сделали для развития пластики лица, в частности, ринопластики, в Англии – Лейн (Lynn, 1803), в Германии – Грефе, Амон, Цейс и Диффенбах. Во Франции выдающимися хирургами по пластике были Дюпюитрен (Dupuytren), Лисфранк.

В России в девятнадцатом столетии пластической хирургией занимались Е.М.Пеликан (отец), П.А. Дубровицкий, В.А.Караваев, Ю.К.Шимановский и особенно Н.И.Пирогов, который поставил вопрос о пластических операциях лица в своем труде “Начала военно-полевой хирургии”.

Одновременно с применением индийского и итальянского способа взятия кожного лоскута шли поиски других способов получения кожного материала для пластики носа. Серр (Serr) предложил закрыть дефект носа двумя лоскутами, взятыми по бокам дефекта со щек (французский или старый индийский способ). Гютер, Буров, Гельферих применяли два широких лоскута со щек: один для внутреннего, а другой для наружного слоя.

Ю.К.Шимановский подвел итог существующим методам кожной пластики и в 1865 году в монографии «Операции на поверхности человеческого тела» дал им критическую оценку, положив этим начало дальнейшему развитию пластической хирургии в России.

С 1860 г. начинается третий период развития пластической хирургии. Начало этому периоду положил Диффенбах, предложивший новую идею подведения кожной подкладки под крылья носа путем удвоения лоскута. Грефе уже раньше критиковал существовавшие способы ринопластики, указывая на недостатки лоскутов кожи со лба и лица, на изменение формы и сморщивание восстановленных носов.

Большое значение для развития пластической хирургии имело открытие способа свободной пересадки кожи в виде тонких и толстых лоскутов (Реверден (Reverden) (1869), А.Яценко (1871), Тирш (Thiersch) (1886) и Краузе (Krause) (1893)). Эти лоскуты применялись для пластики и других частей тела, но скоро вошли в челюстно-лицевую хирургию для эпителизации внутренней поверхности лоскута. В то же время продолжались попытки заимствовать из других мест человеческого тела кожный материал на питающих ножках.

Более совершенным способом перенесения кожного материала является круглый стебель, который был предложен академиком В.П.Филатовым в 1916 г.

Огромный опыт, накопленный по восстановлению дефектов челюстно-лицевой области в годы Великой Отечественной войны, нашел свое отражение во многих монографиях и брошюрах военного времени. Среди них – монография А.Э.Рауэра (1945 год) «Методы пластических операций мягких тканей лица после огнестрельных ранений», Р.Б. Курбанова (1944) «Восстановительная хирургия лица и других органов». Результатом деятельности челюстно-лицевых хирургов военного времени явилось то, что 85% раненых были возвращены в строй.

Анализ послевоенной литературы дает основание считать окончательно решенным вопрос о возможности ранних пластических операций на мягких тканях лица. А. А. Лимберг в монографии «Математические обоснования пластики на поверхности человеческого тела», изданной в 1946 году, привел математические расчеты перемещения треугольных лоскутов. Активно разрабатывались методы пластики посттравматических и опухолевых дефектов челюстей (А.И.Евдокимов, В.Ф.Рудько, 1950; В.А.Дунаевский, 1955-1957; А.Т.Титова, 1953-1954). В работах Ф.М.Хитрова (1949-1956) обоснованы методы ринопластики носа с использованием филатовского стебля.

В истории развития методов хейло- и уранопластики значимой является методика Миро (1844), который разработал методику простого сопоставления краев расщелины (линейные методы). В дальнейшем Хагедорн для увеличения высоты медиального фрагмента губы использовал четырехугольный лоскут, выкроенный на наружном фрагменте в нижней части края расщелины, состоящей из красной каймы и кожи. После ряда модификаций (Любарский В.В., Фрыгина В.А., 1965; Бердюк И.В., 1985; Wang M., 1960; Thompson H., 1971) наиболее удачными лоскутными методами являются операции Теннисона и Обуховой (1957), когда удлинение медиального фрагмента достигается использованием кожно-мышечного лоскута, но уже в пределах фильтрума. В последующем наибольшее распространение получили способы радикального поворота и выдвижения по Милларду (1976, 1977, 1990). В нашей стране метод Милларда получил распространение и признание благодаря работам И.А.Козина (1996), который предложил свою модификацию.

Р.Д.Новоселов (1972) первым из отечественных хирургов предложил методику первичной ринохейлопластики, основанную на изучении механизмов деформации хрящевой части носа и дисфункции мышц приротовой области.

Об успехах в разработке методов ураностафилопластики свидетельствуют работы Ю.И.Бернадского, А.А.Лимберга, В.И.Заусаева, В.И.Титарева, а в последние годы - Б.Н.Давыдова, Р.Д. Новоселова (1997), А.А.Мамедова (1996).

Основоположником оперативного лечения деформаций черепа явился Тесье (1967). В последние годы над этой проблемой активно работают В.В.Рогинский (1999), В.М.Безруков, В.П.Ипполитов, Г.В.Мешков (1993), В.И.Гунько.

Большой вклад в усовершенствование методик пересадки сложных лоскутов с использованием микрохирургической техники внес А.И.Неробеев.

3.Классификация врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица.

Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несращения частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и макростомия, деформация ушных раковин и т.д.

Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин:

а) посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.);

б) термические поражения (ожоги и отмороже ния);

в) химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей);

г) дефекты и деформации, возникшие после луче вого воздействия;

д) после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);

е) постоперационные дефекты и деформации.

Следует подчеркнуть, что у этой категории больных наряду с нарушением анатомической формы лица, функциональных расстройств (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.

4.Планирование восстановительных операций.

План должен отвечать следующим требованиям:

Минимальное количество этапов операции;
Минимальная травматичность каждого этапа;
Минимальный срок между отдельными этапами операции;
Придание голове и рукам больного после операции наиболее удобного (физиологического) положения;
Обеспечение больному возможности принимать после операции пищу обычного состава и консистенции, пользуясь ложкой, вилкой, не прибегая к поильнику;
Применение наименее токсических средств для премедикации, местного обезболивания или наркоза;
Получение предельно эффективного в функциональном и косметическом отношении ближайшего и отдаленного результатов оперативного лечения.

Широко распространенными средствами планирования восстановительных операций является двухмерные выкройки дефекта из бумаги или ткани, а также изготовление восковых шаблонов на маске лица больного. Наиболее перспективными и широко внедряемыми в последнее время являются методы двухмерного и трехмерного компьютерного моделирования дефекта и результатов операции. Средствами для получения данных являются компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография и УЗИ.

5.Показания и противопоказания к проведению восстановительных операций.

Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устранение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения.

Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекционные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др.

К восстановительному лечению можно приступить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.

6.Клиническое обследование больных перед проведением восстановительной операции.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизнеобеспечения.

Поскольку у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоциональные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психоневролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения.

В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышенным или с извращенным эстетическим чувством.

Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или деформаций:

этиологию дефекта, так как при некоторых за болеваниях (лучевое воздействие, послеопера ционные дефекты по поводу злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби льность, трофика прилегающих к дефектам тка ней;
локализацию, форму и размер дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи чески, объемно представлять себе восстанавли ваемый орган или анатомическую область. Для этого нужно знать и учитывать соотношение между различными органами лица и челюсти. Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор мации прилежащих тканей, поэтому дефект из меряют с учетом функциональной нагрузки: от крывание рта, величину ротовой щели, напря жение мимической мускулатуры, акт глотания, речеобразования и т.д. Истинные размеры де фекта оценивают после рассечения или иссече ния деформированных рубцов. Принцип эконо мичности иссечения тканей не должен отразить ся на функции восстанавливаемого органа или тканей — их анатомической форме и эстетиче ских пропорциях, а также не являться возмож ной причиной рецидива или продолжения роста после иссечения тканей при онкологических по ражениях кожи (базально-клеточный рак);
определение характера прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью использования их при различных методах плас тики.

Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на выбор наиболее целесообразных методов хирургического лечения, достижение анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; каковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.

Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, особенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септические шовные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами и др.

В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения.

План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссозданных тканей и органов.

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.

7.Роль отечественных ученых в развитии восстановительной хирургии.
8.Пластика местными тканями. Основы планирования местно-пластических операций по А.А. Лимбергу.

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;
Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;
Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося дефекта.

Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на четыре вида:

Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).
Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).
Закрытие дефекта лоскутами на ножке.
Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.

сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;
параллельное разведение или сближение краев раны;
боковое перемещение (скольжение) краев раны;

Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865 году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности человеческого тела». Он установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг, прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия таких дефектов.

9.Применение симметричных, несимметричных и сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов. Расчет коэффициентов удлинения.

Пластика местными тканями — заем тканей вокруг дефекта. Это один из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:

используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;
ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинирован ных тканей и объемное восполнение утрачен ных тканей;
быстрота лечения (возможен один этап опера ции).

Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных оперативных методов, на протяжении длительного исторического периода общих правил пластической хирургии не существовало и применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий.

Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем, состоящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая.

Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (рис. 16.2).

Показанием к проведению местно пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на три вида:

иссечение и сближение тканей (иссечение рубца);
рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи);
встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным обменом тканей, так как этот метод включает все элементы местно-пластической операции.

Основным видом встречного обмена тканей является обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении длина краев раны совпадает. Применение встречного обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.

Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде геометрической фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии (рис. 16.3).

При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

в связи с тем что меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;
при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам срединного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины значительнее у основания меньшего угла.

А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т.е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° — 50 %; 60x60° - 75 56; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

существование трех групп фигур: а) малоэффек тивных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);
небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по глощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не погло щаются;
необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фи гур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканя ми невозможна;
предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной средин ного разреза и находятся в соотношении 3:1;
если у симметричных фигур продольное устра нение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины бо льшего угла, а убыль ширины — у основания ме ньшего угла. В связи с этим необходимо прави льное расположение фигур;
величина прироста продольного удлинения за висит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.

Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства:

когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);
если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочетают так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:

удлинение поверхности кожи в определенном направлении;
укорочение в определенном направлении;
конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;
устранение конусовидных выпячиваний;
замена одних тканей другими.

10.Виды местно-пластических операций. Преимущества и недостатки.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.

Преимущества пластики местными тканями:

Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;
Используемые ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
В зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;
Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы).
Закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных путем применения дополнительных или послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной, ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).
Закрытие дефекта лоскутами на ножке.
Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных (встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

11.Устранение рубцов, кожных складок, укороченной уздечки губы, языка.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях производят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов их взаимно перемещают и фиксируют швами.

При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Евдокимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики местными тканями применяют и при других операциях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе избыток слизистой оболочки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и наложение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Такую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных губах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечением ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.
Практическое занятие №53

1 2 3