УММС_ОП_04_Генетика_человека_с_основами_медицинской_генетики. Фгб поу кисловодский медицинский колледж минздрава россии учебнометодические материалы для студентов
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Тема 11. Хромосомные болезни Среди всех заболеваний наследственные болезни занимают одно из первых мест. Болезней, не имеющих абсолютно никакого отношения к наследственности, не существует. Течение разных заболеваний (вирусных, бактериальных, микозов и даже травм) и выздоровление после них зависят (в той или иной степени) от наследственных иммунологических, биохимических, физиологических, психических особенностей индивидуума. 49 Собственно наследственные болезни – это заболевания, связанными с различными генными, хромосомными или геномными перестройками. Наследственные болезни классифицируют на хромосомные и генные. Хромосомные болезни — это группа заболеваний, вызываемых изменениями числа (геномные мутации) или структуры (хромосомные мутации) хромосом. В основу классификации хромосомных болезней положены тип хромосомной аномалии и характер дисбаланса хромосомного материала соответствующего кариотипа. Исходя из этих принципов, хромосомные аномалии делятся на три группы: 50 1. Численные нарушения по отдельным хромосомам. 2. Нарушение кратности полного гаплоидного набора хромосом. 3. Структурные перестройки хромосом. Первые две группы относятся к геномным мутациям, а третья группа – к хромосомным мутациям. Кроме этого, необходимо учитывать тип клеток, в которых произошла мутация (в гаметах или зиготе), а также иметь в виду была ли мутация унаследована или она возникла заново. Таким образом, при постановке диагноза хромосомной болезни необходимо учитывать: - тип мутации; - конкретную хромосому; - форму (полная или мозаичная); - наследуемый или ненаследуемый случай. Большая часть хромосомных аномалий, возникающих в хромосомных наборах человека, связана с нарушением числа хромосом. Полиплоидия возникает в результате нарушения нормального митотического цикла: удвоение хромосом не сопровождается делением ядра и клетки. Примерами полиплоидии, которые описаны у человека, являются триплоидии (69,ХХХ; 69,ХХУ) и тетраплоидии (92,ХХХХ; 92,ХХХУ). Эти нарушения не совместимы с жизнью и встречаются в материале спонтанных абортусов или плода и у мертворожденных, а иногда и у новорожденных, продолжительность жизни которых с такими аномалиями составляет, как правило, всего несколько дней. Анеуплоидия возникает в результате нерасхождения хромосом в мейотических делениях или в митозе. Термин «нерасхождение» означает отсутствие разъединения хромосом (в мейозе) либо хроматид (в митозе) в анафазе. В результате нерасхождения возникают гаметы с аномальным набором хромосом. Структурные изменения хромосом у человека встречаются намного реже, чем численные аберрации. Структурные перестройки могут быть хромосомными и хроматидными, сопровождаться изменением количества генетического материала (делеции и дупликации) или только сводиться к перемещению его (инверсии, инсерции, транслокации). В перестройку может вовлекаться одна или больше хромосом с несколькими разрывами и соединениями. Иногда в организме могут встречаться клетки с различными кариотипами. Такое сочетание кариотипа обычно обозначают термином мозаицизм. Большинство хромосомных болезней возникает спорадически в результате геномной и хромосомной мутации в гаметах здоровых родителей или на первых делениях зиготы. Хромосомные изменения в 51 гаметах приводят к развитию так называемых полных, или регулярных, форм нарушения кариотипа, а соответствующие изменения хромосом на ранних стадиях развития эмбриона являются причиной возникновения соматического мозаицизма, или мозаичных организмов (наличие в организме двух или более клеточных линий с разным числом хромосом). Мозаицизм может касаться как половых хромосом, так и аутосом. У человека чаще всего мозаичные формы обнаруживаются в системе половых хромосом. Мозаики, как правило, имеют более «стертые» формы заболевания, чем люди с измененным числом хромосом в каждой клетке. Так, ребенок с мозаичным вариантом болезни Дауна может иметь фактически нормальный интеллект, но физические признаки этого заболевания остаются. Число аномальных клеток может быть различным: чем их больше, тем более ярко выражен симптомокомплекс той или иной хромосомной болезни. В некоторых случаях удельный вес