|
|
Гастроэнтерология. Этиопатогенез
системные (артриты, артралгии, гепатиты, панкреатиты, холангит, поражения слизистых в виде рожи, эритемы, язв и т.д.) Патогенетическое лечение НЯК: применение противовоспалительных препаратов глюкокортикоидов, иммунодепрессантов. Для оценки активности процесса используется индекс Мауо. Учитываются: частота стула, данные эндоскопии относительно состояния слизистой наличие ректального кровотечения выраженность клинической симптоматики. | | 0 | 1 | 2 | 3 | Частота стула | нормальная | на 1-2 дефекации больше, чем в норме | на 3-4 дефекации больше | на 5 и более дефекаций больше | данные эндоскопии | нормальная слизистая (ремиссия) | min воспаление (эритема, ↓ сосудистого рисунка, незначительная рыхлость слизистой) | умеренное воспаление (выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, рыхлость, эрозирование слизистой) | выраженное воспаление (спонтанная кровоточивость, изьязвление слизистой) | ректальное кровотечение | отсутствие крови в кале | прожилки крови менее чем в половине дефекаций | видимая кровь в кале в большинстве случаев | выделение одной крови | общая терапевтическая оценка | неактивное заболевание (ремиссия) | минимальная активность заболевания | умеренная активность заболевания | выраженная активность заболевания |
Принципы лечения НЭК:
Диетотерапия
Препараты базисной и вспомогательной терапии
Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины
Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен)
Хирургическое лечение - показано при развитии осложнений и отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Диетотерапия. В разгар болезни назначается диета № 4 или 4б: исключать жаренные, жирные, соленые, острые блюда, не включать продукты, стимулирующие перистальтику (сливы, киви, курага, свекла). В период обострения ограничивается количество клетчатки, сладкого, соков. Пищу следует давать небольшими порциями, но часто. При поносах интервалы между приемами пищи не должны превышать 2,5г ч. Ужинать рекомендуется не поздее 21 ч. У многих больных НЯК отмечается непереносимость различной пищи, особенно часто молока и молочных продуктов, поэтому исключение их из диеты может способствовать улучшению. В тяжелых случаях при нарушении всасывания белков – пищу, содержащую повышенное количество белков (130 - 150 г в день). В период тяжелой атаки НЯК уменьшают также количество потребляемой внутрь жидкости, ориентируясь при этом на характер испражнений.
9. Препараты выбора при локализации в толстой кишке:
сульфасалазин при низкой активности процесса
системных кортикостероидов (преднизолон) – острые, тяжелые формы, системные внекишечные проявления, непереносимость сульфаниламидов
применение цитостатиков (азатиоприна/6-меркаптопурина или метотриксата при непереносимости последнего) в случае частых рецидивов или непрерывного течения болезни- ребенку назначен азатиоприн. Показаны в тяжелых случаях болезни, когда неэффективны салазопрепараты и глюкокортикостероиды
антибиотики – по строгим показаниям, после операции
при неэффективности всего этого – инфликсимаб
10. Лечение можно проводит амбулаторно в том случае, если это не впервые выявленный НЯК, если это не обострение, без осложнений и ухудшения состояния и при эффективности проводимой терапии.
11. Гормонотерапия назначается: топические стероиды (будесонид) назначается только в случае локализации процесса в илеоцекальной области, системные стероиды назначаются даже при тотальной НЯК, при активном процессе и даже при легкой степени НЯК, если нет эффективности от лечения сульфасалозином.
Девочка, 8 лет. В течение 2-х лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье через 30-45 минут после еды, особенно при приеме жирной, обильной пищи, при физической нагрузке, сопровождающиеся диспептическими явлениями: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Девочка эмоционально лабильна, плаксива. На первом году жизни наблюдалась по поводу синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома мышечного гипертонуса.
Семейный анамнез: у матери – холецистит, отец – здоров. Бабушка по материнской линии – ЖКБ (оперирована).
При осмотре: Рост – 132 см, масса – 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, склеры белые. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные, ЧСС – 92 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Печень + 0,5-1см из-под края реберной дуги. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера. Селезёнка не пальпируется.
Дискинезия ЖВП: первичный, по гиперкинетическому типу.
Жалобы (непостоянные, схваткообразные боли в ПП, после еды, физической нагрузки, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту), анамнез (наблюдалась в детстве по поводу синдрома повышенной нервной возбудимости), семейный анамнез отягощен по заболеваниям ЖП, осмотр (положительные пузырные симптомы), БАК (повышение ЩФ- признак холестаза), УЗИ (перегиб пузыря, уплотнение желчных протоков, повышенная ократительная способность ЖП).
Диф диагноз:
холецистит (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови+ УЗИ);
желчнокаменная болезнь (заключение основывается на данных клиники, эхоскопии, а при отсутствии УЗИ - на данных рентгенологического исследования);
гастродуоденит (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).
