Факультет післядипломної освіти Кафедра акушерства і гінекології 2 Затверджено
 Скачать 278.5 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова Факультет: післядипломної освіти Кафедра акушерства і гінекології №2 «Затверджено» на методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №2 З  авідувач кафедри___________ проф. Булавенко О.В. 30 серпня 2019 року Методична рекомендація до практичних занять для лікарів-інтернів I–го року навчання з акушерства та гінекології на кафедрі акушерства та гінекології №2 Тема: „Неправильні положення плода: діагностика, ведення пологів, ускладнення” І. Актуальність теми: Загальна мета: Поперечні і косі положення плода трапляються в 0,5-0,75% усіх пологів. Пологи при неправильних положеннях плода завжди є патологічними. Кожні 3-4-ті пологи при поперечному положенні плода настають передчасно. Поперечні і косі положення плода бувають значно частіше (10:1) у повторнонароджуючих, , ніж у першонароджуючих. Правильна діагностика, вибір тактики розродження дозволяють уникнути акушерського травматизму, знизити материнську та перинатальну смертність. Неправильні положення плода є патологією, що становить загрозу загибелі матері та плода, оскільки роди через природні родові шляхи при неправильному положенні плода не можливі. Це обумовлює актуальність вивчення способів діагностики, профілактики і лікування даної патології. Конкретні цілі. Вихідний рівень знань-умінь. Для формування умінь інтерн повинен знати: 1) класифікацію неправильних положень плода, акушерську термінологію; 2) методи діагностики і диференційну діагностику неправильних положень плода; 3) причини виникнення неправильних положень плода; 4) особливості перебігу вагітності при неправильних положеннях плода; 5) особливості розродження при поперечному та косому положеннях плода; 6) види акушерських поворотів; 7) класичний акушерський поворот, покази, умови та техніка операції; 8) покази і протипокази для розродження операцією кесаревого розтину при неправильних положеннях плода; 9) запущене поперечне положення плода. В результаті проведення практичного заняття інтерн повинен вміти: 1) оцінити об'єктивно стан вагітної, роділлі; 2) провести зовнішнє та внутрішнє акушерське обстеження вагітної, роділлі; 3) діагностувати неправильні положення плода; 4) провести на фантомі зовнішньо-внутрішній поворот плода; 5) проводити профілактику неправильних положень плода; 6) оформити історію родів. Базові знання 1. Розміри таза. 2. Членорозташування плода. 3. Положення, вид, позиція і передлежання плода. 4. Поняття про роди, про виганяючі сили. 5. Контракційне кільце, пояс стикання. 6. Поняття про значення плодового міхура. 7. Обстеження вагітної зовнішніми прийомами за Леопольдом. 8. Поняття про внутрішнє акушерське дослідження. 9. Біомеханізм родів при головному і тазовому передлежаннях. 10. Поняття про інструментальні методи дослідження в акушерстві. ІІ. План практичного заняття
ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ. 1. Організаційна частина. 2. Перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий, тестовий контроль). 3. Інструктаж викладача (мотивація теми, розповідь, показ методики виконання завдань). 4. Самостійна робота студентів (збір анамнезу, акушерське дослідження, лікування хворої, вирішення ситуаційних задач). 5. Проведення підсумків, оцінка діяльності кожного студента. 6. Завдання для самостійної роботи. ІІІ. Зміст навчання Задачі для перевірки рівня знань ТЕСТИ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ БАЗИСНИХ ЗНАНЬ.
