УММС_ОП_04_Генетика_человека_с_основами_медицинской_генетики. Фгб поу кисловодский медицинский колледж минздрава россии учебнометодические материалы для студентов
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Тема 13. Медико-генетическое консультирование Медико-генетическое консультирование - специализированный вид медицинской помощи является наиболее распространенным видом профилактики наследственных болезней. Суть его заключается в определении прогноза рождения ребенка с наследственной патологией, объяснении вероятности этого события консультирующимся и помощи семье в принятии решения о дальнейшем деторождении. Медико-генетическое консультирование – это отрасль профилактической медицины, главной целью которой является предупреждение рождения детей с наследственной патологией. 63 Цель генетической консультации — установление степени генетического риска в обследуемой семье и разъяснение супругам в доступной форме медико-генетического заключения. Задачи медико-генетического консультирования: 1. про- и ретроспективное (до и после рождения) консультирование семей и больных с наследственной или врожденной патологией; 2. пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний; 3. помощь врачам различных специальностей в постановке диагноза заболевания, если для этого требуются специальные генетические методы исследования; 4. объяснение в доступной форме пациенту и его семье степени риска иметь больных детей и помощь им в принятии решения; 5. ведение территориального регистра семей и больных с наследственной и врожденной патологией и их диспансерное наблюдение; 6. пропаганда медико-генетических знаний среди населения. Составление генетического прогноза включает три этапа. 1. Определение степени генетического риска. Под генетическим риском понимают вероятность проявления определенной аномалии у самого пациента (пробанда) или его родственников, которая выражается в процентах (от 0 до 100%). Общий риск появления генетически обусловленной аномалии для популяций европейцев составляет 3—5% (генетический груз), поэтому риск, который не превышает 5%, расценивается как низкий. Генетический риск до 10% называют повышенным в легкой степени, до 20% — повышенным в средней степени и свыше 20% — высоким. С генетической точки зрения можно пренебречь риском, не выходящим за пределы повышенного в легкой степени, и не считать его противопоказанием к дальнейшему деторождению даже тогда, когда нет возможности пренатальной диагностики предполагаемой аномалии. Генетический риск средней степени расценивается как противопоказание к деторождению, т.е. как показание к прерыванию беременности, если семья не хочет подвергаться риску. 2. Оценка тяжести медицинских и социальных последствий предполагаемой аномалии.Степень генетического риска далеко не всегда соответствует степени тяжести ожидаемого страдания. Например, полидактилия – увеличение числа пальцев – (аутосомно-доминантный тип наследования, с высокой степенью генетического риска — не менее 50%) может быть легко устранена соответствующей корригирующей операцией, и человек может вести нормальный образ жизни, в то время как фенилкетонурия, риск повторения которой у детей гетерозиготных родителей составляет 25%, представляет собой тяжелое заболевание, плохо 64 поддающееся лечению. Степень страдания во втором случае с точки зрения медицины и социальных последствий для больного и его семьи расценивается как тяжелая. 3. Применение методов пренатальной диагностики. Достижения в этой области позволяют планировать деторождение в семьях с высоким риском наследования тяжелой патологии (болезни Дауна, мукополисахаридоза, гемофилии, муковисцидоза и др.), так как эти заболевания можно достоверно выявить методами пренатальной диагностики. Показания для направления семьи в медико-генетическую консультацию: 1. Наличие сходных заболеваний у нескольких членов семьи; 2. Первичное бесплодие супругов; 3. Первичное невынашивание беременности; 4. Отставание ребенка в умственном и физическом развитии; 5. Рождение ребенка с пороками развития; 6. Первичная аменорея (отсутствие месячных), особенно с недоразвитием вторичных половых признаков; Генеалогический анализ до сих пор является основным методом в практике генетических консультаций. Необходимо, чтобы генетический анамнез был полным и подтверждался медицинской документацией в отношении пробанда и всех его родственников, что сделать весьма трудно. При медико-генетическом консультировании возникают некоторые трудности морально-этического характера: 1. Вмешательство в семейную тайну. Эта проблема возникает при сборе данных для построения родословных, при выявлении носителей патологического гена, при несовпадении паспортного и биологического отцовства и др. Проблема разрешается корректным отношением врача к пациенту. 