Маркеры холестаза: – щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТ (усиление синтеза ферментов под влиянием желчных кислот), лейцинаминопептидаза и 5-нуклеотидаза. При хроническом холестазе повышается уровень липидов (не постоянно): холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, липопротеидов, в основном за счет фракций низкой плотности. В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности). В терминальной стадии поражения печени уровень холестерина может снижаться.
Этиопатогенез. Основные факторы риска и причины развития ДЖВП:
нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, вегетососудистая дистония, диэнцефальные расстройства);
стрессовые ситуации в семье, школе, а также диссинергизм моторики желчного пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса),
изменение гомеостаза интестинальных гормонов.
Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков приводит к развитию холестаза,сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических и бактериостатических свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический синдромы и развитие осложнения в виде холецистита или желчнокаменной болезни.
Перегиб способствует застою желчи, что может усиливать болевой синдром, холестаз, приводить к воспалению ЖП и образрванию камней.
Диета № 5 по Певзнеру: полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи; вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи).
Лекарственная терапия:
желчегонные средства: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день; особенно показан при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);
средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет – по 5-10 капель, в старшем возрасте - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), настойка лимонника - по 10-15 капель 1-3 раза в день до еды, женьшень - 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка - по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин - 0,05-0,075 г 2 раза в день,
витаминотерапия (В);
минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни) комнатной температуры.
10. Да, ребенок нуждается в консультации невролога.
Девочка 10 лет, в течение 1 года предъявляет жалобы на боли в животе, в основном в околопупочной области и правом подреберье, через 20-30 минут после приёма пищи, особенно обильной или жирной, нечасто беспокоили тошнота, горечь во рту, изредка осветлённый стул. Жалобы появились 1 год назад после перенесённой кишечной инфекции (повышение температуры, рвота, боли в животе, жидкий стул). Ребёнок питается нерегулярно, так как имеет дополнительные учебные нагрузки (занятия в музыкальной школе и хореографической студии).
Семейный анамнез: у матери – гастрит, отец – здоров. У бабушки по материнской линии – ЖКБ.
Хронический холецистит, бескаменная форма, не осложненная, стадия обострения. Обоснование: жалобы (боли в околопупочной области и в ПП, через 20-30 мин после приема жирной пищи, тошнота, горечь во рту, светлый стул), анамнез (1 год назад после кишечной инфекции, питание нерегулярное), семейный анамнез отягощен, БАК- повышена ЩФ, УЗИ БП- утолщение стенок ЖП, слоистость стенок, в полости взвесь, расширение пузырного протока.
Лабораторные методы: ОАК- признаки воспаления, БАК- признаки холестаза (ЩФ, ГТП), УЗИ- признаки холецистита (утолщение стенок ЖП, слоистость стенок, в полости взвесь, расширение пузырного протока).
Дополнительные исследования: я считаю, что не надо. УЗИ- это основное.
Этиопатогенез. Основные факторы:
наследственная предрасположенность
инфекция (кишечная – распространение энтерогенно или условно-патогенная флора гематогенно и лимфагенно + паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз);
неинфекционные факторы: камни, перегибы, стеноз, склероз, дискенезия, заболевания гепатохоледоходуоденопанкреатической зоны; нервно-психические перенапряжения; гиподинамия; нерегулярный прием пищи и несбалансированное питание (однообразная редуцированная пища с малым холеретическим эффектом); панкреатобилиарный рефлюкс; эндокринные расстройства (ожирение, дисменореи, нерегулярная половая жизнь).
Провоцирующие факторы болевого абдоминального синдрома: прием обильной, жирной, острой пищи, физическая нагрузка, нервное перенапряжение, перенесенные инфекции.
Симптом Кера- болезненность при пальпации области ЖП. Симптом Ортнера- болезненность при постукивании краем ладони по правой реберной дуге, симптом Мерфи- резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье.
Да, есть признаки синдрома холестаза: повышение ЩФ, ГТП, периодически светлый (ахоличный стул).
Диета № 5 по Певзнеру: полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи; вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи).
1) купирование болевого синдрома: 1 мл 0,1% атропина сульфата или ненаркотические анальгетики- анальгин 2мл или трамал. При умеренной интенсивности- дюспаталин.
2) а/б терапия: эритромицин или ципробай 500 мг 10 дней
3) после стихания процесса холеретики и холекинетики: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в
день; особенно показан при запорах желчегонный чай
Мальчик, 11 лет, предъявляет жалобы на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рвоту съеденной пищей.
Боли в животе появились через 15 минут после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Аналогичный приступ наблюдался 7 месяцев назад, был менее выражен и купировался в течение 30-40 минут после приема но-шпы.