У процесі заняття викладач розповідає про неможливість розродження при неправильному положенні доношеного плода. Необхідно визначити причини, що зумовлюють встановлення плода в косому або поперечному положенні. Викладач повинен зазначити, що поперечне положення плода потребує до себе уваги лише з 35-го тижня вагітності, оскільки з цього терміну плід займає фіксоване положення і може залишатися в такому стані до моменту родів і в родах. Поперечне і косе положення плода. Положення плода називають поперечним, коли поздовжня вісь його тулуба перпендикулярна (утворює кут 90°) до поздовжньої осі матки. Косим називають положення плода, при якому поздовжня вісь його тулуба утворює гострий кут з поздовжньою віссю матки. Практично поперечним називають положення, коли велика частина плода (головка, тазовий кінець) відхилена в бік від серединної лінії тіла вагітної і розташовується вище від гребеня клубової кістки, а косим - коли ця частина розміщена нижче від гребня клубової кістки. Позиція плода при цих положеннях визначається за голівкою - якщо голівка розміщена ліворуч, то це перша позиція; якщо ж праворуч від серединної лінії тіла вагітної, то друга позиція. Вид, як і при поздовжньому положенні плода, визначають за спинкою: якщо вона повернута наперед - передній вид, назад - задній вид. Має також значення (при виборі методу втручання) визначення розташування спинки плода щодо дна матки або до входу в малий таз. Так, спинка плода може бути обернена донизу, до входу в таз (так зване situs dorso-inferior) або - догори, до дна матки (situs dorso-superior). При першому з цих положень операція акушерського повороту значно важча, ніж при другому. Етіологія.Причини виникнення поперечного або косого положення плода різні. Насамперед воно може бути зумовлене зниженням тонусу матки, в'ялістю мускулатури передньої черевної стінки. Так, поперечні і косі положення плода бувають значно частіше (10:1) у багатородячих, ніж у першородячих. Інші причини неправильних положень плода: багатоводдя, при якому плід надто рухомий, багатоплідність, дворога матка, передлежання плаценти, пухлини матки, її додатків, що містяться на рівні входу в таз або в його порожнині, вузький таз. Поперечні і косі положення плода трапляються в 0,5-0,75% усіх родів. Діагностика.Розпізнавання поперечного і косого положень плода звичайно ґрунтується на даних огляду вагітної, пальпації, піхвового дослідження (під час родів), рідше - застосовують рентгенівське обстеження. При огляді живота звертає на себе увагу незвичайна форма його - поперечно розтягнута. Матка має не подовжено-овальну, а кулясту форму, бо розтягнута впоперек. Під час пальпації передлегла частина плода не визначається; голівка пальпується ліворуч або праворуч від серединної лінії тіла вагітної. При багатоводді, багатоплідності, різкому напруженні матки пальпаторно не завжди вдається чітко визначити положення і позицію плода. У таких випадках застосовують УЗД, а іноді рентгенографію. При піхвовому дослідженні після відходження вод і відкриття зіва на 4 см і більше пальпують бік плода (ребра, остисті паростки хребців, міжреберні проміжки), плечика, лопатку, пахову западину, іноді лікті або кисть ручки. Якщо з соромітної щілини випала ручка, діагноз поперечного положення не викликає сумнівів. Перебіг вагітності і родів. Вагітність при неправильних положеннях плода проходить без особливих ускладнень, крім вищого (ніж при правильних положеннях) відсотка передчасних родів. Під час вагітності роблять спробу для виправлення положення плода шляхом виконання спеціальних вправ. В деяких випадках допомагає положення вагітної на тому боці, де знаходиться велика, нижче розташована частина плода (головка, тазовий кінець). Якщо поперечне положення плода зберігається, вагітну госпіталізують за 2-3 тижня до передбачуваного терміну родів в палату патології. Роди при неправильних положеннях плода є патологічними. Кожні 3-4-ті роди при поперечному положенні плода настають передчасно. Роди (коли немає медичної допомоги) супроводяться цілим рядом серйозних і дуже небезпечних для життя матері і плода ускладнень: раннє відходження вод, випадіння дрібних частин плода (пупкового канатика, ручки), виникнення запущеного поперечного положення плода, розрив матки і смерть матері та плода. Раннє відходження вод настає внаслідок надмірного напруження нижнього полюса плодових оболонок. Це зумовлюється тим, що