Педиатрия заболевания. Итоговая 4.пед. Этиология острых кишечных инфекций у детей
 Скачать 433.5 Kb.
|
|
Итоговая 4 1. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ Спектр возбудителей ОКИ включает бактерии, вирусы и простейшие из различных таксономических групп. Бактериальные ОКИ: Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter, Staphylococcus, Klebsiella. Ввирусные ОКИ: ротавирусы группы А и норовирусы, астровирусы, аденовирусы F, саповирусы, ротавирусы группы C, бокавирусы, вирусы аичи, парэховирусы, коронавирусы и др. По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа. В России частота ротавирусного гастроэнтерита в структуре заболеваемости ОКИ составляет 7–35%, а среди детей до 3 лет — превышает 60% [14]. Наиболее часто встречающимся бактериальным возбудителем ОКИ у детей являются сальмонеллы. Наряду с сальмонеллезами сохраняют свою актуальность эшерихиозы. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ предварительную клиническую (I этап) и окончательную лабораторную диагностику (II этап). На первом этапе -определение инфекционной природы заболевания и исключение острой хирургической патологии -оценке степени тяжести заболевания, факторов риска неблагоприятного течения и необходимости назначения регидратационной терапии. Оценка степени тяжести инфекционного процесса базируется на выраженности интоксикации, обезвоживания и/или степени поражения желудочно-кишечного тракта. -Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (учащенный до 3–4 раз/сут кашицеобразный стул) при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия. -Легкая форма болезни характеризуется умеренной интоксикацией (температура тела не выше 38–38,5°С) и умеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз/сут без существенных потерь жидкости). -Среднетяжелая форма болезни — наиболее часто встречающаяся и наиболее благоприятная для развития постинфекционного иммунитета — характеризуется выраженной интоксикацией (температура тела до 39–39,5°С, головная боль, головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боль в животе, метеоризм, стул до 10–12 раз/сут, потеря воды со стулом, эксикоз I или I–II). -Тяжелая форма ОКИ развивается при высокой вирулентности возбудителя, у детей группы риска (со сниженным иммунитетом), при массивной дозе возбудителя, которая реализуется при пищевом пути инфицирования, особенно при вторичной термической обработке (подогревании) пищи, когда в нее попадает большое количество бактериальных токсинов. Характеризуется выраженным местным синдромом (стул «без счета» или с очень большой потерей воды) и развитием ряда тяжелых синдромов, требующих неотложной терапии (инфекционнотоксический шок, инфекционный токсикоз, эксикоз II и III и их осложнения — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром). Согласно принятой в России классификации, -эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, -II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), -III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг) [19]. -Обезвоживание, характеризующееся потерей массы тела более 20%, несовместимо с жизнью. Однако в педиатрической практике истинный вес ребенка до наступления болезни обычно неизвестен, поэтому оценку степени дегидратации осуществляют на основании клинических данных. Несвоевременность установления степени обезвоживания у детей, больных ОКИ, приводит к увеличению продолжительности заболевания и повышает риск смерти. Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети: • в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 мес); • с исходно низким весом при рождении; • с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 ч); • с более чем двухкратной рвотой за последние 24 ч; • которым невозможно провести оральную регидратацию; • прекратившие получать грудное молоко во время болезни; • с признаками гипотрофии. Клиническое определение степени обезвоживания у детей базируется на оценке общего состояния пациента, степени выраженности основных симптомов заболевания (частота стула, рвоты, высота лихорадки), наличии жажды, вялости, слабости, снижения тургора кожных покровов, западении большого родничка у детей первого года жизни, состоянии слизистых оболочек, показателях гемодинамики (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление), параметрах дыхания, диурезе. *4 основными клинически значимыми проявлениями эксикоза у детей, больных ОКИ, были увеличение времени наполнения капилляров дистальной фаланги пальца руки > 2 с, отсутствие слез, сухие слизистые оболочки и степень выраженности общих симптомов интоксикации. Клиническая оценка обезвоживания по данным параметрам осуществляется по балльной системе: 0 баллов — отсутствие обезвоживания, 1 балл — легкое обезвоживание (дефицит жидкости менее 5%), 2 балла — умеренное обезвоживание (дефицит 5–9%), более 3 баллов — тяжелое обезвоживание (дефицит более 10%) [20, 21]. Лабораторные методы диагностики также позволяют объективно оценить тип эксикоза. -содержание