Из генеалогического анамнеза известно, что мать ребенка страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Обоснование: жалобы (боли в ПП с иррадиацией, тошнота, многократная рвота), анамнез (повторный приступ после хорошего завтрака, 1ый – 7 месяцев назад, купировался после но-шпы), семейный анамнез отягощен, при осмотре- болезненность в ПП, гепатомегалия, положительные пузырные симптомы, светлый стул, ОАК- воспаление, БАК- повышена ЩФ и ПБ, УЗИ БП- утолщение стенок ЖП, камень 8х10 мм.
Дифдиагноз:
ДЖВП по гиперкинетическому типу (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций, отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков воспаления по данным анализа желчи и крови+ УЗИ),
гастродуоденит (характер болей- в отсутствии еды, решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии), ГЭРБ.
Этиопатогенез. Основные факторы: наследственность, женский пол, алиментарный фактор, нарушение липидного обмена и другие обменные заболевания, застой желчи (голодание, малоподвижный образ жизни, ношение тугой одежды) и инфицирование желчи.
ОАК- лейкоцитоз и увеличение СОЭ- признаки воспаления. БАК- признаки холестаза (ЩФ), признаки цитолиза (нарушение целостности гепатоцитов): ↑ АлАт, АсАт БР???
Причина обострения- погрешность в диете. Предрасполагающие факторы: был уже такой приступ, отягощен анамнез.
УЗИ: воспаление ЖП (утолщение стенок), наличие камня ЖП, реактивный панкреатит.
Принципы лечения:
купирование болевого синдрома (противовоспалительные препараты, спазмолитики)
а/б терапия
хирургическое лечение- удаление камней
Диета № 5 по Певзнеру : полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи; вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи).
Лечение:
купирование болевого синдрома: голод, холод, 1 мл 0,1% атропина сульфата или ненаркотические анальгетики- анальгин 2мл или трамал. При умеренной интенсивности- дюспаталин.
а/б терапия: эритромицин или ципробай 500 мг 10 дней
инфузионная терапия
после стихания процесса холеретики и холекинетики: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день; особенно показан при запорах желчегонный чай. После консервативного лечения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.
Осложнения: эмпиема ЖП, абсцедирование, образование инфильтрата, перфорация стенки с развитием перитонита, холангит и холедохолитиаз с развитием механической желтухи, тромбоз артерии, водянка, флегмона ЖП.
Показания для хирургического лечения: отсутствие + динамики от консервативной терапии, развитие флегмонозного или гангренозного холецистита или осложненный холецистит.
Девочка, 5 лет, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на запоры по 3-4 дня, затруднённую дефекацию нередко небольшим количеством кала преимущественно после очистительной клизмы. Каловые массы очень плотные, колбасовидные, диаметром 3-4 см. беспокоят боли в животе перед стулом, метеоризм, неприятный запах изо рта. Ребёнок задерживает дефекации, особенно после 3 лет, когда стал посещать детский сад. За последние 2 месяца несколько раз отмечалось недержание кала.
Ребенок доношенный, второй в семье, искусственное вскармливание с 2,5 месяцев, наблюдалась у невропатолога по поводу повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Семейный анамнез: мать в течение многих лет страдает запорами, отец – здоров. У бабушки по линии матери – ЖКБ.
Хронический запор на фоне врожденной аномалии толстой кишки: долихосигма (декомпенсированная форма), мегаректум. Нарушение запирательной функции аноректальной зоны. Болезнь Гиршпрунга?
Обоснование: анамнез и жалобы (хронические запоры по 3-4 дня после 3 лет, недержание кала, боли перед дефекацией, метеоризм..), анамнез жизни (наблюдалась у невропатолога), семейный анамнез отягощен, при осмотре- живот вздут, уплотнение сигмы, болезненность по ходу ободочной кишки, ОАК- анемия, эозинофилия, иригография (см. задачу).
Да, требуются дополнительные методы обследования: биопсия слизистой кишки, КТ, консультация невропатолога и функциональные пробы.
Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при симптомах запоров также проводится электрогастроэнтерография. Тонус аноректальной мышцы и скоординированность сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса исследуют с помощью аноректальной манометрии.
Диета: Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отёки), то больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5—2 л жидкости. Важно соблюдать правильный режим питания. Пищу необходимо принимать не реже 5 раз в день. Недопустимы большие перерывы между приёмами пищи. Весьма существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Отруби устойчивы к действию пищеварительных соков, они не являются значимым источником энергии и в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника. Способствуют опорожнению кишечника чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, хлеб, содержащий значительное количество отрубей («Здоровье», «Барвихинский»); крупы гречневая, ячневая, овсяная; мясо с большим количеством соединительной ткани; соленья, маринады, сельдь; копчёности, закусочные консервы; безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), пиво, квас, сметана, сливки; сладкие блюда, кисели; кисломолочные продукты — простокваша, однодневный кефир, белые виноградные вина.
Лечение: диета. Регулярное очищение кишечника. Прием внутрь вазелинового масла. Инъекции прозерина в течение 15-20 дней с перерывом 2-3 месяца, витаминотерапия (группа В). При стойкой и необратимой дилатации кишки- хирургическое лечение.
Мальчик 13 лет, болен около 1 года. Ребенок жалуется на схваткообразные боли в животе различной локализации, появляющиеся после приёма пищи, уменьшающиеся после акта дефекации. Кроме того, отмечаются резкое снижение аппетита, похудание и учащенный до 5 раз в сутки разжиженный стул с примесью слизи и небольшого количества гноя. В течение последнего месяца беспокоит трещина в области ануса, которая не рубцуется на фоне местного лечения.
Родители ребёнка здоровы. У дедушки по линии отца признаки колита (не обследован).
Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишки, среднетяжелая форма, непрерывное течение, умеренной степени активности.
Обоснование: жалобы (схваткообразные боли в животе после приема пищи, снижение аппетита, похудание, учащенный стул до 5 раз с слизью и гноем, трещина области ануса), осмотр- гипотрофия, живот вздут, болезненный при пальпации, трещина ануса, ОАК- анемия легкой степени, воспаление, копрограмма- признаки язвенного и воспалительного поражения (ЛЦ и ЭЦ в кале), реакция на кровь в кале- слабоположительная, при колоноскопии- гиперплазия лимфатических фолликулов в виде «булыжной мостовой», поражение ободочной кишки, щелевидные язвы слепой и ободочной кишок.
Эндоскопические признаки заболевания: вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки, чередование пораженных зон и непораженных (в отличие от НЯК), часто поражается именно подвздошная кишка, переход процесса на серозу, вовлечение лимфатического аппарата кишки, наличие поперечных фиссур, причем трансмуральных, характерно развитие анальных трещин.
морфологические признаки: поражены все слои стенки кишки, чередование изм/неизмен участков, глубокий фиброз, поражение лимфатического аппарата, наличие гранулем.
Дополнительные методы исследования: рентген бп (вздутие петель кишки, язвы (афтоидные, шипоподобные, щелевидные), свищи, слизистая типа «булыжной мостовой»), КТ и УЗИ (абсцессы, свищи), исследование на антитела к цитоплазме нейтрофилов ANCA , ЭГДС (ищем внекишечные проявления) электрогастроэнтерография.
Для оценки активности болезни используют индекс Беста. Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются.
1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2
2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5
• 0 – нет• 1 – легкая• 3 – умеренная• 4 – сильная
3. Общее самочувствие х 7
• 0 – в целом хорошо• 1 – несколько ниже нормы• 2 – плохо• 3 – очень плохо• 4 – ужасно
4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона:
• Ирит, увеит• Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит• Артралгии, артриты• Анальные трещины, свищи, абсцессы• Другие свищи• Температура выше 37,5°С в течение последней недели. Число пунктов х 20
5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30
6. Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10
7. Гематокрит (Hct): • женщины 42 минус Hct х 6 • мужчины 47 минус Hct х 6
8. Масса тела • 1– масса тела/нормальная масса тела х 100
Оценка:
ИАБК <150; неактивное течение заболевания ИАБК > 150; активное течение заболевания
Лечение. Проводится в стационаре. · Диетотерапия · Препараты базисной и вспомогательной терапии · Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины. · Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен) · Хирургическое лечение - показано при развитии осложнений и отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Препараты выбора при локализации в толстой кишке рекомендуется применение: 1. сульфасалазин при низкой активности процесса 2. системные кортикостероиды (преднизолон) 3. применение цитостатиков (азатиоприна/6-меркаптопурина или метотриксата при непереносимости последнего) в случае частых рецидивов или непрерывного течения болезни- ребенку назначен азатиоприн 4. при неэффективности всего этого- инфликсимаб
Наблюдение постоянное. 1 раз в 6 мес при отсутствии обострения- эндоскопия, коррекция лечения.
Осложнения: кишечная непроходимость, инфильтраты, перфорация, кровотечения, токсическая дилятация.
Мальчик, 13 лет. В течение 1,5 лет у ребенка наблюдаются периодические приступы болей в околопупочной области и области левого подреберья с иррадиацией в спину, реже – опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной, особенно жирной пищей. Настоящий приступ развился в течение последних суток и характеризуется сильными болями в околопупочной области с иррадиацией в спину, многократной рвотой, учащенным кашицеобразным стулом обычного цвета.
Из генеалогического анамнеза известно, что у матери ребенка был диагностирован хронический гастрит, у бабушки по линии матери – хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет 2-го типа.
|
|
|
Скачать 236 Kb.