немає передлеглої частини плода, розподілу навколоплодових вод на передні (частина навколоплодових вод, розміщених нижче від передлеглої частини, фіксованої у вході в малий таз або в його порожнині) і задні (вище від передлеглої частини). Випадіння пуповини при поперечному положенні плода створює небезпеку інфікування і меншою мірою асфіксії плода. Випадіння ручки також підвищує небезпеку висхідної інфекції під час родів; разом з тим при збереженні рухомості плода і повному відкритті зіва матки ручка, що випала, не виключає можливості оперативного виправлення неправильного положення плода. При передчасних родах, родах двійнею (поперечне положення другого плода) в кінці періоду розкриття виконують амніотомію, поворот та видалення плода. При самовільному злиттю вод і повному розкритті маткового вічка - поворот і видалення плода, при неповному розкритті і відсутності інших умов для вказаної операції - кесаревий розтин. Коли роділлі не надано медичної допомоги, перейми призводять до вколочування у вхід до таза плечика плода; з кожною переймою, особливо після відходження вод, плечико дедалі глибше опускається у вхід до таза. Таким чином, більша частина плода виявляється в порожнині розтягнутого нижнього маткового сегмента і шийки матки. Плід стає зовсім нерухомим у матці -виникає, так зване, запущене поперечне положення плода. Триваючі перейми стають судомними, тетанічними, нижній сегмент матки надмірно перерозтягується і стоншується. Дуже рідко роди при поперечному положенні плода закінчуються самовільно в результаті самоповороту (eversio spontanea), само вигину (evalutia foetus spontanea) або народження плода подвоєним тулубом (partusconduplicatio corpore). Такий сприятливий результат родів можливий, як виняток при сильних переймах, глибоко недоношеному або мертвому мацерованому плоді. Ведення вагітності іродів. Основне положення, якого треба додержуватись - це своєчасне запобігання й усунення тих небезпек, які можуть виникнути під час родів з поперечним положенням плода. Вагітність, як зазначалося вище, проходить без особливих ускладнень, однак відсоток передчасних родів значно підвищується. Це зумовлюється частим багатоводдям, неправильним розвитком матки (дворога, сідловидна), перерозтягненням її, вузьким тазом. При вагітності 35-36 тижнів положення плода стає стабільнішим, і в разі діагнозу поперечного положення треба прийняти відповідне рішення про дальше ведення вагітної та обережно повідомити її про це. При веденні родів треба виходити з таких положень: 1) роди доношеним плодом при поперечному положенні його не можуть завершитися самовільно; 2) піхвові методи розродження (ручне витягання плода за ніжку після його повороту) дуже складні в технічному відношенні, небезпечні для матері й ускладнюються високою мертвонароджуваністю. Зважаючи на все це, найбільш обґрунтованим методом розродження при поперечному положенні плода треба вважати кесаревий розтин. Операція повороту на ніжку при неповному згладжуванні шийки матки і відкритті зіва на 5-6 см (без спроби негайно витягти плід - небезпека розриву матки!) може бути, як виняток, зроблена в разі глибоко недоношеного або мертвого (не мацерованого) плода. Якщо плід мацерований, роди можуть відбутись подвоєним тулубом, коли є утруднення у зганянні плода, роблять ембріотомію. При запущеному поперечному положенні плода поворот плода протипоказаний (розрив матки), плід часто гине, тому роди закінчують плодоруйнівною операцією. Якщо плід живий виконують кесаревий розтин. Акушерський поворот (versus obstetrica). Акушерським поворотом називають операцію, при якій дане положення плода, чомусь незручне, змінюють (переводять) в інше і gритому завжди поздовжнє положення. Різновиди операції: 1) зовнішній поворот; 2) зовнішньо - внутрішній (комбінований) поворот. Останній поворот можна поділити на: а) поворот при повному розкритті зіва матки, або так званий класичний; б) поворот при неповному розкритті зіва матки, або так званий