аномальных клеток так невелик, что человек кажется фенотипически здоровым. Большинство хромосомных болезней возникают в следствии геномной (хромосомной) мутации в гамете здорового родителя или в первых деления зиготы и не являются наследственными в поколениях, что связано с высокой смертностью больных в дорепродуктивном периоде. Фенотипическую основу хромосомных болезней составляют нарушения раннего эмбрионального развития, поэтому диагностировать эти заболевания можно уже у новорожденного (исключение составляют аномалии полового развития, формирующие в основном в период полового созревания). Синдром Дауна. Это самая часто встречающаяся (1:900) и наиболее изученная хромосомная болезнь. У больных обнаруживается кариотип 46+21, то есть трисомия 21 хромосомы. Для больных характерна округлой формы голова с уплощенным затылком, лоб скошен, узкий, лицо плоское. Типичен эпикант (нависающая складка над верхним веком), плоская спинка носа, косой разрез глазных щелей, толстые губы, утолщенный язык с глубокими бороздами, выступающий изо рта, выступающая нижняя и недоразвитая верхняя челюсть, неправильный рост зубов, короткая шея. Из пороков внутренних органов наиболее типичны пороки сердечно-сосудистой системы (дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородок и др.) и органов пищеварения. У детей младшего возраста резко выражена мышечная гипотония, а у детей старшего возраста часто обнаруживается катаракта. Для детей с синдромом Дауна характерна умственная отсталость. Продолжительность жизни при синдроме Дауна в среднем 36 лет. 52 У мужчин с синдромом Дауна отмечается бесплодие, у женщин редко сохранена детородная функция. Половина потомства такой матери (по менделевскому расщеплению) будет страдать тем же наследственным недугом. Существует прямая связь между риском рождения детей с синдромом Дауна и возрастом матери. Возраст матери Риск рождения ребенка с синдромом Дауна 25 1 : 2000 35 1 : 290 45 1 : 40 Синдром Патау (синдром трисомии 13-15 хромосомы) У детей с синдромом Патау наблюдается умеренная микроцефалия, недоразвитие различных отделов ЦНС, низкий скошенный лоб; суженные глазные щели, расстояние между которыми уменьшено; помутнение роговицы, запавшее переносье, широкое основание носа, широко расположенные и деформированные ушные раковины. Одним из наиболее типичных признаков этого синдрома является двухсторонняя расщелина верхней губы и неба. Отмечаются аномалии опорно-двигательного аппарата. У 80% новорожденных встречаются пороки развития сердца: дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиции сосудов и др. Наблюдаются пороки развития поджелудочной железы: она увеличена, сращена с селезенкой. Почки часто увеличены, наблюдается повышенная дольча-тость и кисты в корковом слое. Дети с синдромом Патау живут недолго. По данным литературы, 95% таких больных умирают до года, более трех лет живут лишь единицы. Синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы) встречается с частотой примерно 1:7000. Дети с трисомией 18 хромосомы чаще рождаются у пожилых матерей. Для женщин старше 45-ти лет риск родить больного ребенка составляет 0,7%. Синдром Эдвардса у девочек встречается значительно чаще, чем у мальчиков, что связано, возможно, с большей жизнестойкостью женского организма. Фенотипическое проявление синдрома Эдвардса многообразно. 53 Наиболее часто отмечаются аномалии мозгового черепа и лица. Продолжительность жизни детей с синдромом Эдвардса невелика: 60% детей умирают до 3 месяцев; до года доживает лишь 1 ребенок из 10. В период созревания гамет наблюдаются случаи нерасхождения половых хромосом: Синдром Шерешевского – Тернера (моносомия Х, 45 хромосом = 44 + XО). Для женщин с моносомией Х характерны патологические изменения телосложения (малый рост, короткая шея, воронкообразная грудина), нарушение половой системы (бесплодие вследствие недоразвития яичников) и строения вторичных половых признаков. У больных установлены стеноз аорты и слияние позвонков, они умственно ограничены. Встречается такое заболевание примерно у одной из 5 тысяч новорожденных девочек. Моносомия X зависит исключительно от отца (нарушение сперматогенеза). Эффективно раннее гормональное лечение. Синдром Клайнфельтера (кариотип 44+ХХУ) Увеличение числа X-хромосом у мужчин более чем на одну вызывает синдром Клайнфельтера, который наблюдается у одного из 400-600 новорожденных