История Болезни острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония, плоскостопие. ИБ ХАСАНОВ Р.Г.. Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра педиатрии с курсом идпо
 Скачать 497.76 Kb.
|
|
Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра педиатрии с курсом ИДПО Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Ахметшин Р.З. Преподаватель: к.м.н., Хафизова Н.Р. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИПациент П.Д.А., 11 лет 4 месяца. Диагноз основной: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. Сопутствующий: плоскостопие. Куратор: студент П-306А группы Хасанов Руслан Галиевич Время курации: с 05.05.2022 г. по 16.05.2022 г. Оценка за историю болезни: ________ Подпись: ________ Уфа – 2022 I. Паспортная часть 1. Ф.И.О. ребенка: П.Д.А. 2. Возраст: 14.02.2011 г. (11 лет) 3. Пол: мужской 4. Какое детское учреждение посещает: кл 4Б, гимназия №36 5. Сведения о родителях: мать - ИП, отец - преподаватель БАГСу 6. Группа крови и Rh-принадлежность: 2 Rh - 7. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: со слов пациента нет. 8. Адрес проживания: Республика Башкортостан, г. Уфа ул. Проспект Октября 20, кв:5 9. Дата поступления в стационар: 30.04.2022 10. Дата курации: 05.05.2022 – 16.05. 2022 г. Диагноз основной: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. Сопутствующий: продольное плоскостопие II степени. ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА АНАМНЕЗ Жалобы На момент поступления: на колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4оС, слабость, недомогание, головную боль.На момент курации: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больной лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.Анамнез заболевания (Anamnesismorbi) Со слов матери: За неделю до начала первых симптомов ребенок только поправился после простуды на речке вместе с друзьями, заболевание началось остро вечером 25.04.22 с повышения температуры тела до 37,4оС, появилось чувство озноба, слабость. На следующий день появился сухой кашель, першение в горле, икота, температура тела поднялась до 38,3оС, усилилась слабость, недомогание, появилась головная боль. Самостоятельно принимали флемоксин, ингалипт, парацетамол, но улучшения состояния не отмечала. 27.04 во время кашля стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, и также появилась загрудинная боль, вызвали на дом педиатра, от предложенной госпитализации отказались. 30.04 были на приеме у участкового педиатра детской поликлиники №4, откуда с подозрением на пневмонию были направлены на рентгенографию грудной клетки; оттуда с диагнозом левосторонняя нижнедолевая пневмония на машине скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской детской больницы №1. В больнице получал офламокс, гордокс, аскорбиновую кислоту, кокорбоксилазу; анальгин, димедрол. На фоне проводимой терапии больной отмечал улучшение состояния – на второй-третий день нормализовалась температура тела, постепенно прошла слабость, недомогания, головные боли, снизилась интенсивность кашля. Заключение по анамнезу заболевания - Заболевание является острым, в связи с резким началом процесса. - На основании жалоб, симптомов, а также по проведенной рентгенографии грудной клетки, идет левосторонняя нижнедолевая пневмония. Анамнез жизни (Anamnesisvitae) Характеристика антенатального периода развития и развития ребенка до 1 года: Ребенок родился от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без патологии, лечения не проводилось, состояние здоровья во время беременности удовлетворительное. Токсикоз I и II половины беременности – умеренно выраженный. Питание во время беременности сбалансированное, отдавала предпочтение овощным блюдам и фруктам. До 20 недель мама работала директором собственного предприятия, где профессиональных вредностей не было. Роды на сроке 40 недель, длились около 7 часов. Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесарево сечение, более точных сведений нет. Ребенок родился доношенным, масса при рождении 3900 г, длина при рождении 56 см. Закричал сразу. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 6 день. Сыпи, опрелостей, гнойничковых элементов не наблюдалось. Слабо выраженная физиологическая желтуха прошла к 10 дню жизни. Первое прикладывание к груди было осуществлено в первые 30 минут жизни. Развитие моторики: держать голову начал в 1,5 месяца, в 4 месяца начал переворачиваться на бок, в 6 месяцев на живот, в 7 месяцев стал сидеть, в 10 месяцев стоял с поддержкой, в 11 месяцев – с поддержкой, в год начал самостоятельно ходить. Психическое развитие: первая улыбка на первом месяце, гулить начал на третьем месяце, первые слоги произнес в 6 месяцев, фразы в 2 года, к первому году жизни знал 8-10 слов; мать начал узнавать в 4 месяца. Сон в 6 месяцев – 3 раза в сутки (14,5 часов), в год – 2 раза в сутки (13,5 часов). Мальчик был дисциплинирован, усидчивый, общительный. Зубы прорезались с 6 месяцев сначала на нижней челюсти, к году имел 9 зубов. Находился на естественном вскармливании 5-6 раз в день, с ночным перерывом в 5-6 часов. Прикорм введен в 4,5 месяца в виде овощного пюре (кабачок, брокколи), затем в 5,5 месяцев в рацион была введена каша (гречневая, манная), в 6 месяцев – кефир, творог. Соки (морковный, яблочный) получает регулярно, с 5-месячного возраста. Профилактика рахита не проводилась (прием витамина Д). Развитие ребенка: развивался и рос в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания и операции: Детскими инфекциями не болел, на втором году жизни перенес ОРВИ, часто болеет ангинами, с 8 лет страдает продольным плоскостопием (Стопа утолщена, расширена, свод 25 мм высотой). Травм и операций не было, гемотрансфузии не проводились. Профилактические прививки: Вакцинация проводилась согласно Национальному календарю профилактических прививок. Против гриппа – осенью 2021 года. Аллергологический анамнез: Аллергии на лекарственные препараты - нет со слов. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: Мать – 35 лет, здорова. Отец – 37 лет, здоров. У родителей нет хронических, инфекционных, наследственных и профессиональных заболеваний. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез: Семья полная. В семье 4 человека. Условия проживания благоприятные. Проживают в городе Уфа, в благоустроенном доме. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в доме имеются. Материальное положение достаточное. Ребенок обеспечен отдельной комнатой. Отношения между членами семьи теплые и дружелюбные. Психологический микроклимат благоприятный. Режим дня соблюдается. Заключение по анамнезу жизни: факторы, способствующие развитию настоящего заболевания, отягощенность семейного и социально-бытового анамнеза не выявлено. Факторы риска возникновения и развития функциональных нарушений: возможен дефицит витамина Д. ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens) Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, самочувствие хорошее. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ 1. Возрастная группа: 11 лет 4 месяца, что соответствует школьному возрасту; 2. Визуально ребенок соответствует календарному возрасту; 3. Нормостенический тип телосложения; 4. Антропометрия: рост - 140,6 см, масса – 31,6 кг, окружность головы – 54,1 см, окружность груди - 66 см; 5. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа;
Индекс массы тела = вес/рост*2 = 31,6/1,406*2 = 15,9 кг/м2 средняя SD Заключение: уровень физического развития средний, гармоничное, мезомикросоматотип. Биологический возраст соответствует паспортному. 6. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.
Заключение: уровень физического развития - среднее, гармоничное. ОЦЕНКА НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ I. Эмоционально - вегетативная сфера Настроение: удовлетворительное Наличие страхов: отсутствует Сон: беспокойный Нарушения аппетита: присутствует Наличие головных болей: присутствуют с начала заболевания Утомляемость: бывает часто Плохая переносимость: отсутствует II. Психомоторная сфера и поведение Поведение: спокойное, уравновешенное, замкнутость, доброжелательное отношение к близким людям Наличие тиков: отсутствуют Наличие патологических привычек: отсутствуют Речь: нормальная III. Интеллектуальное развитие Отмечается успешность усвоения школьных программ, достаточный уровень памяти и внимания. Заключение: на основании проведенных тестов можно сделать вывод о соответствии интеллектуального развития возрасту, задержка нервно-психического развития отсутствует. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ Кожа Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов, кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи в норме. Подкожно-жировая клетчатка в пределах нормы. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, пастозности и отеков не наблюдается. Тургор тканей в норме. Волосы мягкие, густые, без патологических изменений. Ногти бледно-розового цвета, нормальной формы, без патологических изменений. Особенности сальных и потовых желез: не выражены. Костная система Мальчик развит пропорционально; Форма головы правильная округлая, величина соответствует возрасту. Имеется носовая горбинка. Окружность: 54,1 см. Зубная формула:
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Окружность грудной клетки 66 см. Ширина межреберных промежутков умеренные. Эпигастральной угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Костные структуры и межреберные промежутки симметричны, деформации отсутствуют. Пальпация: податливость и эластичность грудной клетки нормальная; кости целостны, болезненность при пальпации отсутствует. Перкуссия: болезненность отсутствует. Осанка прямая. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Плечи, углы лопаток и треугольники талии симметричны. Искривления позвоночника отсутствуют. Верхние конечности без искривлений; деформаций эпифизов в виде «браслетов», диафизов фаланг пальцев в виде «нитей жемчуга», вздутий ногтевых фаланг – «барабанных палочек» не выявлено. Форма суставов не изменена, подвижность – в полном объеме. Кости стопы смещены таким образом, что передняя часть стопы отклоняется кнаружи. Стопа удлиненна. Средняя ее часть расширена. Продольный свод опущен на 25мм, вся стопа повернута кнутри. На внутреннем крае стопы через кожу видны очертания ладьевидной кости. Такое состояние стопы проявляется при походке, которая становится неуклюжей, с сильно разведенными в стороны носками. Мышечная система Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. Сухожилия малоберцовых мышц натянуты, передняя большеберцовая мышца, наоборот, растянута. Система органов дыхания При осмотре цианоза носогубного треугольника нет, выделений из носа нет, носовое дыхание свободное; миндалины не изменены, гиперемии зева нет; грудная клетка нормостенической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Кашель. Тип дыхания: нормальное везикулярное. ЧДД 20 за 1 минуту. Ритм: стабильный, умеренной глубины. Соотношение вдоха и выдоха: правильное. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий: отсутствует. Одышка отсутствует. Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность сохранена, Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: над всеми отделами прослушивается легочный перкуторный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. Данные топографической перкуссии
Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. Подвижность легочных краев: Справа: на вдохе 2.5 см, на выдохе 1.5 см, суммарно 4 см Слева: на вдохе 2.5 см, на выдохе 1.5 см, суммарно 4 см Аускультация легких: Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. сухие свистящие хрипы в левой подлопаточной области Система органов кровообращения При осмотре сердечная область не изменена. Пальпация Выпячивания в области сердца нет. Видимая пульсация в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, не усиленный, не разлитой. Дрожания в области сердца не наблюдается. Пульсации в эпигастральной области нет. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется. Аускультация Частота 100 в минуту. Капиллярный пульс отсутствует. АД = 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Патологических шумов не выявлено. Система пищеварения и органы брюшной полости Полость рта: губы сухие, розовые, без изъязвлений, переход в слизистую часть губы выражен, зубы без патологий, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Язык розовый, влажный, не обложен. Зев с покраснением. Миндалины за небные дужки не выступают. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: нижняя граница - методом перкуссии - на 3 см выше пупка, методом аускультации - на 3 см выше уровня пупка Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Кожа передней брюшной стенки без особенностей. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий. При исследовании пупка, белой линии живота, паховых колец грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный. При глубокой скользящей пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 14 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая, слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3,5 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации, восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого эластичного цилиндра размером 5 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные, поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, неурчащая. Малая кривизна желудка, привратник и конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы. Система органов мочевыделения Цвет кожных покровов физиологической окраски; отечности нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Количество мочи за сутки – 1700 мл. Цвет мочи - светлая, светло-желтая, прозрачная, примесей нет. Отклонений нет. Эндокринная система Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется, не визуализируется, безболезненна. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Патологических изменений не выявлено. Система половых органов Жалоб на боли в области низа живота, пояснице, крестце, паху, области наружных половых органов нет. Тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области развит умеренно. Голос низкий. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. Обоснование диагноза: Жалобы при поступлении: на колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4оС, слабость, недомогание, головную, боль. Анамнеза заболевания: Учитывая данные анамнеза об остром начале заболевания с повышения температуры тела, появления слабости, головной боли, першения в горле, сухого кашля; отсутствия эффекта от приема антибиотиков можно предположить наличие ОРВИ в начале заболевания. Также учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 28.11.06г о наличии левосторонней нижнедолевой очаговой пневмонии и данных объективного обследования о наличии остаточных хрипов в подлопаточной области слева Данных объективного статуса: состояние удовлетворительное. Кашель, слабость, усталость. В сознании. Положение активное. Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Высыпаний нет. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Зев - не гиперемирован, налетов нет. Миндалины не разрыхлены. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Остаточные Хрипы выслушиваются в левой подлопаточной области. Тоны сердца ясные. Живот правильной формы, безболезненный в эпигастральной области, доступен для пальпации во всех отделах. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Пальпация в области проекции почек безболезненная. Печень из под края реберной дуги не выступает. Селезенка не пальпируется. Голени пастозные с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Диурез около 1700 мл. Моча светлая. План обследования Лабораторные методы исследования: ОАК ОАМ Мазок из зева Биохимический АК Гемастизиограмма Иммунограмма + ЦИК Посев мокроты на возбудителя. Инструментальные методы исследования: Электрокардиография Рентгенограмма гр. кл. V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови (от 01.05.2022)
Заключение: лейкоцитоз, повышенное СОЭ - 28мм/ч может свидетельствовать о наличии воспалительного очага в организме, относительный нейтрофилез – наблюдается при воспалении и интоксикации. Общий анализ крови от 09.05.22г Гемоглобин 139г/л Лейкоциты 6,6х109 /л СОЭ 5мм/ч Лейкоцитарная формула
Вывод: относительный нейтрофилез – может быть показателем воспаления и интоксикации. Общий анализ мочи (от 01.05.2022) Удельный вес 1024 Цвет насыщенно-желтый Реакция кислая Белок отр Сахар отр Клетки эпителия 7-12 в поле зрения Лейкоциты единичные в поле зрения Вывод: цвет изменен с соломенно-желтого на насыщенно-желтый, реакция кислая вместо нейтральной или слабокислой, увеличено число эпителиальных клеток. Общий анализ мочи от 05.05.22г Удельный вес 1007 Цвет светло-желтый Реакция кислая Белок отр Сахар отр Клетки эпителия 12-15 в поле зрения Лейкоциты 0-1 в поле зрения Вывод: реакция мочи кислая, увеличено число эпителиальных клеток. Мазок из зева Результат биологического материала на флору - отрицательный Биохимический АК (от 30.04.2022)
Заключение: положительный СРБ – неспецифический показатель воспаления Биохимический анализ крови от 05.05.22г СРБ отр АПТВ 38сек РФМК 11мг% Фибриноген 6.500 Вывод: увеличение фибриногена может свидетельствовать о наличии воспаления. Гемостазиограмма (30.04.22)
Результат: АПТВ – ускорение , может свидетельствовать о воспалении. Иммунограмма + ЦИК (01.05.2022)
Результат: показатели гуморального иммунитета изменены Посев мокроты на возбудителя. (30.04.22) Жидкой консистенции, желтого цвета Эпителия 1 в поле зрения Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения ВК не обнаружены VI. ДАННЫЕ ИНТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ. Электрокардиография (от 05.05.2022) Результат: Ритм синусовый, умеренная аритмия, резко выраженная тахикардия (ЧСС 136), диффузные изменения реполяризации в миокарде желудочков. Рентгенограмма от 30.04.22г Заключение: левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. VII. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть: На основании жалоб На момент поступления: на колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4оС, слабость, недомогание, головную, боль.На момент курации: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больной лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.На основании Анамнеза заболевания (Anamnesismorbi) Со слов матери: За неделю до начала первых симптомов ребенок только поправился после простуды на речке вместе с друзьями, заболевание началось остро вечером 25.04.22 с повышения температуры тела до 37,4оС, появилось чувство озноба, слабость. На следующий день появился сухой кашель, першение в горле, икота, температура тела поднялась до 38,3оС, усилилась слабость, недомогание, появилась головная боль. Самостоятельно принимали флемоксин, ингалипт, парацетамол, но улучшения состояния не отмечала. 27.04 во время кашля стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, и также появилась загрудинная боль, вызвали на дом педиатра, от предложенной госпитализации отказались. 30.04 были на приеме у участкового педиатра детской поликлиники №4, откуда с подозрением на пневмонию были направлены на рентгенографию грудной клетки; оттуда с диагнозом левосторонняя нижнедолевая пневмония на машине скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской детской больницы №1. В больнице получал офламокс, гордокс, аскорбиновую кислоту, кокорбоксилазу; анальгин, димедрол. На фоне проводимой терапии больной отмечал улучшение состояния – на второй-третий день нормализовалась температура тела, постепенно прошла слабость, недомогания, головные боли, снизилась интенсивность кашля. На основании Общего осмотра Костной системы: Кости стопы смещены таким образом, что передняя часть стопы отклоняется кнаружи. Стопа удлиненна. Средняя ее часть расширена. Продольный свод 25мм Мышечной системы: Сухожилия малоберцовых мышц натянуты, передняя большеберцовая мышца, наоборот, растянута. Системы органов дыхания: Кашель. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки. Сравнительная перкуссия: определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области. Аускультация легких: Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. сухие свистящие хрипы в левой подлопаточной области На основании лабораторных и инструментальных методов исследования: Наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 30 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), положительный СРБ (++++), ускорение АЧТВ, и увеличение фибронегена при повторной сдачи При рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение левосторонней нижнедолевой очаговой пневмонии. На основании жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных исследований выявлены следующие синдромы: Синдромальный диагноз: Астеновегетативный: на основании следующих симптомов: слабость, вялость, снижение аппетита, беспокойный сон. Болевой синдром: на основании следующих жалоб: головная боль, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больной лежит на больном боку. Воспалительный синдром: на основании ОАК-лейкоцитоз, нейтрофиллез, СРБ ++++, увеличение фибриногена Туннельный синдром медиального тарзального канала: на основании формирования начального hallux valgus. Группа здоровья: III группа здоровья. У ребенка плоскостопие 2-ой степени. VIII. ДНЕВНИК КУРАЦИИ Дата: 05.04.2022 Время: 09.00 Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Продолжает лечение и обследование по листу назначения. Дата: 06.04.2022 Время: 10:00 Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 85 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Продолжает лечение и обследование по листу назначения. Дата: 07.04.2022 Время: 10:00 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен. Продолжает лечение и обследование по листу назначения.  Список литературы: Лекционный материал по пропедевтике детских болезней, БГМУ. Мазурин А.Н., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней: учебник. 2000 Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник - 2006 Академическая история болезни: правила обследования пациента и оформление в клинических описаниях. Учебно-методическое пособие для студентов - Уфа, ГБОУ ВПО БГМУ, 2011 Пропедевтика детских болезней : учебник / под ред. Р. Р. Кильдияровой, В. И. Макаровой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. |