поворот за Брекстоном - Гіксом. Є чотири форми повороту: 1) поворот на ніжку; 2) поворот на ніжки; 3) поворот на сідниці; 4) поворот на голівку. Першітри форми повороту можна об'єднати під однією назвою - поворот на тазовий кінець. Але в практиці застосовують (при так званому класичному повороті і при повороті в разі неповного розкриття зіва матки) тільки поворот на ніжку. Поворот на обидві ніжки роблять дуже рідко, і він не має ніяких переваг, бо при народженні тазового кінця плода сідниці і ніжка краще підготовляють родові шляхи. Поворот на голівку роблять тільки в разі зовнішнього акушерського повороту. Класичний акушерський поворот (комбінований зовнішньо-внутрішній поворот при повному розкритті маткового зіва). Покази до операції: поперечне або косе положення плода. Умови для операції класичного повороту: 1) повне розкриття зіва матки; 2) плодовий міхур цілий або навколоплодові води вилились тільки що, якщо плодовий міхур цілий, то його розривають перед операцією; 3) плід досить рухомий у порожнині матки; 4) розміри таза відповідають розмірам плода; 5) живий плід. Друга і третя умови взаємопов'язані і характеризують дуже важливий момент, який зумовлює можливість здійснення операції - вільну рухомість плода у порожнині матки. Протипоказання до операції: 1) так зване запущене поперечне положення плода, при якому плід нерухомий; 2) симптоми загрози розриву матки; 3) розрив матки; 4) рубець на матці після кесаревого розтину, операції з приводу перфорації матки, вилущення вузла міоми; 5) невідповідність між розмірами таза і плода; 6) мертвий плід. Підготовка до операції. Старанне загальне обстеження роділлі з метою виявити можливість наркозу. Анестезіолог приступає до проведення наркозу. Асистент і дві акушерки (в стерильних халатах, з хірургічне підготовленими руками) утримують ноги роділлі зігнутими в колінах і притиснутими до живота. Техніка операції повороту плода за ніжку. Операція складається з трьох моментів: 1) вибір і введення руки в матку; 2) відшукання та захоплення ніжки; 3) власне поворот. Перший момент операції.При введенні руки в піхву акушер однією рукою (великим і вказівним пальцями) розводить соромітні губи роділлі, а другу руку, складену конусоподібне або в вигляді так званої руки акушера, вводить спочатку в піхву, а потім у матку. Другу руку акушер кладе на дно матки. Якщо плодовий міхур цілий, то акушер розриває його пальцем у центрі (під час перейми); після розриву оболонок акушер вводить руку в матку. У питанні про вибір руки є різні думки. М.М.Феноменов рекомендує не задумуватись над цим питанням і вводити в матку ту руку, якою лікар краще володіє, тобто звичайно праву. Однак ми поділяємо погляд Т.Гентера, що все-таки краще вводити ліву або праву руку залежно від позиції плода. Якщо плід у першій позиції (як при поздовжньому, так і при поперечному положенні), то треба ввести в матку ліву руку, якщо ж плід у другій позиції, то треба ввести в матку праву. Правильно обраною рукою, залежно від позиції плода, можна легше і краще захопити його ніжку. Другий момент операції.При повороті з поздовжнього положення (головного передлежання) плода акушер після розриву плодового міхура трохи відсуває голівку в бік спинки (тобто при першій позиції ліворуч, при другій позиції - праворуч) і вводить руку в матку вздовж бокової поверхні плода з метою відшукати і захопити ніжку. В цьому моменті операції друга рука акушера натискує на дно матки (і на тазовий кінець плода) з метою наблизити ніжки до руки, введеної в матку; відшукавши ніжку, акушер захоплює її (вибір ніжки - залежно від положення та виду плода). Захоплюючи ніжку (в ділянці гомілки), треба розрізнити її від ручки; на ніжці велика п'яткова кістка, короткі пальчики, немає великого кута між великим пальцем стопи та іншими чотирма пальцями, як на кисті руки. Відшукання ніжки при поперечному положенні плода може становити певні труднощі. Краще в цих випадках вибрати так званий довгий шлях: ввівши руку в матку і виявивши бік, провести руку до пахвинної западини (вона закрита в бік, де міститься головний кінець плода), а потім назад до тазового кінця і, нарешті, ніжок плода. Так званий короткий шлях для захоплювання ніжки плода можна застосовувати тільки в тому разі, коли позицію плода визначено достовірно точно заздалегідь або якщо ніжка потрапляє в руку акушера, як тільки її введено в матку. При повороті з головного кінця на ніжний треба захопити ту ніжку, яка лежить спереду (до черевної стінки матері, тобто передню ніжку). В разі переднього виду поперечного положення треба захопити ніжку, яка лежить нижче, при задньому виді - ту яка лежить вище. Якщо при поперечному положенні плода його спинка обернена догори, то треба захопити передню ніжку, а якщо спинка обернена донизу, то задню ніжку. Найкращий спосіб захоплювання ніжки - за ММ.Феноменовим, тобто з охоплюванням гомілки всією рукою; захоплювання гомілки тільки двома пальцями, тобто вказівним і середнім, мало надійне. Третій момент операції.Після захоплення ніжки приступають безпосередньо до повороту; як у першому і в другому моменті, так і в третьому моменті акушер діє двома руками. Одна рука, обхопивши зовні голівку, відсуває її до дна матки, а рука, введена в матку, зводить ніжку в піхву, а потім виводить її з соромітної щілини. Поворот вважають закінченим після того, як ніжку виведено з соромітної щілини до коліна, а голівка знаходиться у дні. Якщо акушер захопив ніжку, яка не відповідає видові і позиції (див. вище), то після завершення повороту при витяганні треба прагнути, щоб плід виявився в передньому виді, тобто із спинкою, оберненою наперед. У зв'язку з тим, що операція класичного повороту нерідко спричинює асфіксію плода і створює загрозу його загибелі, треба відразу ж після повороту провести екстракцію плода за ніжку. Контрольні запитання та завдання: 1. Визначення, що таке неправильне положення плода? 2. Класифікація неправильних положень плода, акушерська термінологія? 3. Причини виникнення неправильних положень плода? 4. Діагностика неправильних положень плода? 5. Особливості перебігу вагітності при неправильних положеннях плода? 6. Особливості розродження при поперечному та косому положеннях плода? 7. Визначення терміну "акушерський поворот"? 8. Види поворотів? 9. Покази і протипокази для профілактичного повороту плода? 10. Умова і техніка профілактичного повороту плода? 11. Які ускладнення спостерігаються під час родів при неправильному положенні плода? 12. Класичний акушерський поворот, покази, умови та техніка операції? 13. Що таке "запущене поперечне положення плода"? Завдання для самостійної роботи інтернів: 1. Вивчення основної та додаткової літератури з теми і конспекту лекції. 2. Відповіді на контрольні запитання. 3. Опрацювання на фантомі окремих моментів операції. 4. Розв'язування ситуаційних задач. Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань інтернів: 1. Вагітна 23 років поступила до родильного відділення з регулярними переймами. Термін вагітності 39-40 тижнів. Вагітність І, перебіг без ускладнень. Перейми через 2-3 хвилини по 45 сек., почалися 9 годин тому. При обстеженні: обвід живота 100 см, висота стояння дна матки 28 см, передлегла частина відсутня, справа визначається балотуюча голівка, зліва сідниці. Серцебиття плода 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні шийка матки згладжена, відкриття 8 см, плідний міхур цілий, передлегла частина не визначається, мис не досягається. Діагноз? Тактика ведення родів? 2.Вагітна 30 років знаходиться у відділенні патології вагітних з діагнозом: II вагітність 40 тижнів, поперечне положення плода. Розміри таза 26-29-31-21 см, обвід живота 108 см, висота стояння дна матки 34 см. Голівка плода зліва, серцебиття плода ясне, ритмічне 136 уд/хв. Почалась родова діяльність, відійшли чисті навколоплодові води в великій кількості, при вагінальному дослідженні шийка матки згладжена, відкриття 2 см, плодовий міхур відсутній, передлегла частина не визначається, мис не досягається. Діагноз? Тактика ведення родів? 3. Вагітна 28 років. При відвідуванні жіночої консультації встановлено поперечне положення плода, вагітність І терміном 30 тижнів, перебіг без ускладнень, серцебиття плода ясне, ритмічне 136 уд/хв., голівка справа. Обґрунтуйте діагноз? Дайте рекомендації по тактиці ведення вагітності та родів? 4. Повторні роди у жінки 31 року, вагітність 40 тижнів. Води відійшли 1 годину тому, положення плода косе, передній вид. Серцебиття плода ясне, ритмічне 136 уд/хв. Таз розмірами: 26-28-30-20 см, при вагінальному дослідженні шийка матки вкорочена, відкриття маткового вічка 4 см, плодовий міхур відсутній, передлегла частина не визначається, мис не досягається. Діагноз ? Що робити? 5. Перша вагітність 32 тижні. Положення плода поперечне, голівка справа. Серцебиття плода ясне, ритмічне 136 уд/хв. Родова діяльність відсутня. Діагноз? Що робити? 6.Роділля з багатоплідною вагітністю знаходиться в другому періоді родів, народився перший плід чоловічої статі доношений в головному передлежанні за Апгар оцінений 8-8 балів, проведена амніотомія II плода, відійшли чисті навколоплодові води, при вагінальному дослідженні шийка матки згладжена, відкриття маткового вічка повне, плодовий міхур відсутній, передлегла частина не визначається, пальпується дрібна частина плода, ймовірно ручка. Серцебиття плода ясне, ритмічне. Діагноз? Що робити? 7. При проведенні класичного акушерського повороту пальпується дрібна частина плода. Як розрізнити ручку і ніжку плода? 8. При проведенні класичного акушерського повороту при поперечному положенні плода, коли спинка обернена догори, яку треба захопити ніжку? 9. При запущеному поперечному положенні та мертвому плоді яка лікарська тактика? А - кесаревий розтин; В -класичний акушерський поворот; *С - плодоруйшвна операція; Д - екстракція плода за тазовий кінець; Е - роди через природні родові шляхи. 10. Вагітна 32 років, роди другі, доставлена машиною швидкої допомоги з регулярною родовою діяльністю з району. Жіночу консультацію не відвідувала, безводний період становить 6 годин. Родова діяльність розпочалася через 5 годин тому. Очікувана дата родів через три тижні. Перейми через 4-5 хв. по 40 сек. Зовнішнє обстеження: обвід живота - 100 см, ВДМ - 28 см. Голівка плода пальпується справа. Серцебиття плода глухе, 100 уд/хв. Вагінальне обстеження: шийка матки згладжена, відкриття 8 см, у піхві пальпується припухла ручка плода синього кольору. Діагноз? Тактика лікаря? 11. Роди повторні у жінки 34 років, яка поступила на роди з регулярною родовою діяльністю. Дві попередні вагітності завершилися нормальними родами. Дана вагітність третя, перебіг без ускладнень. Перейми через 4-5 хв. по 35-40 сек. ОЖ -96 см, ВДМ - 30 см. Прилегла частина не визначається, зліва на рівні пупка - округла щільна частина плода. Серцебиття плода 130 уд/хв, прослуховується на рівні пупка. Води не виливались. Передбачувана маса плода 3500 г. Піхвове дослідження: шийка матки згладжена, відкриття вічка - 4 см, плодовий міхур цілий, передлегла частина відсутня, мис не досягається. Діагноз? Що робити? Завдання для позааудиторної роботи інтернів (навчальної та науково-дослідної роботи інтерна): 1. Виконайте на фантомі операцію класичного внутрішнього повороту плода на ніжку. 2. Проаналізуйте історію родів, які закінчилися операцією класичного внутрішнього повороту плода на ніжку. IV. УМОВИ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ(апаратура, ілюстративні матеріали)Компьютер. Місце проведення заняття: родова зала, операційна, відділення патології вагітних, навчальна кімната. Матеріальне обладнання: навчальні таблиці, фантом, ляльки, тази. V. ЛІТЕРАТУРА ОСНОВНА: 1. Айламазян З.К. Акушерство. - С.-Пб., 1998. 2. Бодяжина В.И., Жмакин В.Н. Акушерство. - М, 1986. 3. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство.- К.: Здоров'я, 2000. ДОДАТКОВА: Малиновский М.С. Оперативнеє акушерство. - М: Медицина, 1974.
|