мальчиков. По мере развития в постнатальный период происходит нарушение развития и активности половых желез, наблюдается евнухоидизм: более узкие, чем таз, плечи, оволосение и отложение жира на теле по женскому типу, удлиненные по сравнению с туловищем руки и ноги. Эти признаки в сочетании с некоторой психической отсталостью (более отягощена у больных с большим числом X-хромосом) проявляются у относительно нормального мальчика начиная с момента полового созревания. Плодовитость понижена. В потомстве встречаются нарушения числа хромосом. Иногда эффективно раннее лечение мужскими половыми гормонами. Другим вариантом синдрома Клайнфельтера является полисомия по Y- хромосоме. Описаны случаи полисомии XYY (47 хромосом) фенотипически относительно нормальных мужчин высокого роста, дети которых иногда оказываются гетероплоидами. Существуют наблюдения, что индивидуумы, в кариотипе которых обнаруживается лишняя Y-хромосома, очень жестоки, агрессивны и иногда социально опасны. 54 Кроме описанных случаев, встречается мозаицизм по половым хромосомам, когда одни клетки содержат XX-, а другие XY-хромосомы. Такое явление приводит к гермафродитизму. Тема 12. Генные болезни Наследственные болезни обмена (НБО) – одна из наиболее многочисленных и хорошо изученных групп генных болезней человека. В основе этих заболеваний лежат нарушения определенных биохимических процессов с накоплением каких-либо метаболитов, либо с недостатком конечных продуктов реакции. При всём разнообразии НБО можно выделить общие клинические признаки, объединяющие их в одну группу: задержка психомоторного развития у детей раннего возраста (умственная отсталость у детей старше 3 лет); неврологические нарушения: судороги, повышенный или пониженный мышечный тонус, спастические парезы, микроцефалия, атаксия, миопатия и др.; диспепсические расстройства, непереносимость отдельных продуктов и лекарственных препаратов, нарушение кишечного всасывания; нарушение физического развития – недостаточная или избыточная масса тела, неправильный рост, деформации костей туловища и конечностей; специфический цвет и запах мочи (тела); катаракта, другие нарушения зрения и слуха; длительная желтуха новорождённых, цирроз печени; изменение цвета и структуры волос, кожные проявления; синдром внезапной смерти. Фенилкетонурия Фенилкетонурия (ФКУ) – одно из наиболее распространённых аутосомно-рецессивных наследственных заболеваний с нарушением обмена аминокислоты фенилаланина. В г. Москве частота ФКУ оценивается как 1:7 000 новорожденных. ФКУ обусловлена полным отсутствием печёночной фенилаланин-4-гидроксилазы. Фенилаланин – незаменимая аминокислота, не синтезируемая в организме, а поступающая с пищевыми продуктами, в основном животного происхождения (молоко и молочные продукты, любое мясо, рыба, яйца и продукты их содержащие), много меньше с белками растительного происхождения (крупы, бобовые), грибами, с подсластителем аспартамом, в состав которого входит фенилаланин (некоторые газированные напитки, жвачки, кондитерские изделия). Фенилаланин, поступающий в организм, с помощью фермента превращается в тирозин и далее в нейромедиаторы, меланин. При ферментной недостаточности идет воздействие в первую очередь на центральную нервную систему, и определяет клиническую картину болезни – повышенную нервно- 55 рефлекторную возбудимость, судороги, формирование микроцефалии, задержку психо-моторного и речевого развития, а в дальнейшем и умственную отсталость с нарушением поведения. Цвет радужек, кожи и волос у таких детей, как правило, светлый, нередки экзематозные поражения кожи, диспепсические явления. Самый яркий клинический признак ФКУ – резкий неприятный запах от больных детей (затхлый, мышиный, волчий). Строгое соблюдение так называемой безфенилаланинной диеты необходимо с первых дней жизни до 10-12 лет – возраста формирования интеллекта. Лечение, начатое при появлении первых клинических проявлений в 2-4 месяца, оказывается уже неэффективным для нормального психического развития, так как воздействие патологических метаболитов на ЦНС ребёнка привело уже к необратимым изменениям, можно улучшить лишь моторное развитие и затормозить патологический процесс. Потом возможны некоторые диетические «погрешности», но общий стол со здоровыми людьми недопустим. При нарушении диеты возможно появление некоторых патологических симптомов: проблемы со сном, раздражительность, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, снижение успеваемости в школе или вузе и т. п. Постепенное восстановление нормального самочувствия происходит на фоне возобновления диетических ограничений. В связи с успехами лечения ФКУ взрослые здоровые гомозиготы по дефектному гену получили возможность вступать в брак и иметь детей. Было замечено, что потомство мужчин было здоровое (гетерозиготы), либо имело ФКУ (гомозиготы) с перспективным лечением диетой. Потомство женщин, независимо от генотипа, имело внутриутробную задержку роста, микроцефалию, врожденные пороки сердца, развивающиеся с возрастом олигофрению, иногда судороги или спастические параличи. Такой патологический комплекс определили как «материнский эффект ФКУ». Изредка описаны пороки развития скелета, желудочно-кишечного тракта, глаз, селезенки и легких, более часто – атрезии пищевода. Женщин с ФКУ отличает повышенная частота самопроизвольных абортов. Врождённый гипотиреоз Врожденный гипотиреоз (ВГ) – группа генных и мультифакториальных заболеваний со сниженной функцией щитовидной железы или её полным отсутствием, и клинически диагностируемый на первом году жизни (иногда окончательный диагноз ВГ устанавливается эндокринологом, наблюдающим ребёнка, только к 3-х летнему возрасту). Общая частота составляет 1:4700. Известные гены локализованы в 1, 2, 3, 8 и 14 хромосомах. Клинические проявления ВГ в первые месяцы жизни могут отсутствовать или быть стёртыми. Нередко дети с ВГ рождаются с большой массой тела (более 4 000 г) за счет отёка тканей. Диагностическую ценность имеет затянувшаяся до 5-6 месяцев желтуха новорождённых, длительно 56 сохраняющийся мышечный гипертонус. Со 2-3 месяца жизни отмечаются такие неспецифические симптомы, как отставание в физическом, психическом и моторном развитии, вялость, сонливость, сниженный аппетит, склонность к запорам, низкий голос. С 5-6 месяцев присоединяются изменения со стороны кожи и её придатков, функциональные изменения внутренних органов. В нелеченых случаях ВГ пропорции тела ребёнка приближаются к хондродистрофическим, отстаёт развитие лицевого скелета, в связи с чем отмечаются брахицефалия, прогнатизм, широкое лицо, короткий нос, широкая запавшая переносица. Поздно закрываются роднички, запаздывает прорезывание зубов. Кожа при ВГ сухая, шелушащаяся, бледная, холодная на ощупь (снижение основного обмена). Волосы тусклые, сухие, редкие, ломкие. Постоянным симптомом тяжёлой формы заболевания является микседематозный отек кожи и подкожной клетчатки. Отекают лоб, веки, губы, глазные щели становятся узкими. Утолщенный язык не помещается во рту. Отечность может распространяться в надключичную область, на тыльную поверхность кистей и стоп, образуя так называемые «подушечки». Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются: кардиомегалия, выраженная брадикардия и глухость сердечных тонов, снижение систолического давления. Анемия при ВГ бывает очень упорной и не поддается антианемической терапии. В дальнейшем наблюдается отставание в половом развитии и склонность к атеросклеротическим изменениям. Возможно развитие зоба. Эффективность лечения увеличивается с максимально ранним началом его проведения. Лечение, начатое после 2-го месяца жизни, уже неэффективно в отношении интеллекта. Способность к зачатию у женщин с ВГ снижена, но при своевременном и адекватном лечении, продолжающемся во время беременности, возможны нормальные исходы беременностей и рождение здоровых детей. Риск мертворождений при ВГ повышен. Адрено-генитальный синдром Адреногенитальный синдром (АГС), заболевание с нарушением биосинтеза глюко- и минералокортикоидов при повышеной секреции андрогенов в коре надпочечников. Описано по меньшей мере 5 различных генов, мутации в которых приводят к АГС. Общая распространенность всех форм АГС составляет 1:12 000 новорожденных. В основе патогенеза этой группы заболеваний лежит нарушение активности одного из ферментов, обеспечивающих синтез половых гормонов и стероидных гормонов надпочечников. Сольтеряющая форма АГС-3 (не менее 2/3 всех случаев АГС-3) характеризуется сочетанием симптомов патологией солевого обмена, проявляющейся многократной, часто неукротимой фонтанной рвотой, частым жидким стулом, что приводит к обезвоживанию, резкой потере веса, нарушениям периферического кровообращения, коллаптоидным состояниям. 57 Быстрое ухудшение состояния вплоть до остановки сердца вследствие гиперкалиемии без адекватной гормонотерапии приводит к летальному исходу. Галактоземия Галактоземия – аутосомно-рецессивное заболевание из группы НБО углеводов. Наиболее распространенной является форма с дефицитом фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (Г1ФУТ), в результате чего в тканях организма накапливается продукты распада лактозы. Частота заболевания составляет в среднем 1:30 000 новорожденных. Начальные симптомы заболевания наблюдаются вскоре после того, как ребёнок начинает получать грудное молоко. Появляются рвота, понос, гипогликемия, резкое отставание в физическом развитии, длительно сохраняется желтуха новорожденных, возникают кровотечения и геморрагии на коже, со стороны ЦНС – дистония, патологический симптом Бабинского, мозжечковая атаксия, интенционный тремор, хорея, атетоз, тремор покоя и постуральные приступы, судороги, при компьютерном исследовании мозга могут выявляться гипо/аплазия червя мозжечка, гипоплазия полушарий мозжечка. По мере роста ребёнка появляются признаки задержки психо- моторного развития (в дальнейшем – умственная отсталость), внутричерепной гипертензии и почечной недостаточности. На первом году жизни формируется катаракта. Возможны нейросенсорная тугоухость. В ткани печени выявляется очаги крупноузлового цирроза. При тяжелой форме возможен летальный исход. На аутопсии, помимо вышеназванных изменений, обнаруживаются дегенерация корковых нейронов, уменьшение массы мозга, атрофия и склероз мозгового вещества. Основной метод лечения галактоземии – безлактозная диета. Грудное молоко и молочные смеси заменяют гидролизатами казеина и соевым молоком. Эффективность лечения зависит от быстроты выявления заболевания и своевременного назначения диетотерапии. При раннем выявлении и тщательном контроле за диетой прогноз обычно благоприятный. Муковисцидоз Муковисцидоз (кистозный фиброз) -заболевание с распространённым поражением экзокринных желёз (бронхиальных, потовых, слёзных, слюнных, ушных, кишечника, поджелудочной и печени), характеризующееся выделением вязкого секрета и кистозным перерождением желёз кишечника, поджелудочной железы, дыхательных путей. Частота муковисцидоза колеблется от 1:2 000. 58 Плохо отделяемый секрет закупоривает мелкие бронхиальные пути и небольшие протоки поджелудочной железы. Изменяется среда эпителиальной поверхности, что приводит к активному размножению патогенной микрофлоры, нейтрофильному воспалению и нагноению и обусловливает хронический лёгочный процесс и недостаточность функции поджелудочной железы. Повышенная вязкость секретов кишечника, поджелудочной железы и бронхолёгочных определяет различные клинические варианты МВ. o Преимущественно лёгочная форма (11-20 % всех случаев МВ), поражение органов пищеварения минимально или отсутствует. Уже на первом году жизни развиваются хронические бронхиты, рецидивирующие бронхопневмонии (всегда двусторонние) с пневмосклеротическими изменениями, бронхоэктазами, ателектазами, абсцессами, почти в 100 % случаев развивается эмфизема. Постоянными симптомами являются: мучительный, приступообразный, коклюшеподобный кашель, общий цианоз, присоединившиеся одышка, лёгочная гипертензия и сердечно-лёгочная недостаточность, выраженные дистрофические изменения (сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, поперечная исчерченность и ломкость ногтей). Возможны пневмоторакс, кровохарканье и лёгочное кровотечение. У части больных развивается астматический синдром. Появляется деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». Дети значительно отстают в физическом развитии, что может быть обусловлено хронической гипоксией и хронической гнойной интоксикацией. К этой форме можно отнести назальный полипоз, синуситы. o Преимущественно кишечная форма (5-10 % всех случаев МВ) связана с нарушением функции поджелудочной железы и кишечника. Характеризуется расстройством пищеварения (хронические рецидивирующие боли в животе, гнилостные процессы в кишечнике, приводящие к вздутию живота, частый, обильный, зловонный, жирный стул, запоры). Отмечаются выпадение прямой кишки, атрезия тонкого кишечника, билиарный цирроз печени, выраженная гипотрофия при повышенном аппетите, гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром дистальной тонкокишечной недостаточности с признаками полигиповитаминозов (К - гематомы, кровотечения, кровоизлияния; А, Е, Д), трудно поддающийся лечению сахарный диабет, кистозный фиброз в поджелудочной железе. Диагностика МВ на основании клинических признаков трудна в связи с большим полиморфизмом симптомов. Лечение МВ симптоматическое, комплексное, длительное. Нейрофиброматоз Нейрофиброматоз -группа аутосомно-доминантных заболеваний с опухолевыми поражениями нервной системы и кожными изменениями, относящихся к факоматозам. Частота разных генетических вариантов от 1:2 000 до 1:40 000. НФ 1 типа, болезнь Реклингаузена (периферический НФ). 59 Ген локализован в 17 хромосоме. Типичная клиника НФ 1 типа складывается из опухолевых образований типа нейрофибром, неврином периферических, кожных и черепно-мозговых нервов, а также кожных пигментаций (пятна кофейного цвета, голубые невусы, пигментные родинки Нейрофиброматоз II типа или центральный (НФ II). Ген локализован в 22 хромосоме. Основное клиническое проявление – опухоли ЦНС, появляющиеся чаще в начале второго десятилетия жизни (иногда очень позднее начало): двусторонние вестибулярные шванномы, невромы слухового нерва, опухоли зрительных нервов и хиазмы, гамартомы сетчатки, глиомы, менингиомы, множественные базалиомы. Миотоническая дистрофия Миотоническая дистрофия - Россолимо-Куршмана-Штейнерта-Баттена (МД) – аутосомно-доминантное заболевание. Частота составляет от 1:8 000 до 1:40 000 населения. Ген локализован на 19 хромосоме. Признаки заболевания появляются преимущественно в возрасте 16-20 лет (возможно от 5 до 35 лет) и складываются из миотонического, миопатического синдромов и нарушений деятельности сердечно-сосудистой, нейроэндокринной, костно-суставной систем, а также висцеральных и глазных расстройств. Миотонические симптомы проявляются в виде миотонических спазмов (главным образом, в сгибателях пальцев и жевательной мускулатуре) и механической миотонии (длительное сокращение мышц, например, при ударе неврологическим молоточком). Симптомы миопатии проявляются преимущественно атрофиями мышц головы и шеи и дистальных отделов конечностей. Почти всегда отмечается птоз. Вследствие атрофии лицевой мускулатуры лицо больных маскообразное с характерным «измученным» выражением. Из-за слабости мышц лица и языка отмечается дизартрия. Отмечается слабость мышц передней брюшной стенки. В поздних стадиях болезни развиваются контрактуры. Почти в 100 % случаев встречается катаракта – одно из наиболее важных проявлений МД со стороны глаз, поражения сетчатки и зрительного нерва, блефарит, уменьшенное слезоотделение, изменения роговицы. Отмечаются врождённые костные деформации грудной клетки, позвоночника, стоп, лобный гиперостоз, сердечно-сосудистые (аритмии, нарушения проводимости, гипертрофия желудочков), респираторные (гиповентиляция, аспирационная пневмония, апноэ во сне), эндокринные расстройства. У трети пациентов интеллект негрубо снижен. Прогрессирующая мышечная дистрофия Прогрессирующая мышечная дистрофия (ПМД) – рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой заболеваний. Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна манифестирует в возрасте 2-5 лет. К ранним признакам относятся выраженная двигательная пассивность, неловкость, неустойчивость, падения, спотыкания, быстрая утомляемость при физической нагрузке, невозможность без посторонней помощи или опоры 60 встать с пола, подняться по лестнице. Вспомогательные движения, которые используют больные ПМДД при вставании с пола, специфичны и получили название «приём Говерса» (выпрямление туловища путём попеременного передвижения опирающихся на бедра рук и т.д.). Один их характерных симптомов – псевдогипертрофии различных мыщц (особенно икроножных) – развивается достаточно рано и по мере прогрессирования процесса уменьшаются. Нередко уже на 5-ом году жизни создается ложное впечатление атлетического сложения ребёнка. Появляется «утиная» походка. Мышечные атрофии начинаются с мышц тазового пояса, проксимальных отделов нижних конечностей, затем вовлекаются мышцы спины, проксимальные отделы верхних конечностей, плечевой пояс. Костная патология у больных с ПМДД в ранних стадиях проявляется в виде лордоза, сколиоза, деформаций грудной клетки. Обращают на себя внимание тонкая талия, «крыловидные» лопатки. Уже в ранней стадии выявляется снижение или утрата сухожильных рефлексов. Возможны ранние мышечные контрактуры и ретракция ахилловых сухожилий. Более, чем у 70 % больных ПМДД, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система (кардиомиопатия с нарушениями ритма и др.). Кардиальные симптомы могут преобладать уже у 3-5-летних детей. Примерно у трети больных ПМДД отмечается некоторое снижение интеллекта. Заболевание быстро прогрессирует, в начале второй декады жизни дети могут самостоятельно передвигаться лишь на инвалидной коляске. До 25 лет больные погибают от дыхательной или сердечной недостаточности, сопутствующих инфекций. 