Гипотириоз. Федеральные клинические рекомендации
 Скачать 156.99 Kb.
|
|
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта Характерны запоры, дискинезия желчевыводя- щих путей, снижение аппетита. Часто развивается аутоиммунный гастрит. Нарушения кроветворения (анемический синдром) Одним из характерных проявлений ВГ следует считать нарушения кроветворения. В настоящее время установлено, что дефицит тиреоидных гормо- нов приводит к качественным и количественным нарушениям эритропоэза, которые вызваны как собственно дефицитом тиреоидных гормонов, так и снижением образования эритропоэтинов. Кроме того, при ВГ нередко наблюдаются B 12 -дефицитная и железодефицитная анемия. Помимо нарушений эритропоэза, для ВГ харак- терны нарушения функции тромбоцитов: их адге- зивно-агрегационная функция снижается, хотя ко- личество остается в нормальных пределах. Нарушение работы почек При ВГ часто наблюдается снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, возможно появление небольшой протеинурии. Дисфункция репродуктивной системы При декомпенсированном ВГ отмечается задерж- ка полового созревания. У девочек возможны наруше- doi: 10.14341/probl201460653-66 58 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2014 ния менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, ановуляторные циклы. В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и об- условлены повышенным уровнем пролактина ( син- дром гиперпролактинемического гипогонадизма, или синдром персистирующей галактореи—аменореи).На- личие этого синдрома у больных с первичным ВГ из- вестно как синдром Ван-Вика—Хеннеса—Росса. Гиперпролактинемия при первичном ВГ связана с действием гипоталамического ТРГ, синтез которо- го в условиях дефицита гормонов ЩЖ многократно возрастает по механизму отрицательной обратной связи. ТРГ способен стимулировать секрецию не только ТТГ, но и пролактина. Кроме того, развитию гиперпролактинемии при ВГ способствует дефицит дофамина — основного гипоталамического ингиби- тора секреции пролактина. Гиперпролактинемия приводит к нарушениям цикличности выброса ЛГ и рецепции гонадотропинов в гонадах. Длительно су- ществующая гиперпролактинемия способствует раз- витию вторичного поликистоза яичников. Синдром Ван-Вика—Громбаха (J. Van Wyk и M. Grumbach) — вариант преждевременного поло- вого созревания (ППР) у детей с первичным деком- пенсированным ВГ. У девочек первыми признака- ми ППР являются увеличение молочных желез, иногда с лактореей, появление менархе. Лобковое и аксиллярное оволосение нехарактерны. У всех боль- ных выявляются высокие уровни ТТГ и пролактина, уровни ЛГ и ФСГ увеличены умеренно. При УЗИ малого таза очень часто визуализируются кистозно- измененные яичники. Мужской вариант этого симптомокомплекса ха- рактеризуется макроорхизмом при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации. У больных с макроорхизмом на фоне ВГ значительно повышены уровни ТТГ, пролактина и гонадотроп- ных гормонов. Однако уровень тестостерона, как правило, не превышает допубертатных значений. Поражение костно-мышечной системы Для ВГ типично резкое (в 2—3 раза) замедление процессов костного ремоделирования: угнетается как костная резорбция, так и костное образование. У детей с ВГ в отсутствие лечения отмечается за- держка дифференцировки костной ткани. При ВГ могут развиваться миопатии — как с ги- пертрофией мышц, так и их атрофией. Особенности течения ВГ в различном возрасте Давно замечено, что клинические проявления и течение ВГ существенно различаются у лиц разного возраста. В детском возрасте клиника ВГ также зависит от возраста ребенка и времени начала заместительной терапии. Типичная клиническая картина ВГ у ново- рожденных и детей 1-го месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10— 15% случаев (B). Симптоматика ВГ у новорожденных и грудных детей ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами: — переношенная беременность (более 40 нед); — большая масса тела при рождении (более 3500 г); — отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; — локализованные отеки в виде плотных «поду- шечек» в надключичных ямках, тыльных поверхно- стях кистей, стоп; — признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; — низкий, грубый голос при плаче, крике; — позднее отхождение мекония; — позднее отпадение пупочного канатика, пло- хая эпителизация пупочной ранки; — затянувшаяся желтуха. Для диагностики ВГ у новорожденных педиа- трами, неонатологами и эндокринологами исполь- зуется шкала Апгар, помогающая выявить ВГ в ран- ние сроки (табл. 4). При сумме баллов более 5 следует заподозрить ВГ. Позднее, в возрасте 3—4 мес наблюдаются сле- дующие симптомы: — сниженный аппетит, затруднения при глотании; — плохая прибавка в массе тела; — метеоризм, запоры; — сухость, бледность, шелушение кожных по- кровов; — гипотермия (холодные кисти, стопы); — ломкие, сухие, тусклые волосы; — мышечная гипотония. Клиническая картина первичного ВГ у детей старшего возраста У детей более старшего возраста (после 5—6 мес) клинические проявления ВГ схожи с проявлениями у взрослых. Таблица 4. Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотире- оза у новорожденных Клинический признак Количество баллов Пупочная грыжа 2 Отечное лицо 2 Запоры 2 Женский пол 1 Бледность, гипотермия кожи 1 Увеличенный язык 1 Мышечная гипотония 1 Желтуха дольше 3 нед 1 Шелушение и сухость кожи 1 Открытый задний родничок 1 Беременность более 40 нед 1 Масса тела при рождении более 3500 г 1 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ doi: 10.14341/probl201460653-66 59 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2014 При отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомотор- ного, физического, а затем и полового развития. В своем психомоторном развитии ребенок с тя- желым ВГ значительно отстает от здоровых свер- стников и в возрасте 1 года сходен с новорожден- ным. Отстает развитие моторики: дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при мокрой пеленке, голоде; не интересуются игрушками; поздно начинают сидеть, ходить. Кожные покровы сухие, желтоватые, шелушат- ся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, имеют «мраморный» рисунок, холодные на ощупь. Волосы ломкие сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея волосистой части го- ловы, лба, век. Ногти ломкие, с трещинами. Отме- чается медленный рост волос и ногтей. Характерен комплекс респираторных симпто- мов: затрудненное носовое дыхание, стридор; циа- ноз носогубного треугольника; низкий, грубый го- лос; частые простудные заболевания. Выражены адинамия, гипотония мышц: выпу- клый живот с пупочной грыжей, расхождение пря- мых мышц живота; осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коле- нями; частые запоры, метеоризм. Для детей с ВГ характерны выраженная низко- рослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (менее –2,0 SDS) от средней по популяции для данного хронологиче- ского возраста и пола), постнатальное отставание в росте, прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хроно- логическом возрасте более 1 года) скорости для дан- ного хронологического возраста и пола). Методика оценки линейного роста представлена в клиниче- ских рекомендациях по диагностике и лечению ГП у детей и подростков. Пропорции тела у детей с ВГ приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/ нижний сегмент» больше нормальных значений; см. клинические рекомендации по диагностике и лече- нию гипопитуитаризма у детей и подростков). При значительном отставании костного созревания, оценивая пропорциональность телосложения, не- обходимо учитывать костный возраст ребенка. Характерны недоразвитие костей лицевого ске- лета при удовлетворительном росте костей черепа; широкая запавшая переносица, гипертелоризм; позднее закрытие большого и малого родничков; позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена. При аускультации сердца: тоны сердца приглу- шены, отмечаются брадикардия (в первые месяцы жизни ЧСС может быть нормальной), функцио- нальный шум; границы сердца расширены; артери- альное давление снижено, пульсовое давление уменьшено. Отмечается задержка полового созревания. Транзиторный ВГ новорожденных Транзиторный ВГ новорожденных — это состоя- ние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в кро- ви. Оно значительно увеличивает степень риска для новорожденных, что в дальнейшем (на поликлини- ческом этапе) требует пристального наблюдения для подтверждения или снятия диагноза. Транзиторное повышение уровня ТТГ в боль- шинстве случаев связано с функциональной незре- лостью гипоталамо-гипофизарной системы в пост- натальном периоде. Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях: — дефицит или избыток йода у матери (риск развития транзиторного ВГ выше у недоношенных и маловесных новорожденных); — дети, рожденные от матерей с аутоиммунны- ми заболеваниями ЩЖ (возможная трансплацен- тарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ); — дети, матери которых получали во время бере- менности большие дозы антитиреоидных средств по поводу болезни Грейвса: у таких детей, как правило, при рождении имеется зоб, который имеет тенден- цию к уменьшению по мере выведения лекарствен- ных препаратов из крови ребенка; — дети с внутриутробной (и постнатальной) ги- потрофией, с внутриутробными вирусно-бактери- альными инфекциями. На этапе первичного скрининга практически невозможно различить ВГ и транзиторный ВГ, хотя необходимо иметь в виду, что транзиторный ВГ со- провождается относительно менее высокими уров- нями ТТГ (9,0—40,0 мкЕд/мл), чем ВГ (уровень ТТГ в большинстве случаев больше 40,0 мкЕд/мл). Разграничение этих состояний необходимо про- водить на II этапе скрининга, т.е. в поликлиниче- ских условиях, при повторном определении уров- ней ТТГ и свободного T 4 в сыворотке. Дефицит йода у матери — самая частая причина ВГ у новорожденных в районах, где встречается эн- демический зоб, обусловленный недостатком йода в воде и пище. В областях с выраженным йодным де- фицитом ВГ может быть проявлением эндемическо- го кретинизма. Различают две формы эндемического кретиниз- ма — неврологический и микседематозный. Наибо- лее часто встречается неврологический эндемический кретинизм,в клинике которого на первый план вы- ходят неврологические (пирамидные и экстрапира- мидные) и интеллектуальные нарушения. Клиниче- ские признаки ВГ при этом отсутствуют или слабо выражены. Выраженная клиническая картина ВГ отмечается лишь у 10% больных, чаще у них имеют- ся лабораторные проявления гипофункции ЩЖ (рост уровня ТТГ и его реакции на ТРГ). doi: 10.14341/probl201460653-66 60 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2014 Имеются данные, что формирование невроло- гического кретинизма начинается во II триместре беременности, вероятно, под влиянием гипотиреоза у матери и задержки начала функционирования ЩЖ у плода. Развитие данной формы заболевания можно предотвратить, если профилактика йодом начата до наступления беременности, и невозмож- но — при начале профилактики после 2—3 мес ге- стации. Терапия тиреоидными гормонами после рожде- ния также не приводит к ликвидации проявлений неврологического кретинизма. Классические симптомы этой формы заболевания: — умственная отсталость; — снижение слуха (следствие дефекта улитки) вплоть до глухонемоты; — нервно-мышечные расстройства по спастиче- скому или ригидному типу; — нарушения походки, координации движений; — дизартрия; — косоглазие, миоз, нарушенная реакция зрач- ков на свет; — зоб или другие формы нарушения развития ЩЖ и снижения ее функции; — задержка роста (наблюдается не всегда); — клинические признаки гипотиреоза отсут- ствуют или слабо выражены. При другой форме заболевания, микседематоз- ном эндемическом кретинизме, симптоматика гипо- тиреоза ярко выражена. Эта форма типична для тер- риторий с выраженной йодной недостаточностью (частота ВГ более 40%; встречаемость кретинизма до 10%). Причиной заболевания, по-видимому, яв- ляется функциональная несостоятельность ЩЖ плода в III триместре беременности. Микседематоз- ный эндемический кретинизм характеризуется вы- раженными клиническими проявлениями ВГ с микседемой, задержкой формирования скелета, ро- ста и психомоторного развития. Глухонемота встре- чается редко. Вторичный ВГ Вторичный ВГ чаще всего является следствием ГП, поэтому наличие других типичных симптомов ГП (пороки развития головного мозга и черепа; ги- погликемия; микропения, крипторхизм у мальчи- ков) позволяет поставить правильный диагноз. Вто- ричный ВГ, обусловленный нарушением функции аденогипофиза или гипоталамуса (мутации ге- нов Pit-1, PROP-1), сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других гормонов аденогипофиза. Врожденный изолированный дефицит ТТГ — очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, причи- ной которого являются мутации гена TSH-β. Вторичный ВГ характеризуется менее отчетли- вой клинической картиной, чем первичный, так как при дефиците ТТГ течение заболевания не такое тя- желое, как при первичном ВГ (C). Уровень общего и свободного T 4 снижен, а уро- вень ТТГ может быть умеренно повышенным, нор- мальным или сниженным (B). Для выбора лечения причина вторичного ВГ не важна. Для дифференци- альной диагностики гипофизарного и гипоталами- ческого ВГ при необходимости проводят