ыфв. Фармакология периферической нервной системы
 Скачать 116.54 Kb.
|
|
Показания: 1) носовые кровотечения, риниты (при местном применении эфедрин, суживая артериолы слизистой носа, уменьшает кровенаполнение капилляров и образование экссудата) 2) бронхоспастические состояния, в частности бронхиальная астма, другие аллергические реакции немедленного типа 3) профилактика возможного коллапса, например при спинномозговой анестезии 4) брадиаритмии. Фармакология альфа-адреномиметиков В зависимости от химической структуры адреномиметики прямого действия активируют только или преимущественно альфа-АР, либо бета-АР, либо оба их типа. Поскольку в клетках разных органов преобладают или присутствуют адренорецепторы разного типа разновидности адреномиметиков вызывают не совпадающие эффекты и применяются по разным показаниям. Альфа-адреномиметики Средства: Noradrenalini hydrotartras (Norepinephrini hydrotartras) Mesatonum (Phenylephrini hydrochloridum). Применяют 1 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при острой сосудистой недостаточности), экстемпоральные растворы (1 % в качестве глазных капель, 0,5 % – капли для носа). Naphthyzinum (Naphazolini nitras) Tetryzolinum Механизм: непосредственно взаимодействуют с альфа-АР и активируют их. Норадреналин действует на все виды альфа-адренорецепторов и значительно слабее на бета (как медиатор является смешанным адреномиметиком, но как медикамент – преимущественно альфа-адреномиметик), тогда как мезатон действует в основном на альфа1, а нафтизин – на альфа2-адренорецепторы. Эффекты: 1. Активация альфа-АР миоцитов сосудов вызывает сужение артериол и венул, повышение общего периферического сопротивление (ОПС) и повышение системного АД. Происходит "централизация кровообращения". 2. Вызывают сокращение трабекул селезенки, вследствие чего депонированные в селезенке форменные элементы крови поступают в общий кровоток. 3. Активируя альфа1-АР миокардиоцитов желудочков сердца мезатон и норадреналин увеличивают силу их сокращений. Частота сокращений сердца при этом обычно снижается. Брадикардия обусловлена повышением САД, возбуждением барорецепторов дуги аорты и рефлекторным повышением тонуса центров блуждающего нерва (аорто-кардиальный рефлекс). 4. Вызывая сокращение радиальной мышцы радужки мезатон (при инстилляции в конъюнктивальный мешок глаза и системном введении) и норадреналин (при системном введении) расширяют зрачок без повышения внутриглазного давления. 5. Усиливают сокращения беременной матки. 6. Понижают тонус и перистальтику желудка и кишечника, повышают тонус сфинктеров. Норадреналин не эффективен при пероральном приеме. При подкожном и внутримышечном введении его всасывание затруднено местным сужением сосудов. Поэтому норадреналин всегда (мезатон предпочтительно) вводят внутривенно. После одномоментного внутривенного введения действие норадреналина продолжается не более 5 мин, поскольку он быстро подвергается захвату терминалями адренергических аксонов и инактивируется КОМТ. Мезатон и нафтизин быстро инактивируются в печени; продолжительность их действия 1,5-2 часа. Показания: 1) купирование острой сосудистой недостаточности (мезатон, норадреналин) 2) профилактика острой сосудистой недостаточности, например, при в/в введении новокаинамида (мезатон) 3) местно при носовых кровотечениях и ринитах (нафтизин, мезатон, тетризолин). При различных видах шока (геморрагическом, травматическом) применение альфа-адреномиметиков противопоказано из-за ухудшения микроциркуляции в тканях и органах (в т.ч. почках). Норадреналин может применяться при острой сердечно-сосудистой недостаточности, т.е. когда уменьшение силы сердечных сокращений сочетается с низким диастолическим давлением, т.е. уменьшением тонуса сосудов. Фармакология бета-адреномиметиков Средства: Isadrinum (Isoprenalini sulfas) Fenoterolum Применяют ингаляционно в аэрозолях (при бронхоспазме или 2-5 раз в день), в акушерской практике в таблетках и свечах по 0,005. Salbutamolum Hexoprenalinum Dobutaminum Механизм действия: непосредственно взаимодействуют с бета-АР и активируют их. Изадрин неизбирательно активирует все виды бета-АР, тогда как фенотерол, сальбутамол и гексопреналин действуют преимущественно на бета2, а добутамин – на бета1-адренорецепторы. b1 эффекты адреномиметиков: повышение силы сердечных сокращений, увеличение частоты (добутамин действует слабо), повышение потребности миокарда в кислороде, возрастание минутного объема кровотока, ускорение атрио-вентрикулярной проводимости. b2 эффекты адреномиметиков: расширение бронхов, расширение сосудов скелетных мышц, снижение ОПС и АД, подавление ритмических сокращений беременной матки Продолжительность действия сальбутамола, фенотерола, гексопреналина может достигать 6-7 часов. При ингаляционном и инъекционных способах введения они быстро всасываются, их эффекты развиваются в течение 3-10 мин. При приеме внутрь бета-адреномиметики поступают в общий кровоток