ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ АЙГЕРИМ. Ф. И. О. больного С. А. В
 Скачать 53.59 Kb.
|
История болезни Двухсторонняя внебольничная пневмония Студент 4-ого курса: Турсынбай Айгерим 429 А группа Факультет: Общая медицина . 1. Паспортные данные Ф.И.О. больного - С.А.В. Возраст- 70 лет Пол - Женский Семейное положение - Замужем Профессия - Пенсионер Место Жительства - г. Семей, ул. Сатпаева, Д., Кв. Дата и время поступления- 15.01.2022 10.30. утром Диагноз при поступлении - Внегоспитальная двухсторонняя пневмония кровообращение пищеварение пневмония дыхание 2. Основные жалобы больного при поступления Больную беспокоят слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головная боль, потеря аппетита и боли в грудной клетке. 3. История настоящего заболевания Заболевание началось остро 11 января 2022 г. после переохлаждения, когда у больной поднялась температура до 39,5 ºС и появился сухой кашель. Никаких лекарственных препаратов больная не принимала. Через 2 дня кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой, при этом температура держалась в течение 4-х дней. 15 января 2022г. вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в больницу № 07, с диагнозом Внегоспитальная двухсторонняя пневмония. Пациентка не состояла на диспансерном учёте. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больная отмечает только ОРВИ. 4. История жизни больного С.А.В. родилась в 1952 г. в городе Семей. Первым ребёнком в семье. Роды были своевременными и проходили без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г. Возраст матери и отца на момент её рождения 19 и 20 лет соответственно. Вскармливался естественно. Физически и психически развивался соответственно возрасту, рахитом не страдала. Говорить начала в 12 месяцев, ходить в 11 месяцев. В школу пошла с 7 лет. Успеваемость в школе была хорошая. Получила средне-специальное образование. Бухгалтер. Трудовой анамнез. Начала работать с 22 лет бухгалтером (Вредные факторы, физическое и психическое напряжение). В настоящее время не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается нерегулярно 3 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом не занимается. Пребывание на воздухе около 1ч. в сутки. Вредные привычки Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные ранее заболевания, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает. Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. У матери Г.Б. Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает. Наследственность: не отягощена. Семейный анамнез: замуж вышла в 20 лет. Имеет двух детей. Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал. Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились. Опрос по системам Общий осмотр. Общее состояние больной тяжелой степени тяжести, сознание спутанное. Отмечаются расстройство сознания и бред. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Рост 167 см, масса тела 65 кг. Система кожных покровов и видимых слизистых. Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластична, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы, "сосудистые звездочки" не обнаружены. Оволосение. Оволосение выражено умеренно, по женскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Отмечается частичное поседение волос. Ногти. Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка. Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча - 2,5 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот. Периферические лимфатические узлы. Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система. Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет. Костно-суставная система. При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная. Осмотр головы, лица, шеи. Голова округлой формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно. Лицо бледное. Глаза. глазная щель правильной формы, не сужена, зрачки нормальной величины и формы, реакция зрачков на свет равномерная, быстрая, содружественная. Блеск глаз умеренный, слезотечение отсутствует. Конъюнктива бледно-розового цвета. Экзофтальма и западения глазных век не наблюдается. Нос. форма правильная, не деформирован. Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности, не гипертрофирована. Выделений из носа нет. Носовое дыхание свободное. Зев. Слизистая розовая. Гнойных пробок, налётов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет. Губы. бледно-розовые, влажность нормальная, кайма губ не сглажена, герпетических высыпаний нет, трещин в уголках рта не обнаружено. Шея. правильной формы, симметричная, без видимых деформаций. Уплотнений, болезненности нет. Щитовидная железа: область проекции щитовидной железы визуально не изменена. Система органов дыхания. Осмотр грудной клетки. Статический осмотр грудной клетки. Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки прослеживаются. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Патологического искривления позвоночника нет. Система органов дыхания.. Правая и левая половины грудной клетки отстают в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Вспомогательные дыхательные мышцы участвуют. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука. При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких. В нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы. Одышки нет. Система органов кровообращения. Осмотр области сердца. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций не видно. Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см., нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен. Исследование артериального пульса. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 65 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична. Определение размеров сердца. Поперечник сердца - 12,5см (сумма 2-х перпендикуляров). Первый перпендикуляр - расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии - 4см. Второй - расстояние от передней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца - 8,5 см. Ширина сосудистого пучка определяется во II -м межреберье - 5,5 см. Конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница - IV межреберье у левого края грудины. Верхняя граница - IV ребро. Левая граница - на 1см внутри от левой границы относительной тупости сердца. Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком. Аускультация сердца и сосудов. Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Изменения тонов, добавочных тонов, шумов сердца, экстракардиальных шумов нет. При аускультации сонной, бедренной артерий, яремной вены патологических изменений не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артерий не выслушивается. Правая рука Левая рука Классическое положение пациента: Систолическое АД 130 120Диастолическое АД 85 80. Положение пациента стоя: Систолическое АД 125 115Диастолическое АД 80 75. Система органов пищеварения. Осмотр полости рта. Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, не обложен. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены. Исследование живота в вертикальном положении. Общий осмотр. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, расхождение прямых мышц живота, сыпи, не выявлено. Поверхностная пальпация живота. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц, грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пупочное и паховое кольца без патологии. Перкуссия живота. Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя отрицательный. Аускультация живота. В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Исследование живота в горизонтальном положении. Исследование печени. Осмотр области печени. При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено. Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Мочеполовая система Осмотр поясничной области. При осмотре поясничной области припухлости, покраснения и отечности не обнаружено. Перкуссия почек. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет (симптом Пастернацкого). Пальпация почек и мочеточниковых точек. В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Болезненности в болевых точках по ходу мочеточников нет. Аускультация почек. При аускультации почечных артерий в реберно-позвоночном углу шумы не выявлены. 6. Состояние больного во время обследования Система кожных покровов и видимых слизистых. Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластична, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы, "сосудистые звездочки" не обнаружены. Оволосение. Оволосение выражено умеренно, по женскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Отмечается частичное поседение волос. Ногти. Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка. Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча - 2,5 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот. Периферические лимфатические узлы. Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система. Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет. Костно-суставная система. При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается. Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная. Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования Общеклинический анализ крови от 6.11.13 Эритроциты 4,9 * 1012 /л гемоглобин 161 г/л ЦП – 0,98 лейкоциты 10,1 * 109 /л эозинофилы 2% палочкоядерные 12 % сегментоядерные 70 % лимфоциты 7 % моноциты 9 % СОЭ 24 мм/час Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Повышение СОЭ. Общий анализ мочи от 4.11.13 цвет соломенно-желтый прозрачность полная реакция кислая удельный вес 1018 белок 0,059 г/л глюкоза отр плоский эпителий 2-3 в поле зрения лейкоциты 4-7 в поле зрения эритроциты 4-6 в поле зрения Заключение: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия Рентгенография органов грудной клетки от 4.11.13 На фоне усиленного легочного рисунка в нижних долях с обеих сторон S9 справа, S9,10,6 слева определяются участки воспалительной инфильтрации. Тень средостения не смещена. Корни легких тяжисты, синусы свободны. Заключение: двухсторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония. Бактериоскопическое исследование мокроты на туберкулёз от 6.11.13 Заключение: не обнаружен. Кровь на β-лакталазную активность от 6.11.13 Заключение: парагрипп 60% Анализ крови на RW от 6.11.13 Заключение: отрицательный Анализ основных симптомов У больной отмечается высокая температура. Это происходит потому что антигены бактерии действуют в качестве пирогены и организм в реакции показывает лихорадку. У больной отмечается слабость. Токсины образуемые бактериями в их процессах метаболизма влияет на слабость организма. У больной отмечается одышка. Это объясняется тем что объем легких уменьшился и дыхательная экскурсия снижена. . Дифференциальный диагноз Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. В первую очередь пневмонию дифференцируют от: туберкулеза; тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); опухолевых поражений; Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Для бактериальной пневмонии характерно выраженное начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, но у нашей больной (С.А.В.) кожа влажная потому что у нее происходит потоотделение. Мокрота при пневмонии - с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе. У нашей больной трудно отделяемая- густая мокрота. Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. У нашей больной поражение наблюдается в нижних долях. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе - лимфопению и умеренный лейкоцитоз. У нашей больной отмечается увеличенное количество лимфоцитов. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза. У нашей больной пневмококки. Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. А состояние нашей больной улучшается под действием антибиотиков. 2. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты. 3. Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов. Наша больная в пожилом возрасте и у неё в анамнезах не определяется сверху описанные причины. Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются: цианоз; одышка; артериальная гипотензия; тахикардия. При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование - ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.
Клинический диагноз и его обоснования На основании жалоб больного (на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, чаще появляющийся к вечеру), анамнеза настоящего заболевания (пациент cчитает себя больным с 11.01.2022 г., когда на фоне полного здоровья недомогание, слабость, вялость, несильную головную боль, усиливающуюся вечером, чувство першения в горле.15.01.2022 г. общее недомогание и головная боль усилились, появилась резкая боль в горле при глотании, заложенность носа, озноб, температура тела повысилась до 39,6 0С),, данных объективного обследования (голосовое дрожание усилено с двух сторон в нижних отделах обоих легких, при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, с двух сторон в нижних отделах обоих легких притупление легочного звука, при аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание, жесткое дыхание в нижних отделах обоих легких, в нижних отделах обоих легких по задней поверхности больше слева единичные сухие хрипы) можно поставить предварительный диагноз: внегоспитальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония. . Индивидуальный этиопатогенез В этиологии рассматривается переохлаждение. В пожилом возрасте и в состоянии сниженном иммунитете у нее быстро протекала обычная простуда в пневмонию с присоединением инфекции. . Течение и осложнения У больной состояние постепенно улучшается в течение курсе лечения. Не обнаруживается значительные осложнения. . Лечение . Режим общий, строгий постельный во время лихорадочного периода. обильное питьё. . Этиотропное лечение - антибиотикотерапия по схеме “лихорадочный период + 5-7 дней”. Rp.: Ceftriaxoni 1,0.t.d. № 20: развести содержимое флакона в 2 - 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить 1 раз в день внутримышечно. 4. Дезинтоксикационная терапия:. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml.Вводить в/в капельно. . Симптоматическое лечение Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день |