бикарбоната в сыворотке крови, определение соотношения гемоглобин/гематокрит, - концентрация креатинина и мочевины, а также рН крови и анионов малоинформативны. -измерение уровня электролитов в сыворотке крови требуется только детям с тяжелым обезвоживанием или с умеренным обезвоживанием и атипичной клинической картиной ОКИ Окончательная диагностика ОКИ основана на результатах использования различных лабораторных и инструментальных методов (см. ниже). • Бактериологический метод является «золотым стандартом» при инвазивных (бактериальных) ОКИ при соблюдении ключевого правила: взятие клинического материала должно производиться до назначения антимикробной терапии. • Идентификация специфического антигена с помощью метода латекс-агглютинации, коагглютинации, иммунохроматографии, иммуноферментного анализа и других способов, которые являются экспрессметодами, позволяющими подтвердить диагноз бактериальных и вирусных ОКИ уже в ранние сроки болезни, в т. ч. на фоне лечения антибиотиками. • Электронная микроскопия — «золотой стандарт» для выявления вирусов-возбудителей ОКИ, однако из-за сложности использования и дороговизны оборудования редко используется в рутинной практике. • Молекулярно-генетические исследования следует рассматривать не как альтернативу, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам диагностики ОКИ, позволяющее эффективно верифицировать комплекс вирусных возбудителей ОКИ и проводить оценку идентичности бактериальных и вирусных изолятов. • Серологические методы (реакция агглютинации, реакция прямой геммагглютинации с эритроцитарным диагностикумом и др.), позволяющие обнаружить специфические антитела, являются вспомогательными в диагностике большинства инвазивных ОКИ и основными при диагностике иерсиниоза. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ Комплексное лечение ОКИ включает регидратационную терапию, диетотерапию, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Терапевтические задачи определяются фазой заболевания: в острую фазу — это борьба с возбудителем, выведение продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование токсического синдрома; в периоде репарации и реконвалесценции — восстановление нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. В острой фазе ОКИ патогенетически обосновано назначение пероральной регидратационной терапии. Активное использование с первых часов появления симптомов кишечной дисфункции глюкозо-солевых растворов. Современные комплексные, прежде всего низкоосмолярные (245 и ниже мосм/л) регидратационные растворы для приема внутрь позволяют добиться высокой эффективности терапии при коррекции дегидратации умеренной степени у детей практически любого возраста. 2. Основные особенности кожи в детском возрасте 1. легкая ранимость, особенно в периоде новорожденности, в связи с тонкостью рогового слоя, недоразвитием базальной мембраны; 2. высокая интенсивность кожного дыхания (в 8 раз выше, чем у взрослых); 3. несовершенство терморегуляции, что связано с обильной васкуляризацией; 4. повышенная резорбционная функция кожи, также связанная с обильной васкуляризацией; 5. недостаточность функции потовых желез до 3-4 мес. жизни, апокринные железы начинают функционироватьть с 8-10 лет; 6. гидрофильность и слабая теплопроводность. В таблице представлены дифференциальные критерии наиболее часто встречающихся у детей инфекционных экзантем  Рожа. Излюбленная локализация рожи у детей - на лице и голенях. На пораженном участке кожи появляется яркая гиперемия в виде пятна, которое быстро увеличивается в размерах. Эритема обычно возвышается над уровнем кожи, окружена валиком с фестончатыми краями, которые ограничивают воспаление от неизмененных участков кожи. Пораженные участки плотные, резко болезненные. Иногда воспаление приобретает буллезную форму, при которой на месте рожистого воспаления образуются пузыри, наполненные серозно-желтоватым содержимым. Изменения на коже могут быстро прогрессировать, образуя выступы в виде «языков пламени» и зубцов (ползучая форма). Местные изменения держатся от 5 до 15 дней, после чего длительно сохраняется пастозность тканей. У новорожденных детей рожа обычно начинается в области пупка или наружных половых органов и промежности. Эритема выражена слабее, чем у детей старшего возраста. Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки интенсивная, что может приводить к некротизации и абсцедированию. Края зоны воспаления неровные, однако отграничивающего валика нет. Также возможно образование пузырей. Иерсиниоз. При этом заболевании весьма часто на 2-3 день болезни отмечается появление полиморфной сыпи (мелкоточечной, пятнисто- папулезной, геморрагической, иногда по типу крапивницы), локализующейся вокруг суставов, на кистях рук и на тыльной поверхности стоп (симптомы перчаток», «носков»). Тяжелая форма иерсиниоза сопровождается появлением экзантемы на туловище, конечностях, которая усиливается в области суставов, кистях рук и на стопах. Инфекция вирусом простого герпеса 1-2 типов. Наиболее частая локализация - кожа и слизистые оболочки носа, губ, половых органов. Высыпания носят везикулезный характер. За несколько часов до появления сыпи в зоне высыпания появляются кожная гиперестезия, жжение, зуд. Пузырьки тонкостенные мелкие с прозрачным содержимым. Чаще они располагаются небольшими группами, окружены зоной гиперемии. В течение 3-4 дней содержимое пузырьков мутнеет, они подсыхают, некоторые элементы вскрываются, на их месте образуются поверхностные эрозии, затем корочки. Опоясывающий герпес. Высыпания расположены по ходу связанных с пораженным ганглием нервных стволов. В зоне соответствующей чувствительной иннервации появляются выраженные приступообразные боли, покраснение кожи, ощущение жжения и зуда. К концу первых — началу вторых 12 суток на пораженном участке кожи образуются группы тесно расположенных пузырьков величиной 0,3-0,5 см, наполненных прозрачным содержимым. Элементы сыпи имеют склонность к слиянию. Через несколько дней содержимое пузырьков становится мутным, эритематозный фон бледнеет. К концу первой - началу второй недели пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые затем отпадают, оставляя легкую пигментацию. Новые высыпания появляются в течение 2-4 дней. Весь цикл изменений занимает 5-10 дней. Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными и тройничными нервами. Характерно одностороннее поражение. Инфекционный мононуклеоз. Экзантема развивается у 3-15% больных, преимущественно раннего возраста. Сыпь появляется на 3-5 день заболевания, имеет пятнисто-папулезный, мелкоточечный, розеолезный или петехиальный характер. Она может быть очень обильной, иметь нечеткую этапность распространения, сопровождается зудом. Экзантема сохраняется 2-3 дня, редко дольше, исчезает бесследно, но иногда может оставаться пигментация. Чаще сыпь возникает при использовании в лечении больного ампициллина. Инфекция вирусом герпеса 6 типа («внезапная экзантема»). Заболевание обычно развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. На 4-5 день болезни на фоне литического снижения температуры тела появляется пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь бледно-розового цвета, размерами до 2-5 мм, некоторые элементы окружены белым венчиком. Элементы возникают вначале на спине, ягодицах, затем на груди, животе, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь наблюдается редко. Исчезают элементы бесследно через 2-3 дня. Парвовирусная В-19 инфекция (пятая болезнь). Чаще болеют дети школьного возраста. С первого дня заболевания на щеках больного появляются яркие плотные сливающиеся эритематозно-папулезные элементы, придающие лицу «пылающий вид» элементы. Через день или позже пятнистопапулезные элементы образуются на туловище и конечностях. Ладони и стопы поражаются редко. За счет слияния отдельных элементов нередко возникает картина «сети» или «кружева», считающаяся типичным признаком заболевания. Сыпь сохраняется около недели, она может то бледнеть, то вновь возникать на том же месте. Энтеровирусная инфекция. У детей раннего возраста экзантема является основным признаком заболевания. Сыпь появляется на фоне снижения температуры тела. Характер высыпаний чрезвычайно разнообразен: может быть пятнистая, пятнисто-папулезная, розеолезная, везикулезная, геморрагическая экзантема. Пятнистые элементы напоминают сыпь при краснухе, чаще располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, спине. Появляются на 1-2 день заболевания, исчезают бесследно через несколько часов или дней. Пятнисто-папулезные элементы напоминают корь, склонны к ели- 13 янию, образуя на туловище крупные эритематозные поля. Везикулезная сыпь характерна для так называемого «синдрома кожи, рук, стоп и слизистой оболочки». При этом синдроме появляются тонкостенные везикулы на инфильтрированном основании. Они локализуются на дистальных отделах конечностей, особенно на ладонях и стопах, могут сочетаться с пятнистопапулезной сыпью на ягодицах и спине. Геморрагические элементы обычно мелкие, располагаются на шее и груди, всегда сочетаются с высыпаниями другого характера. Болезнь Лайма. На месте укуса клеща через 2-32 дня возникает красное пятно или папула, появляется ощущение жжения и зуда. Гиперемия постепенно увеличивается до 1-10 см и более. Зона поражения горячая на ощупь. В центре поражения нередко имеется наиболее яркий участок инфильтрации, иногда возникает везикула или некроз. Наружные границы гиперемии несколько возвышаются над уровнем здоровой кожи, края фестончатые. Постепенно центральная часть эритемы бледнеет и она приобретает кольцевидный вид. В окружности первичного очага может быть несколько таких кольцевидных эритем. Обычно изменения держатся длительно, до нескольких месяцев, иногда несколько недель или часов. После исчезновения эритемы наблюдается небольшое шелушение, на месте укуса остается рубчик. У части больных на различных участках тела появляются «дочерние эритемы», они меньше по размеру и не имеют в центре следов