не полностью, поскольку легко инактивируются МАО печени. Изадрин достаточно быстро инактивируется КОМТ. Поэтому продолжительность его действия не превышает 40 мин. Действие добутамина еще короче. Показания: 1) профилактика и купирование приступов при бронхиальной астме (фенотерол, сальбутамол, изадрин) 2) угроза аборта и преждевременных родов (гексопреналин, фенотерол, сальбутамол) 3) атриовентрикулярная блокада и профилактика приступов Морганьи-Адамса-Стокса (изадрин) 4) кардиостимулирующее действие добутамина используется при острой сердечной недостаточности, наблюдаемой при шоках. Применение с этой целью изадрина, особенно при кардиогенном шоке, в основе которого лежит ишемия миокарда, крайне нежелательно из-за способности резко увеличивать потребность сердца в кислороде усугублять ишемию. Фармакология бета-адреномиметиков Средства: Isadrinum (Isoprenalini sulfas) Fenoterolum Применяют ингаляционно в аэрозолях (при бронхоспазме или 2-5 раз в день), в акушерской практике в таблетках и свечах по 0,005. Salbutamolum Hexoprenalinum Dobutaminum Механизм действия: непосредственно взаимодействуют с бета-АР и активируют их. Изадрин неизбирательно активирует все виды бета-АР, тогда как фенотерол, сальбутамол и гексопреналин действуют преимущественно на бета2, а добутамин – на бета1-адренорецепторы. b1 эффекты адреномиметиков: повышение силы сердечных сокращений, увеличение частоты (добутамин действует слабо), повышение потребности миокарда в кислороде, возрастание минутного объема кровотока, ускорение атрио-вентрикулярной проводимости. b2 эффекты адреномиметиков: расширение бронхов, расширение сосудов скелетных мышц, снижение ОПС и АД, подавление ритмических сокращений беременной матки Продолжительность действия сальбутамола, фенотерола, гексопреналина может достигать 6-7 часов. При ингаляционном и инъекционных способах введения они быстро всасываются, их эффекты развиваются в течение 3-10 мин. При приеме внутрь бета-адреномиметики поступают в общий кровоток не полностью, поскольку легко инактивируются МАО печени. Изадрин достаточно быстро инактивируется КОМТ. Поэтому продолжительность его действия не превышает 40 мин. Действие добутамина еще короче. Показания: 1) профилактика и купирование приступов при бронхиальной астме (фенотерол, сальбутамол, изадрин) 2) угроза аборта и преждевременных родов (гексопреналин, фенотерол, сальбутамол) 3) атриовентрикулярная блокада и профилактика приступов Морганьи-Адамса-Стокса (изадрин) 4) кардиостимулирующее действие добутамина используется при острой сердечной недостаточности, наблюдаемой при шоках. Применение с этой целью изадрина, особенно при кардиогенном шоке, в основе которого лежит ишемия миокарда, крайне нежелательно из-за способности резко увеличивать потребность сердца в кислороде усугублять ишемию. Фармакология смешанных адреномиметиков. Адреналина гидрохлорид. Adrenalini hydrochloridum (Epinephrini hydrochloridum). Применяют в 0,1 % растворе в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при анафилактическом шоке, бронхоспазме и т.п.) и флаконах по 10 мл местно. Механизм действия: прямо активирует и альфа- и бета-АР. Эффекты Вызывает эффекты свойственные как альфа (сужение сосудов, повышение АД, сокращение селезенки, мидриаз и т.д.), так и бета-адреномиметикам (усиление силы, частоты сердечных сокращений и МОК, расширение бронхов, сосудов скелетных мышц и т.п.). Снижает внутриглазное давление. Оказывает выраженное влияние на обмен углеводов и жиров. Усиливает гликогенолиз в печени, выход глюкозы в кровь и вызывает гипергликемию. Угнетает инкрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы (альфа2-эффект), что тоже ведет к гипергликемии. В скелетных мышцах усиление гликогенолиза сопровождается образованием молочной кислоты и лактацидемией (бета2-эффект). В сердце через посредство бета1, а в клетках жировой ткани посредством активации бета3-АР адреналин стимулирует липолиз, в результате чего в крови возрастает содержание свободных жирных кислот. Действие адреналина при п/к введении в дозе 1 мг (взрослому) продолжается до 15 минут; более продолжительны (до 30 мин и более) метаболические эффекты. Показания к применению: 1) наружное кровотечение 2) пролонгация инфильтрационной анестезии 3) купирование бронхоспазма 4) аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке и т.п.) 5) гипогликемическая кома 6) асистолия Смешанные адреномиметики. Дофамина гидрохлорид Dofamini hydrochloridum Механизм действия: прямо активирует периферические дофаминовые (Д1) и адренорецепторы (Д1>альфа1-АР>бета1-АР). Адренорецепторы могут активироваться и косвенно вследствие высвобождения НА из варикоз адренергических нейронов (при введении дофамина в больших дозах). Дофаминовые рецепторы имеются в нервных клетках мозга, постсинаптических мембранах гладкомышечных клеток мезентериальных и почечных сосудов, в гладких мышцах сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Эффекты Дофамин не всасывается из ЖКТ, при инъекционном введении быстро инактивируется КОМТ и МАО (в печени), поэтому вводится исключительно в/в, обычно капельно. Не проникает через ГЭБ и поэтому при в/в введении не влияет на ЦНС. При капельном введении со скоростью 2-5 мкг/кг/ мин дофамин расширяет сосуды сердца, почек, кишечника, брыжейки, улучшая кровообращение в этих органах; снижает ОПС и постнагрузку на миокард. Через альфа1-АР желудочков сердца повышает его сократительную способность, увеличивает ударный объем и МОК, не изменяя частоты сокращений и потребности миокарда в кислороде. Повышает систолическое артериальное давление. Применяется при: 1) шоках (кардиогенном, септическом, ожоговом, травматическом) 2) острой сердечной недостаточности. При в/в капельном введении со скоростью 5-15 мкг/кг/мин дофамин активирует и бета1-АР сердца и увеличивает частоту сердечных сокращений, а также повышает ОПС. Адренонегативные средства. Симпатолитики Это вещества, которые подавляют функцию адренергических нейронов (симпатолитики)или устраняют их влияние на исполнительные органы, блокируя адренорецепторы (адреноблокаторы). Симпатолитики Это вещества, уменьшающие влияние симпатических нервов в результате уменьшения высвобождения медиатора. Средства: Reserpinum Применяют в таблетках по 0,0001 и 0,00025 (2-3 раза в день). Octadinum (Guanethidinum) Механизм действия: вызывают опустошение депо медиатора, делая невозможным его импульсное высвобождение аксонными терминалями. Липофильный резерпин диффундирует внутрь терминали и ингибирует систему транспорта дофамина и норадреналина в мембране синаптических везикул, нарушает синтез и редепонирование медиатора. Октадин, занимая транспортную систему в пресинаптической мембране, ухудшает обратный захват норадреналина, уменьшает содержание норадреналина в везикулах. Эффекты 1. Уменьшая симпатические влияния на исполнительные органы, симпатолитики вызывают а) снижение САД, обусловлено прежде всего расширением артериальных сосудов и уменьшением ОПС, но также понижением силы и частоты сердечных сокращений. При передозировании может развиваться ортостатический коллапс. б) Миоз, набухание слизистых оболочек носа. в) Косвенное усиление моторной и секреторной функции желудка и кишечника, что иногда сопровождается болями в животе и поносами. 2. Проникая через ГЭБ резерпин угнетает ЦНС и вызывает вялость, сонливость, депрессивные состояния. До 90 % резерпина и 50 % октадина быстро всасывается в желудочно- кишечном тракте. Особенности фармакодинамики (постепенное развитие опустошения депо) обусловливают медленное развитие вызываемых эффектов: резерпина – через 8-18 часов после приема; максимальная гипотензия развивается на 4-6 сутки; октадина– через 2-3 часа (после начальной адреномиметической фазы); максимальная гипотензия развивается на 2 - 3 сутки. Предполагают, что их действие на везикулы необратимо и после отмены препаратов их эффект сохраняется до 2 недель и более (время, необходимое для образования новых везикул). Привыкание развивается медленно. Показания: артериальные гипертензии, для длительного и стабильного снижения АД (иногда резерпин используют при тахисистолических формах аритмий, особенно, сопутствующих гипертиреозу). Фармакология альфа-адреноблокаторов Средства: Prazosini hydrochloridum. Применяют в таблетках или капсулах по 0,001, 0,002 или 0,005 (2-4 раза в сутки). Механизм действия: конкурентно блокирует альфа1-АР, уменьшая влияние симпатических нервов. Существует ряд других веществ, способных неизбирательно блокировать альфа-АР (фентоламин, алкалоиды спорыньи и их дигидрированные производные). Блокада пресинаптические a2-АР терминалей адренергических нейронов приводит к увеличению выброса медиатора и быстрому развитию толерантности. Поэтому для регулярного применения предпочтителен празозин. Эффекты: 1) миоз 2) расслабление гладких мышц венул и вен, снижение центрального венозного давления, уменьшение венозного возврата и нагрузки на сердце 3) расслабление гладких мышц артерий и артериол, снижение общего периферического сопротивления сосудов и системного артериального (преимущественно диастолического) давления 4) устранение спазма сфинктера мочевого пузыря. Празозин быстро и хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, но быстро метаболизируется в печени. Время полуэлиминации около 3 часов. Его эффект при внутреннем применении развивается через 3-4 часа и продолжается около 10 часов (аналогичный альфа1-адреноблокатор доксазин действует до суток). Показания для применения: 1) гипертоническая болезнь 2) для снижения нагрузки на миокард при хронической сердечной недостаточности 3) нарушения периферического кровотока (эндартериит, болезнь Рейно) 4) задержка мочеиспускания у больных аденомой (гипертрофией) предстательной железы. По этим показаниям применяют исключительно празозин, фентоламин используют только при острых состояниях, не требующих систематического введения: устранение гипертонического криза или острого отека легких. Фармакология бета-адреноблокаторов Средства (стандартный суффикс для МНН бета-адреноблокаторов – олол): Anaprilinum (Propranololi hydrochloridum) Metoprololum Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день) и 1 % растворе в ампулах по 5 мл (в/в дробно, начиная с 1-2 мл или капельно, при тахиаритмиях). Atenololum Nebivololum Bisoprololum Механизм действия: конкурентно блокируя бета-адренорецепторы, устраняют соответствующие влияния симпатических нервов и циркулирующего в крови гормона адреналина. Анаприлин неизбирательно действует на все виды бета-адренорецепторов, тогда как остальные кардиоселективны (блокируют преимущественно бета1-адренорецепторы). Эффекты: 1) замедление ритма и понижение силы сердечных сокращений, снижение возбудимости и замедление внутрисердечной проводимости 2) уменьшение потребности сердца в кислороде; уменьшение гипоксии миокарда 3) при длительном приеме снижается поступление в кровь ренина и образование ангиотензина-II, т.е. Уменьшаются ОЦК и миогенный тонус сосудов (при кратковременном приеме тонус повышается, за счет нейрогенного). 4) понижение системного артериального давления 5) понижение внутриглазного давления (в основном, за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости) 6) повышение тонуса гладких мышц бронхов (особенно для неселективных) 7) снижают фосфорилазную активность печени. Вызываемая инсулином гипогликемия усиливается и пролонгируется (одновременно подавляется мобилизация гликогена в скелетных мышцах и жирных кислот из жировых депо). Показания: 1) нарушения ритма сердца (синусовая и предсердная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия) 2) ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда 3) гипертоническая болезнь 4) глаукома (чаще используется неселективный бета-блокатор тимолол). Должны назначаться с осторожностью больным при наличии явлений сердечной недостаточности (в настоящее время используются при лечении хронической сердечной недостаточности, чтобы противодействовать ее прогрессированию за счет избыточных симпатоадреналовых влияний), нарушениях внутрисердечной проводимости, склонности к бронхоспазмам, нарушениям периферического кровообращения, сахарном диабете. Отмену бета-адреноблокаторов следует производить постепенно с целью предупреждения обострения заболевания. Существуют смешанные (альфа, бета) адреноблокаторы: карведилол, лабеталол, используемые, в основном, для лечения гипертонической болезни. Снотворные средства: определение, классификация. Это ЛВ, угнетающие ЦНС и способствующие наступлению сна. Средства и классификация Барбитураты Phenobarbitalum (уже не используется как снотворное) Aethaminalum-natrium (Pentobarbital) Бензодиазепины Nitrazepamum. Применяют таблетки по 0,005 и 0,01 (за 30-40 мин до сна). Triazolamum Бензодиазепиноподобные Zopiclonum Антигистаминные Donormilum (Doxylamini succinas) Механизм действия снотворных средств. Механизм действия снотворных связывают со способностью воздействовать на гипногенные структуры мозга (вентральную преоптическую область переднего гипоталамуса, туберомамиллярную область, формирующие медленный сон, и стволовые образования среднего мозга (голубое пятно, ядра шва), участвующие в генезе быстрого сна). Средства с наркотическим типом действия действием (барбитураты) действуют на структуры всех типов, тогда как бензодиазепины, аллостерически взаимодействуя с ГАМКА-рецепторами и усиливая ГАМК-торможение (повышается частота открытия хлор-проводящих каналов этих рецепторов; гиперполяризация приводит к торможению клеток) повышают действие гипногенных структур гипоталамуса. Блокаторы Н1-рецепторов устраняют активирующее влияние гистаминергических нейронов туберомамиллярных ядер на структуры переднего мозга. Снотворный эффект наступает через 20-60 мин., длится 6-8 часов. Медикаментозный сон может отличаться от физиологического изменением фазовой структуры сна (уменьшается удельный вес быстроволнового (парадоксального) сна, отдаляется наступление первой фазы, и сокращается продолжительность последующих). Это особенно выражено у барбитуровых снотворных, в меньшей мере у бензодиазепиновых и антигистаминных. Деформация фазовой структуры вызывает: - «феномен последействия»: вялость, инертность после пробуждения, притупление внимания, снижение психомоторной активности; - «феномен отдачи»: после отмены снотворных продолжительность быстрого сна превышает обычную, появляются ночные кошмары, частые пробуждения. В небольших дозах снотворные оказывают седативное действие, в больших – наркозное (бензодиазепиновое снотворное мидазолам применяют для введения и поддержания наркоза). Им присущ также противосудорожный эффект. Показания к назначению снотворных средств. 1. Нарушения засыпания. Для облегчения засыпания применят средства с минимальным Т1/2: донормил (<5ч.), зопиклон (3.5-6ч.), триазолам (2-5.5ч.). 2. Нестабильность сна (частые ночные пробуждения, преждевременное окончание сна). Применяют средства с большим Т1/2 , например, нитразепам (26 ч). 3. Лечение неврозов и эпилепсии. Длительное систематическое применение снотворных средств приводит к привыканию, зависимости, возможны кумуляция и последействие. Разнообразие форм эпилепсии. ЛВ, способные уменьшать частоту и интенсивность проявлений эпилептической болезни. Эпилепсия – хроническая болезнь, характеризующаяся повторными, относительно стереотипными приступами. Болезнь связывают с возникновением в мозгу группы нейронов с высокой возбудимостью (эпилептогенный очаг), которая периодически генерирует потоки импульсов, распространяющиеся на другие части мозга. В зависимости от локализации очага и степени иррадиации импульсов эпилепсия проявляется разными клиническими формами. Наиболее частая форма – судорожная, характеризующаяся кратковременными (1-4 мин.) приступами клонико-тонических судорог с потерей сознания. Бессудорожные (малые) приступы могут проявляться лишь кратковременными потерями сознания (абсанс). Особое проявление болезни — психомоторные эквиваленты, для которых характерны нарушения сознания с автоматическими действиями и немотивированными поступками. Эпилептический статус — угрожающее жизни состояние, когда возникают повторные судорожные приступы без восстановления сознания в промежутке между ними. Средства и классификация. Для профилактики судорожных приступов Dipheninum (Phenytoinum) Phenobarbitalum Lamotriginum Carbamazepinum Применяют в таблетках по 0,2 (2-3 раза в день). Для профилактики бессудорожных (малых) приступов Ethosuximidum Применяют капсулы по 0,25 (3-4 раза в день). Для профилактики судорожных и малых приступов Clonazepamum. Natrii valproas Для профилактики психомоторных эквивалентов Carbamazepinum Clonazepamum. Для купирования эпилептического статуса Diazepamum Применяют 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при судорожных состояниях) Clonazepamum. Magnesii sulfas Применяют 20 и 25 % раствор в ампулах по 5, 10 и 20 мл для в/в или в/м введение. Natrii oxybutyras Thiopentalum- natrium ◄ Методические указания Начало формы Перейти на... Механизмы действия противосудорожных средств. Механизмы действия: противоэпилептические средства угнетают интенсивно функционирующие нейроны, снижая электровозбудимость мембан, усиливая тормозную ГАМКергическую передачу или уменьшая возбуждающую глутаматергическую. Средства, эффективные при судорожных приступах, как правило, облегчают инактивацию п/з Na-каналов (ламотриджин, дифенин, карбамазепин, натрия вальпроат). Вещества, эффективные при малых приступах, блокируют Са–каналы Т–типа (этосуксимид, натрия вальпроат). ГАМКергическая передача усиливается аллостерически действием на ГАМК-рецепторы (фенобарбитал, диазепам, клоназепам) или за счет повышения концентрации ГАМК в синапсах (натрия вальпроат). Ослабления глутаматергической передачи следствие угнетения высвобождения медиатора (ламотриджин; фенобарбитал, карбамазепин (активируя аденозиновые А1-рецепторы пресинапса), магния сульфат (блокада Са-каналов пресинапса) или блокады его рецепторов (фенобарбитал). Лечение эпилептической болезни требует продолжительного применения ЛВ. При этом противоэпилептические средства могут вызывать нежелательные эффекты токсической природы: нарушение аппетита, головную боль, сонливость. Нередки токсические повреждения функции печени и почек, тромбоцитопения и агранулоцитоз (дифенин, карбамазепин, этосуксимид), зобогенное действие (дифенин, карбамазепин). Наблюдаются также осложнения аллергической природы. Купирование эпилептического статуса. Средства выбора – бензодиазепиновые производные, вводимые внутривенно, - диазепам (2-4 мл 0,5 % раствора, разведенного 10 мл изотонического раствора) или клоназепам. Магния сульфат (10 мл 25 % раствора внутривенно) применяют как противосудорожное и дегидратирующее средство. Его введение повышает осмотическое давление крови, способствует переходу жидкости из мозговой ткани в кровь и противодействует отеку мозга, угрожающему жизни больного при эпилептическом статусе. При неэффективности этой терапии используют наркозные средства натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др. Антипаркинсонические средства. Определение. Классификация. Это средства, уменьшающие проявления паркинсонизма (тремор, ригидность скелетных мышц, гипокинезия). Основой синдрома является повышение функции стриопаллидарной системы. Средства и классификация Дофаминопозитивные средства Levodopum. Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5. Внутрь по 0,25-0,5 (и более) 3 раза в день. Bromocriptinum Холинонегативные средства Cyclodolum (Trihexaphenidili hydrochloridum) Механизм действия антипаркинсонических средств. Механизм действия: стриопаллидарная система регулируется угнетающими нигростриатными ДА-ергическими влияниями. Лекарственная коррекция паркинсонизма может быть достигнута путем их усиления или имитации. Усиление достигается назначением леводопы. Это диоксифенилаланин, являющийся биосинтетическим предшественником дофамина В отличие от дофамина леводопа хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и, поступая в ДА- ергические нейроны, превращается в ДА, который накапливается в везикулах этих нейронов. При возбуждении такие нейроны высвобождают дофамин в количестве, достаточном для осуществления тормозного влияния на клетки стриопаллидарной системы. Действие препарата развивается медленно (через 7-20 дней) и лечение продолжается длительно. Для уменьшения вероятности могущих при этом возникнуть осложнений (диспепсические нарушения, гипотензия, сердечные аритмии) леводопу комбинируют с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают в мозг и не нарушают образования ДА из леводопы в нейронах мозга, но препятствуют образованию дофамина в других органах, дофамин- и адренергических нейронах симпатических нервов. Усиливают ДА-ергические влияния так же ингибиторы МАО-Б, например депренил, который нарушает разрушение дофамина в окончаниях аксонов. Имитировать влияние нигростриатных нейронов на стриопаллидум возможно назначением дофаминомиметика бромокриптина (парлодел). Так как в функционировании стриопаллидарной системы участвуют холинергические нейроны, то необходимое снижение функций может быть достигнуто применением холинонегативных (М-холиноблокирующих) средств. Центральный холинолитик циклодол обычно применяют для коррекции экстрапирамидных нарушений, наблюдаемых при использовании многих нейролептиков. Обезболивающие средства. Наркотические анальгетики. Классификация. Препараты. Вещества избирательно подавляющие болевую чувствительность, не угнетая других ее видов. Наркотические анальгетики Анальгетики, обезболивающее действие которых сочетается с влиянием на эмоции, сознание и способностью вызывать пристрастие в форме физической зависимости (наркоманию). Средства и классификация Препараты опия (Высохший на воздухе млечный сок незрелых головок снотворного мака. Содержит фенантреновые алкалоиды, обладающие обезболивающим действием, и изохинолиновые (папаверин), обладающие миотропным спазмолитическим, но не обезболивающим действием) Omnoponum Алкалоиды (фенантреновые) опия Morphini hydrochloridum Применяют чаще всего 1 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при болях) Codeinum Синтетические заменители морфина Promedolum (Trimeperidini hudrochloridum) Phentanylum Механизм действия наркотических анальгетиков. Механизм анальгетического действия опиатов обусловлен способностью имитировать действие эндогенных опиоидов: эндорфинов, энкефалинов, динорфина (опиоидергические нейроны являются основными элементами антиноцицептивной системы мозга). Активация опиатных рецепторов (мю-, дельта- и/или каппа типов; мю-опиатные рецепторы превалируют) локализованных в терминалях нейронов входа блокирует Са-каналы и, препятствуя поступлению Са2+ внутрь терминали, нарушает процесс высвобождения терминалью медиатора. Активация локализованных на дендритах опиатных рецепторов сопровождается усилением выхода K+ и гиперполяризацией дендрита, что также нарушает передачу ноцицептивных импульсов на уровне спинного и неспецифических структур головного мозга. Действуя на супрасегментарном уровне, опиаты не только нарушают суммацию импульсов в ЦНС, но и устраняют вегетативный (в частности гемодинамический) и эмоциональный компоненты ноцицептивной реакции. Фармакологические эффекты морфина. В ЖКТ морфин всасывается лишь частично, а проходя через печень в значительной степени биотрансформируется. Поэтому морфина гидрохлорид предпочтительнее вводить под кожу. В малых и средних терапевтических дозах (5-10 мг взрослому), в которых он еще не изменяет сознания, морфин оказывает влияние на психику человека. Оказывает обезболивающее действие, подавляя боли почти любого (травматического, ишемического, спастического и воспалительного) происхождения (кроме фантомных). Он подавляет влечения, побуждения, чувство тоски и тревоги, вызывая эмоциональную успокоенность. Может появляться немотивированное чувство радости, "морфинная эйфория", которая служит основой влечения к повторному применению опиатов (действие связывается с растормаживанием ДА-ергических нейронов вентральной покрышки). Находясь под длительным воздействием морфина, нервные клетки мозга постепенно адаптируются к нему, что ведет к развитию привыкания и пристрастия в форме физической зависимости при систематическом применении. Отсутствие введения морфина при наличии зависимости проявляется абстинентным синдромом: тягостное настроение, злобность, агрессивность, истечение из носа, понос, боли в мышцах («ломота во всем теле»), сердечные аритмии, коллаптоидные реакции (снижается частота спайков ДА-ергических нейронов и увеличивается спайковая активность нейронов голубого пятна). Чем больше сродство опиата к мю-ОР (героин, морфин) и чем больше его t1/2, тем более выражено влечение к его повторному введению и скорость развития физической зависимости к опиату. В более высоких дозах (10-20 мг) морфин вызывает сон, который отличается от естественного чуткостью: даже слабые звуковые, тактильные, световые раздражители вызывают пробуждение (т.к. повышается возбудимость корковых отделов слухового, осязательного и зрительного анализатора). Морфин оказывает влияние и на другие структуры ЦНС: - растормаживает парасимпатические центры глазодвигательного нерва и вызывает сужение зрачка, - возбуждая центры блуждающих нервов, урежает ритм сердечных сокращений, - у 85 % людей подавляет рвотный центр; однако, у части лиц он возбуждает пусковую зону рвотного центра и вызывает рвоту, - в продолговатом мозге угнетает кашлевой центр, подавляет кашлевой рефлекс, - на дыхательный центр действует угнетающе и в терапевтических дозах уменьшает частоту и глубину дыхательных движений. В токсических дозах возникает периодическое дыхание Чейн-Стокса. В этих дозах действуя на спинной мозг усиливает спинномозговые рефлексы, например коленный. Своеобразное действие морфин оказывает на гладкие мышцы полых органов. Он угнетает перистальтику кишечника, одновременно повышая тонус его кольцевых мышц, вызывая спазм мышц пилорического сфинктера и баугиниевой заслонки, сфинктера Одди и мочевого пузыря, повышает тонус и сократительную способность мочеточников. В связи с этим замедляется продвижение содержимого по пищеварительному каналу (запирающее, обстипирующее действие), затрудняется поступление желчи в кишечник, задерживается мочеотделение. Эти эффекты обусловлены отчасти возбуждающим влиянием морфина на симпатические центры спинного мозга, отчасти влиянием на интрамуральные ганглии. При отравлении морфином применяют средства, конкурентно блокирующие опиатные рецепторы, например налоксон (Naloxoni hydrochloridum в виде 0,04 % раствора в ампулах по 1 мл). Фармакология других наркотических анальгетиков. Омнопон - суммарный препарат алкалоидов опия. Содержит 50 % морфина и 35 % папаверина. По свойствам близок к морфину, но за счёт папаверина может снижать тонус гладких мышц полых органов. Кодеин по обезболивающей активности уступает морфину (в 5 раз), но может применяться в составе обезболивающих комбинированных средств. В терапевтических дозах он не угнетает дыхательного и рвотного центров, но в достаточной степени угнетает кашлевой центр. Поскольку пристрастие к кодеину развивается значительно медленнее, чем к морфину, его применяют в качестве противокашлевого средства. Промедол также менее активен, чем морфин, и действует менее продолжительно (до 4-х часов, морфин – до 6). Он слабо действует на дыхательный центр, что позволяет применять его для обезболивания родов. Промедол не повышает тонуса гладких мышц и не вызывает спазма сфинктеров, а напротив, обладает прямым спазмолитическим действием. Поэтому его предпочтительно перед другими опиатами назначают при спастических болях. Фентанил по обезболивающей активности превосходит морфин в 100 раз. Эффект наступает через 3-5 мин., но продолжается не более 30 мин. В связи с этим его применяют с целью купирования острого приступа боли, например, ишемической боли при стенокардии. Даже в терапевтических дозах он сильно угнетает дыхание и может вызвать паралич дыхательного центра. Находит применение большое количество и других синтетических заменителей морфина: пентазоцин, трамадол, бутарфонол и др. Показания к назначению. Наркотические анальгетики являются эффективными средствами обезболивания при болях: травматических, ишемических и в меньшей степени спастических. Применяются для профилактики болевого шока. Также используются с целью облегчения душевных и физических страданий у тяжело больных и умирающих. Могут использоваться для потенцирования наркоза. Фентанил совместно с дроперидолом используется для нейролептанальгезии, при хирургических вмешательствах. Ненаркотические анальгетики. Классификация. Препараты. Это вещества, обезболивающие действие которых сочетается с жаропонижающим и часто с противовоспалительным действием; они не влияют на эмоции и сознание, к ним не развивается пристрастие. Средства и классификация Производные анилина Paracetamolum Производные пиразолона Analginum (Metamizolum-natrium). Применяют в таблетках по 0,25, 0,5 (2-3 раза в день) и 50 % растворе в ампулах по 1 и 2 мл (в/м или в/в по 1-2 мл при гиперпирексии, болях) Butadionum (Phenylbutazonum) Салицилаты Acidum acetylsalicylicum Применяют в таблетках по 0,25 и 0,5 (3-4 раза в день) Механизм действия ненаркотических анальгетиков. Механизм действия ненаркотических анальгетиков связан с угнетением синтеза простагландинов (ПГ). ПГ являются локальными регуляторами в разных органах. В частности, они ослабляют глицинергическое торможение нейронов спинного, продолговатого мозга и облегчают релейную функцию синапсов, проводящих болевые импульсы. В гипоталамической области участвуют в терморегуляции, угнетая функцию центра теплоотдачи и обеспечивая развитие лихорадки при инфекционных заболеваниях. В очагах воспаления ПГ участвуют в развития воспаления, особенно экссудации. Повышая возбудимость окончаний высокопороговых афферентов (ПГЕ2) или прямо возбуждая их (ПГИ2), обусловливают возникновение воспалительных болей. Ненаркотические анальгетики ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ) - фермент, синтезирующий простагландины из арахидоновой кислоты, что обеспечивает угнетение проведения болевых импульсов на уровне спинного мозга, усиление теплоотдачи при лихорадке. Фармакологические эффекты ненаркотических анальгетиков. Ненаркотические анальгетики, повышают порог болевой чувствительности, уменьшают перцептивный (чувственный) компонент боли, не влияя на другие (вегетативный, эмоциональный). Поэтому мало эффективны при болях травматического происхождения, послеоперационных, ишемической природы (при стенокардии, эндартериите). Резистентна к действию ненаркотических анальгетиков головная боль при мигрени. Продолжительность обезболивающего действия составляет от 2-3 (парацетамол) до 6-8 (бутадион) часов. Им присуще жаропонижающее действие, понижение повышенной температуры при инфекционных заболеваниях. Усиление теплоотдачи достигается вследствие расширения сосудов кожи, усилений потоотделения и дыхания. Ацетилсалициловая кислота и бутадион, в отличие от парацетамола, угнетают не только конститутивную ЦОГ-1 в ЦНС, но и ЦОГ-2, синтез которой индуцируется эндотоксинами, цитоксинами, факторами роста макрофагов, фибробластов и т.д. в очагах воспаления. Поэтому их обезболивающее действие имеет не только центральный, но и периферический компонент. Им присуще противовоспалительное действие. Показания к назначению. 1. Головные боли и боли воспалительной природы: артралгии, обусловленные воспалением суставов, миалгии, невралгии (в том числе зубная боль). 2. Гиперпирексия (избыточное повышение температуры тела до 39° С и более). 3. При болях спастического происхождения (почечной и печеночной колике) ненаркотические анальгетики уменьшают болевой синдром лишь при совместном применении со спазмолитиками. Побочные эффекты. Толерантность и лекарственная зависимость к ненаркотическим анальгетикам не развивается, но при длительном применении они могут вызывать ряд осложнений. Применение салицилатов и пиразолонов часто сопровождается диспепсическими нарушениями (тошнота, рвота). Салицилаты уменьшают щелочные резервы крови (компенсированный ацидоз), пиразолоны угнетают лейкопоэз, вызывая агранулоцитоз. Нарушая синтез ПГ в слизистой оболочке желудка, они могу вызвать ее изъязвление. При длительном приеме парацетамола возможно повреждение печени, почек. Салицилаты, уменьшая агрегацию тромбоцитов и понижая свертываемость крови, вызывают кровоточивость. Психофармакологические средства. Классификация. Психотропное действие - способность избирательно действовать на психические функции (восприятие, мышление, память, эмоции). Психофармакологические средства – это в-ва психотропного действия, которые применяются для коррекции нарушений психических функций человека. К ним относятся седативные средства, транквилизаторы (анксиолитики), нейролептики, нормотимики, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы. Седативные средства. Классификация. Препараты. Средства: Бромиды Natrii bromidum Средства растительного происхождения Extractum Valerianae spissum Применяют в таблетках по 0,02 (2-3 раза в день). Tinctura Valerianae Corvalolum Novo-passitum Седативные средства. Механизм действия. Фармакологические эффекты. Показания. Механизм действия: усиливая тормозные процессы в ЦНС, восстанавливают равновесие между процессами возбуждения и торможения в высших отделах ЦНС. Эффекты Бромиды оказывают успокаивающее влияние на ЦНС в дозах 0,5- 1,5 /сутки. У лиц со слабым типом ВНД лучший эффект оказывают более низкие (0,5-1,0/сутки), чем высокие дозы. В больших дозах (4,0-8,0/сутки) бромиды угнетают ЦНС, вызывая апатию, притупляя внимание, замедляя мышление, ослабляя возбудительные процессы. В этих дозах бромиды обладают противосудорожным действием. Бромиды медленно выделяются из организма и способны кумулировать. Поэтому при достаточно длительном их применении, они могут вызывать хроническое отравление (бромизм), для устранения симптомов которого используют поваренную соль. Сходное с бромидами, но менее выраженное действие оказывают препараты валерианы, получаемые из корневища валерианы лекарственной (Valeriana officinalis). Корвалол содержит этиловый эфир бромизовалериановой кислоты и фенобарбитал, ново-пассит –экстракт валерианы, боярышника и других растений. В связи с наличием спазмолитических свойств особенно рекомендуются при вегетоневрозах - невротических состояниях, сопровождающихся дисфункцией внутренних органов (вегето-дистонические состояния, дискинезии желчных путей и т.п.). Показания: |