пробу с тиролиберином. Транзиторный вторичный ВГ чаще выявляют у недоношенных и маловесных новорожденных; он может быть обусловлен незрелостью гипоталамо- гипофизарно-тиреоидной системы или ГП. Отли- чить эти состояния очень трудно. Снижение уров- ней T 4 и T 3 у недоношенных новорожденных отра- жает их адаптацию к стрессу и не является показа- нием для заместительной терапии ТТГ. К 1—2-му месяцу жизни уровни T 4 и T 3 в сыворотке постепен- но увеличиваются и достигают нормальных значе- ний, характерных для доношенных детей того же возраста. Истинные нарушения функции ЩЖ у та- ких детей можно выявить после нормализации их массы тела и развития. Основные принципы неонатального скрининга на ВГ В связи с достаточно высокой встречаемостью ВГ, незначительной выраженностью его проявле- ний в первые дни и недели жизни, а также серьезны- ми последствиями поздней диагностики с середины 70-х годов XX века во многих развитых странах мира была постепенно внедрена государственная система неонатального скрининга на ВГ (B) . Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой кли- нической картины заболевания, и избежать таким образом тяжелых последствий болезни, в первую очередь задержки умственного и физического раз- вития ребенка (B) . Основная цель скрининга на ВГ — как можно раньше выявить всех новорожденных с повышен- ным уровнем ТТГ в крови (C) . Отобранные дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в даль- нейшем углубленного обследования с целью пра- вильной диагностики заболевания. Обследование и дальнейшее наблюдение детей осуществляется в три этапа: — I этап — родильный дом; — II этап — медико-генетическая лаборатория; — III этап — детская поликлиника. I этап — родильный дом У всех доношенных новорожденных на 4—5- й день жизни (у недоношенных детей на 7—14- й день жизни) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6—8) наносится на специальную пори- стую фильтровальную бумагу. Все образцы крови отсылаются в специализиро- ванную медико-генетическую лабораторию. II этап — медико-генетическая лаборатория В лаборатории проводится определение уровня ТТГ в сухих пятнах крови. Полученные значения ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ doi: 10.14341/probl201460653-66 61 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 6, 2014 уровня ТТГ зависят от метода определения и имею- щихся лабораторных наборов. Например, для иммунодиагностической систе- мы Делфия (метод лантанидного флюоресцентного анализа Делфия неонатал ТТГ, DELFIA: dissociation enhanced lanthanide fl uorescence immunoassay) фир- ма-производитель (WALLAC Oy, Турку, Финлян- дия) рекомендует следующие нормативы уровней ТТГ (пороговый уровень ТТГ подвержен колебани- ям и устанавливается отдельно для каждой лабора- тории, в зависимости от выбранного метода и лабо- раторных наборов (С) (табл. 5). Все образцы с уровнем ТТГ более 9 мкЕд/мл должны быть проверены повторно, уровень ТТГ бо- лее 40 мкЕд/мл позволяет заподозрить ВГ, а уровень выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания (C). Повторное определение уровня ТТГ в случае, если первоначально он составил более 9 мкЕд/мл, проводится по следующей схеме. Если уровень ТТГ составляет от 9 до 40 мкЕд/мл, в лаборатории проводится повторное определение из того же образца крови в дубликате с 6 стандарта- ми. 1. При повторном выявлении аналогично высо- кого уровня ТТГ поликлинику по месту жительства ребенка срочно уведомляют о необходимости взять кровь из вены для определения уровней ТТГ и сво- бодного T 4 в сыворотке. 2. Если уровень ТТГ в сыворотке выше 20,0 мкЕд/ мл, а уровень свободного T 4 ниже порогового значе- ния для данной лаборатории, показано немедлен- ное назначение заместительной терапии тиреоид- ными препаратами. 3. Если уровень ТТГ в сыворотке выше 20,0 мкЕд/ мл (до 40,0 мкЕд/мл), но уровень свободного T 4 в нор- ме, лечение не назначается, за ребенком ведется на- блюдение (если имеет место раннее обращение и отсутствие клинических проявлений ВГ). В случае позднего обращения ребенка к врачу, при наличии минимальной клинической картины ВГ и со- мнительных гормональных показателях принимается решение в пользу назначения левотироксина. Повторные осмотры с определением уровней ТТГ, T 4 проводятся через 1 нед, далее через 3—4 нед; если уровень ТТГ нарастает, следует назначить за- местительную терапию тиреоидными препаратами с дальнейшим пристальным наблюдением за ребен- ком. |