61 Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (ПМДБ) отличается от ПМДД более поздним началом в 10-30 лет и доброкачественным течением. Первыми признаками являются слабость и утомляемость при длительных физических нагрузках, выраженные боли в ногах и болезненные мышечные спазмы. Постепенно затрудняются ходьба («утиная» походка), вставание («приёмы Говерса»). Присутствуют псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц. Атрофии мышц наблюдаются в основном в области тазового пояса, бёдер. Верхние конечности долго не поражаются. Костно- суставные деформации появляются поздно. Характерно вовлечение в патологический процесс сердца. У некоторых пациентов может доминировать картина кардиомиопатии по сравнению с мышечными симптомами. Интеллект, как правило, не нарушен. Отмечаются репродуктивные проблемы, гипогенитализм, атрофии яичек. Многие пациенты до 40-60-летнего возраста самостоятельно передвигаются. Смерть может наступить от сердечно-сосудистых осложнений. Синдром ломкой Х-хромосомы ( синдром Мартина-Белл) Синдром ломкой (фрагильной) Х- наиболее распространенная из известных моногенных форм умственной отсталости. Частота составляет 1:1250 – 1:1500 среди лиц мужского пола и 1:2 000 – 1:2 500 среди лиц женского пола.. Основной признак СУОЛХ – умственная отсталость с широкой вариабельностью индекса IQ (от легкой до тяжёлой дебильности) – встречается у 80 % лиц мужского пола. Нередко развивается шизофреноподобная симптоматика (тревожно-депрессивные состояния, бредоподобное фантазирование) с аутистическим поведением (снижение коммуникативных способностей, дефицит внимания, снижение глазного контакта, упрямство), стереотипными гиперкинезами (похлопывания и постукивания руками, взмахи и покусывания кистей рук). Отмечаются специфические нарушения речи – убыстрение темпа, аграмматизмы, персеверации, эхолалиия и другие. У дошкольников наблюдается синдром двигательной расторможенности с насильственными действиями (скрип зубами) и неадекватным поведением с элементами агрессии. Невозможность общения с окружающими людьми приводит к психологической изоляции. Внешний облик характерен: долихоцефальный череп, удлиненное, узкое лицо, высокий, выступающий лоб, периорбитальная гиперпигментация, иногда страбизм, уплощенная и гипоплазированная средняя часть лица, тонкий длинный нос с слегка клювовидно загнутым кончиком и широким основанием, гиперплазия нижней челюсти с прогенией, прямой прикус, увеличенные центральные верхние резцы, диастема, тремы, высокое/готическое небо (часто подслизистые расщелины неба, раздвоение язычка), толстые губы, широкие кисти и стопы с несколько расширенными дистальными фалангами. Особенно характерны крупные оттопыренные низкопосаженные деформированные ушные раковины с мягкими мочками. Из симптомов соединительно-тканных дисплазий присутствуют нерезко 62 выраженные сколиоз, плоскостопие, гиперподвижность суставов, гиперэластичность кожи, паховые грыжи, слабость связочного аппарата коленных, голеностопных, межфаланговых суставов (обычны самопроизвольные вывихи пальцев рук), пролапс митрального клапана. У некоторых больных имеется склонность к ожирению, гинекомастия. Наиболее частыми неврологическими признаками бывают гидроцефалия, мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов, координаторные и глазодвигательные расстройства. Наблюдаются стереотипные гримасы в виде нахмуривания лба, бровей, зажмуривания глаз. Болезнь Тея-Сакса. Данное заболевание связано с отсутствием фермента, расщепляющего жиры – гексосаминдазы А, и вызывает тяжелое поражение нервной системы. Эту болезнь можно обнаружить лишь во второй половине первого года жизни ребенка, когда наблюдается прогрессирующее отставание физического развития, нарушения зрения и интеллекта. В дальнейшем больной слепнет, развивается слабоумие и полная беспомощность. Тяжелые симптомы нарастают, что приводит к смерти ребенка до 4-5 лет. |