укуса клеща. Экзантемы при стафилококковой инфекции. Выделяют 2 формы стафилококковых экзантем: стафилококковый ожогоподобный синдром и стафилококковый скарлатиноподобный синдром. Первая форма развивается чаще у новорожденных (эксфолиативниый дерматит Риттера) и детей первых 5 лет жизни. При этом на отдельных участках кожи появляются крупные вялые пузыри, заполненные серозной или геморрагической жидкостью. Затем пузыри вскрываются, формируя обширные эрозии. Кожа в местах поражения инфильтрирована, темно-багрового цвета, напоминает обожженную. Наряду с такими высыпаниями на других участках может наблюдаться скарлатиноподобная экзантема. Характерен положительный симптом Никольского. Вторая форма чаще развивается у детей старшего возраста с уже имеющейся очаговой стафилококковой инфекцией (фурункул, флегмона и др.). На высоте клинических симптомов, реже на спаде появляется скарлатиноподобная сыпь, вначале вокруг очага поражения, а затем быстро распространяется по всему телу. Элементы стафилококковой экзантемы несколько крупнее, чем при скарлатине, обычно располагаются на неизмененном фоне кожи, сгущение по ходу естественных складок встречается реже. Через 5-7 дней сыпь исчезает, оставляя после себя крупнопластинчатое шелушение, даже на туловище. КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ • Наличие на гиперемированном фоне кожи булл • Отек не выражен • Интоксикация отсутствует • Лихорадка кратковременная, редко отсутствует • Характерен кожный зуд • Развивается на открытых участках тела, при контакте с различными травами в летний сезон, либо при использовании местно различных мазей, растворов чаще на нижних конечностях БРЮШНОЙ ТИФ • начальный период сменялся периодом разгара заболевания: • на 9-10 день болезни розеолезная сыпь • на боковых поверхностях живота, грудной клетке • размеры 3-5мм, бледно-розового цвета, единичные элементы• Кишечная дисфункция в начальный период заболевания, сменявшаяся задержкой стула, вздутием живота • фулигинозный язык( суховатый с отпечатками зубов, коричневого цвета тенденция к брадикардии, гипотонии • Об.ан крови- лейкопения с выраженным палочкоядерным сдвигом • Бактериологическое подтверждение : • во всех случаях положительная гемокультура • в 1случ. полож. копрокультура • Р-ция Видаля 1/200 во всех случ. 3. Дифференциальная диагностика ОРВИ.
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. Этиология. Возбудителями заболеваний респираторного тракта являются вирусы. Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток). Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным. Инкубационный период большинства вирусных болезней – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель. Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления. Эпидемиология ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год, в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости в летние месяцы, снижается в 3-5 раз. Острый назофарингит (насморк) (J00) Острый фарингит (J02) J02.9 - Острый фарингит неуточненный Острый ларингит и трахеит (J04) J04.0 - Острый ларингит J04.1 - Острый трахеит J04.2 - Острый ларинготрахеит Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06) J06.0 - Острый ларингофарингит J06.9 - Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная Диагностика Заболевание обычно начинается остро, часто сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [7]. Нарастание уровня лихорадки в течение болезни, симптомы бактериальной интоксикации у ребенка должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения нередко бывает при развитии острого среднего отита на фоне продолжительного насморка. Для назофарингита характерны жалобы на заложенность носа, выделения из носовых ходов, неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое у детей, стекая по задней стенке глотки, может вызывать продуктивный кашель. При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. Возрастные особенности течения назофарингита: у грудных детей - лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда - беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются симптомы ринита (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1- й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже - головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [8]. Симптомом, позволяющим диагностировать ларингит, является осиплость 9 голоса. При этом нет затруднения дыхания, других признаков стеноза гортани. При фарингите отмечаются гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи (катаральный фарингит) [8], фарингит также характеризуется непродуктивным, часто навязчивым кашлем. Этот симптом вызывает крайнее беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, поскольку кашель может быть очень частым. Такой кашель не поддается лечению бронходилалаторами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами. Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет. В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней |