Манипуляции. Факторы риска возникновения пролежней

• Название: Факторы риска возникновения пролежней
• Дата: 31.01.2022
• Размер: 72.29 Kb.
• Имя файла: Манипуляции.docx
• Тип: Документы; #347626
• страница: 2 из 3

План сестринской помощи лихорадящему пациенту

План	Мотивация
1.Обеспечить индивидуальные наблюдения, соблюдение предписанного двигательного режима	Для эффективного лечения
2. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа	Для ранней диагностики осложнений
3. Обеспечить обильным витаминизированным питьем (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника)	Для снижения интоксикации
4. Проводить орошение слизистой рта и губ водой, смазывание трещин на губах вазелиновым маслом, 20%-ым раствором буры в глицерине	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
5. Измерять АД и пульс, частоту, ритм дыхания, суточный диурез	Для ранней диагностики дыхательной и сердечной недостаточности
6. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. Следить за физиологическими отправлениями и проводить после них гигиенические мероприятия	Для профилактики пролежней
7. Во втором периоде лихорадки положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову	Для предупреждения нарушения сознания и других осложнений
8. При критическом снижении температуры: вызвать врача, обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, сменить белье	Для профилактики острой сосудистой недостаточности
9. Обучить дыхательной гимнастике с сопротивлением на выдохе	Для восстановлении функции внешнего дыхания
10. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
11. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Определение пульса на лучевой артерии
Последовательность действий:

1. 
   Придать пациенту удобное положение – сидя или лёжа.
   
2. 
   Охватить кисть пациента пальцами своей руки у основания большого пальца пациента.
   
3. 
   2, 3 и 4-и пальцами нащупать и прижать лучевую артерию.
   
4. 
   Подсчитать пульс в течение:
   

• 
  30 секунд, если пульс ритмичный, умножив результат на 2
  
• 
  1 минуты, если пульс неритмичный
  

5. 
   Дать характеристику пульса по следующим критериям
   

• 
  ритм
  
• 
  частота
  
• 
  наполнение
  
• 
  напряжение
  
• 
  симметричность
  

Ритм	чередование пульсовых волн через определенные интервалы времени. Пульс ритмичный – если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, аритмичный – если интервалы времени не одинаковые.
Частота	число пульсовых волн в минуту. N- 60-80, больше 80 – тахикардия, меньше 60 – брадикардия
Наполнение	заполнение артерии кровью, зависит от количества или объема крови, находящейся в данной артерии. Пульс полный – если сердечный выброс нормальный, пустой – при уменьшении объема циркулирующей крови, нитевидный – малый, с трудом определяемый пальпаторно.
Напряжение	сила, с которой нужно прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания; зависит от величины АД. Если АД соответствует норме – пульс умеренного напряжения, при высоком АД – пульс твердый или напряженный, при низком АД – пульс мягкий.
Симметричность	совпадение пульсовых ударов на обеих руках по наполнению; если пульс симметричен, дальнейшую характеристику дают по одной руке.

Дневник пациента для контроля артериального давления и пульса

Дата	Время	Самочувствие	АД	Пульс	Препарат	Доза	Примечание

Определение числа дыхательных движений
Последовательность действий:

1. 
   Взять пациента за руку так же, как для исследования пульса на лучевой артерии (отвлекающий момент, так как дыхание – управляемый процесс).
   
2. 
   Положить другую руку на грудную клетку (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания).
   
3. 
   Подсчитать число вдохов в одну минуту.
   
4. 
   Зарегистрировать число дыхательных движений в температурном листе.
   

В норме количество дыхательных движений в состоянии покоя 16-20 в минуту, причем вдох в 2 раза короче выдоха.

При нарушении деятельности дыхательно центра наблюдаются патологические типы дыхания:

- дыхание Чейн-Стокса (аритмическое, после долгой паузы возникают в начале редкие поверхностные дыхательные движения, которые постепенно учащаются, углубляются и сопровождаются шумом)

- дыхание Куссмауля (характеризуется продолжительным и глубоким вдохом и коротким выдохом)

Определение водного баланса
Собирать мочу в течение 24 часов (1 сутки) с 6 часов утра до 6 часов следующих суток.

Последовательность действий:

1. 
   Опорожнить мочевой пузырь.
   
2. 
   Собрать последующие порции мочи в градуированную ёмкость.
   
3. 
   Фиксировать количество и время выделенной мочи в листе учёта водного баланса.
   
4. 
   Фиксировать количество принятой жидкости, содержащейся в продуктах питания, в листе учёта водного баланса.
   
5. 
   Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме
   

Расчет: количество поступившей жидкости х 0,8 (80%) = количеству выделенной жидкости в норме
Примечание:

Считать водный баланс положительным, если выделяется больше жидкости, чем рассчитано в норме;

Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано в норме

Применение грелки
Постановка грелки
Приготовить: грелку 1,5–2 литра, полотенце, ёмкость с водой (Т=60–70⁰С), салфетки для осушения и обеззараживания пузыря, водный термометр, контейнер с дезинфектантом.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Наполнить грелку на 2/3 водой Т=60–70⁰С.
   
3. 
   Вытеснить воздух, закрутить пробку, осушить.
   
4. 
   Перевернуть грелку, проверить на герметичность.
   
5. 
   Обернуть полотенцем и приложить к телу пациента.
   
6. 
   Снять через 15–20 минут.
   
7. 
   Обработать грелку дезинфектантом.
   
8. 
   Вымыть и осушить руки.
   

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Прекратить процедуру при появлении гиперемии кожи, боли или дискомфорта у пациента.
   
2. 
   Делать перерывы каждые 20 минут с интервалами 15–20 минут.
   

Применение пузыря со льдом
Подача пузыря со льдом
Приготовить: пузырь для льда, измельченный лед, полотенце, ёмкость с водой температуры 14–16⁰C, салфетки для осушения и обеззараживания пузыря, водный термометр, контейнер с дезинфектантом.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Заполнить пузырь кусочками льда на 2/3 объема заранее подготовленными в морозильной камере или залить холодной водой, если наполнили пузырь льдом на 1/2 объема.
   
3. 
   Положить пузырь на горизонтальную поверхность, выпустить воздух и закрыть плотно крышкой (пробкой). Обтереть насухо.
   
4. 
   Проверить пузырь на герметичность, перевернув вверх дном.
   
5. 
   Обернуть пузырь полотенцем и приложить к соответствующей поверхности тела пациента на 20 – 30 минут.
   

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Соблюдать интервалы при длительном использовании пузыря на 10 – 15 минут после 30 минут охлаждения.
   
2. 
   Обеззараживать поверхность пузыря для льда.
   

Применение согревающего компресса
Приготовить: многослойную салфетку, компрессную бумагу, вату, лоток с препаратом (этиловый спирт 40 – 45⁰С, вода комнатной температуры – 20-24⁰С, раствор сернокислой магнезии), бинт, контейнер с дезинфектантом.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Смочить салфетку, отжать.
   
3. 
   Приложить на необходимый участок тела.
   
4. 
   Изолировать компрессной бумагой.
   
5. 
   Обеспечить и сохранить тепло слоем ваты.
   
6. 
   Зафиксировать повязку бинтом плотно к телу.
   
7. 
   Вымыть и осушить руки.
   
8. 
   Проверить влажность салфетки через 30-40 минут.
   
9. 
   Обеспечить экспозиционную выдержку:
   

спиртового компресса 4–6 часов, водного 8–10 часов.

10. 
    Снять повязку.
    

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Разрезать салфетку и компрессную бумагу в центре по размеру ушной раковины в случае использования компресса на ухо.
   
2. 
   Воздействие спиртового компресса меньше водного вследствие летучести спирта.
   
3. 
   Использовать горячий компресс (температура воды 50–60⁰С) аналогично согревающему. Процедуру преимущественно выполняют в домашних условиях.
   

Подача кислорода через носовой катетер
Приготовить: носовой катетер в упаковке, лубрикант (глицерин), систему кислородных трубок, дозиметр с дистиллированной водой, стерильные перчатки, контейнер с дезинфектантом.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Надеть перчатки.
   
3. 
   Проверить проходимость дыхательных путей пациента, удалить избыточную слизь.
   
4. 
   Вскрыть упаковку с катетером, обработать перчатки антисептиком.
   
5. 
   Взять катетер, измерить и отметить расстояние равное от кончика носа до мочки уха, не прикасаясь к пациенту.
   
6. 
   Обработать вводимую часть катетера лубрикантом.
   
7. 
   Приподнять кончик носа и ввести катетер по нижнему носовому ходу на соответствующую глубину.
   
8. 
   Зафиксировать катетер лейкопластырем к носу или щеке/виску пациента.
   
9. 
   Открыть рот пациента и проверить правильность положения катетера – кончик виден в зеве.
   
10. 
    Подсоединить катетер к системе дозиметра (источнику увлажненного кислорода).
    
11. 
    Открыть вентиль, установить скорость подачи кислорода в соответствии с указаниями врача (2–4 л/мин).
    
12. 
    Наблюдать за пациентом в течение 5 минут.
    
13. 
    Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки.
    
14. 
    Документировать выполнение процедуры.
    

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Контролировать состояние пациента и носового катетера в период оксигенации.
   
2. 
   Перемещать периодически носовой катетер из одного носового хода в другой по согласованию с врачом.
   
3. 
   Соблюдать заданную скорость кислородотерапии.
   
4. 
   Регулировать скорость оксигенации по шкале дозиметра.
   

Применение кислородной подушки
Заполнение кислородной подушки:

• 
  открыть вентиль на кислородной подушке,
  
• 
  соединить с редуктором кислородного баллона или с системой кислородных трубок централизованной подачи,
  
• 
  открыть вентиль и наполнить подушку,
  
• 
  закрыть вентиль на источнике кислорода, затем – на подушке,
  
• 
  надеть мундштук.
  

Подача кислорода из кислородной подушки
Приготовить: кислородную подушку, влажную салфетку, перчатки, контейнер с дезинфектантом.

Положение пациент: позиция Фаулера.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Надеть перчатки.
   
3. 
   Наложить и зафиксировать влажную салфетку на воронке.
   
4. 
   Держать подушку сбоку от пациента.
   
5. 
   Поднести воронку ко рту, открыть вентиль на подушке.
   
6. 
   Регулировать процесс подачи кислорода надавливанием руки на подушку для обеспечения скорости и непрерывности ингаляции: вдох – через рот, выдох – через нос.
   
7. 
   Свернуть подушку с противоположного конца по мере выхода кислорода.
   

Убрать подушку, отсоединить мундштук, сбросить в контейнер с дезинфектантом.

8. 
   Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки
   
9. 
   Обеспечить комфорт пациенту, наблюдать за его состоянием.
   
10. 
    Документировать выполнение процедуры.
    

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Обеспечить непрерывное поступление кислорода несколькими подушками.
   
2. 
   Следить за характером дыхания, цветом кожных покровов и слизистых оболочек.
   

Уход при рвоте
1.Пациент в сознании

- усадить пациента, грудь прикрыть клеенкой

- дать полотенце, поставить к ногам таз

- сообщить врачу

- придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь

- дать полоскание для полости рта после каждого акта рвоты, вытереть лицо салфеткой

- оставить рвотные массы до прихода врача
2.Пациент ослаблен или без сознания

- повернуть пациента на бок, если невозможно изменить положение – положить голову набок во избежание аспирации (попадание рвотных масс в дыхательные пути)

- срочно вызвать врача

- убрать подушку

- удалить зубные протезы (если они есть)

- накрыть клеенкой шею и грудь пациента (или полотенцем)

- подставить ко рту почкообразный лоток

- отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта, носа рвотные массы (при необходимости)

- осуществить уход за полостью рта после каждого акта рвоты

- обеспечить индивидуальный сестринский пост

Промывание желудка толстым зондом
Приготовить: лоток с системой для промывания желудка, ёмкость с водой комнатной температуры 8–10 л, ёмкость для промывных вод, непромокаемые салфетки, перчатки, полотенце, контейнер с дезинфектантом.

Положение пациента: сидя. Обеспечить личную гигиену непромокаемыми, у ног поставить емкость для промывных вод.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Прикрыть грудь пациента салфеткой.
   
3. 
   Надеть перчатки.
   
4. 
   Взять зонд, определить глубину введения.
   
5. 
   Облить рабочий конец зонда кипяченой водой для обеспечения скольжения.
   
6. 
   Попросить пациента открыть рот, конец зонда завести за корень языка и предложить делать глотательные движения.
   
7. 
   Ввести зонд в желудок.
   
8. 
   Присоединить воронку к зонду, опустить до уровня желудка и держать слегка наклонно.
   
9. 
   Наполнить воронку водой и медленно поднять до достижения водой устья.
   
10. 
    Опустить воронку до уровня колен пациента, слить содержимое в подготовленную емкость. Промывание повторить несколько раз до «чистых вод».
    
11. 
    Отсоединить воронку, сбросить в дезинфектант.
    
12. 
    Обернуть зонд салфеткой и извлечь, поместить в контейнер.
    
13. 
    Обеспечить гигиену ротовой полости, лица.
    
14. 
    Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки.
    
15. 
    Обеспечить комфортное положение пациенту.
    

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Собрать и отправить рвотные массы по назначению врача для лабораторной диагностики.
   
2. 
   Оформить направление в лабораторию.
   

Применение газоотводной трубки
Приготовить: газоотводную трубку, лубрикант, ёмкость с водой (судно), салфетку, непромокаемую пелёнку, перчатки, контейнер с дезинфектантом.

Положение пациента: лежа на левом боку на пеленке, ноги согнуты в коленях, приведены к животу.

Последовательность действий:

1. 
   Вымыть и осушить руки.
   
2. 
   Надеть перчатки.
   
3. 
   Смазать газоотводную трубку лубрикантом.
   
4. 
   Приподнять левой рукой ягодицу и правой рукой осторожно ввести в анус газоотводную трубку на глубину 20–30 см по ходу кишечника.
   
5. 
   Опустить конец трубки в емкость с водой.
   
6. 
   Снять перчатки, вымыть, осушить руки.
   
7. 
   Через 1 час надеть перчатки и извлечь газоотводную трубку через салфетку.
   
8. 
   Погрузить использованные предметы в дезинфектант.
   
9. 
   Обеспечить гигиену перианального пространства.
   
10. 
    Снять перчатки, сбросить в контейнер, вымыть, осушить руки.
    
11. 
    Обеспечить комфорт пациенту.
    
12. 
    Документировать выполнение процедуры.
    

Рекомендации для медсестры:

1. 
   Удерживать газоотводную трубку не более 1 часа вследствие угрозы возможного образования пролежней на слизистой оболочке кишечника.
   
2. 
   Корректировать водно-пищевой режим пациента.