2. Необходимость стерилизации или искусственного оплодотворения при высокой степени генетического риска. Эта проблема должна решаться законодательным путем. 3. Ответственность врача-генетика за дачу совета основании вероятностного прогноза. Необходимо, чтобы пациент понял медико- генетическую информацию. Консультант не должен давать категорические советы, метод его работы — убеждение. Окончательное решение принимают сами консультирующиеся. 65 66 Тема 14. Скринирующие методы выявления наследственных заболеваний Скрининг новорожденных представляет собой обследование всех родившихся детей с помощью специальных лабораторных тестов для выявления некоторых тяжелых наследственных болезней в первые дни жизни. Раннее обнаружение заболевания и немедленное лечение на доклинической стадии дает возможность предотвратить развитие заболевания или, по крайней мере, избежать многих серьезных осложнений. Таким образом, благодаря скринингу обеспечивается не только ранняя диагностика болезни, но и раннее лечение ребенка. Практически лечебные мероприятия начинаются в то время, когда ребенок внешне выглядит вполне здоровым, хотя имеет наследственный дефект. В настоящее время насчитывается не так много наследственных болезней, для которых разработаны и применимы скрининговые мероприятия. В нашей стране с середины 80-х годов проводится скрининг на фенилкетонурию, с середины 90-х - на врожденный гипотиреоз, а с 2006 г. список скринируемых заболеваний дополнен галактоземией, адреногенитальным синдромом и муковисцидозом. Для скрининга с использованием экспресс-методов как специфического направления в диагностике наследственных болезней характерно следующее: 1. «Слепой» подход к обследованию. Основанием для применения диагностических тестов служат не жалобы больного и не его клиническое состояние, а запланированное обследование всей группы. 2. Профилактический характер обследования. С помощью скрининга выявляют ранее не диагностированные заболевания, при этом скрининг-программы обеспечивают вторичную профилактику. 3. Массовый характер обследования. Просеивание осуществляют для всей популяции или ее части (новорожденные дети). 4. Двухэтапный характер обследования. Само просеивание не дает окончательного диагноза, а лишь предположительно выявляет больных, которые обязательно должны пройти повторное обследование для подтверждения диагноза. Основными условиями введения массового скрининга на наследственные болезни обмена являются: высокая частота заболевания в популяции; наличие лабораторного метода, адекватного для массового просеивания; высокая степень инвалидизации при отсутствии раннего выявления заболевания; наличие метода лечения заболевания. 67 В практике мирового здравоохранения используют следующие просеивающие программы: среди новорожденных — на аминоацидопатии, галактоземию, гипотиреоз, муковисцидоз, недостаточность с антитрипсина; среди определенных расовых и национальных групп — на,гетерозиготное носительство болезни Тея—Сакса, серповидно-клеточной анемии, талассемических генов. Кроме того, разработаны, апробированы и в ряде случаев внедрены программы массового просеивания на семейную гиперлипопротеинемию, недостаточность аденозиндезаминазы, адреналовую гипоплазию и некоторые другие наследственные болезни. Специальному лабораторному обследованию подлежат дети, в клинической картине которых на первый план выступают: 1. сочетание умственной отсталости с патологией зрения; 2. сочетание умственной отсталости с судорожным синдромом; 3. наличие измененного запаха или цвета мочи; 4. сочетание поражения печени и центральной нервной системы; 5. сочетание умственной отсталости с поражением кожи. Дети с наследственными болезнями обмена, в силу определенных генетических закономерностей, могут появиться у родителей, которые здоровы сами, имеют здоровых детей и родственников. Фактически большинство таких больных появляется в семьях, не отягощенных наследственными заболеваниями. Поэтому если родителям приходит известие, что у их новорожденного выявлено одно из скринируемых заболеваний, не стоит сосредотачивать усилия на поиске причины. Необходимо немедленно явиться к врачу и неукоснительно следовать его рекомендациям. Скрининг новорожденных предусматривает весь комплекс мероприятий, необходимых для лечения и социальной адаптации ребенка. Родителям больного ребенка необходимо сделать всё от них зависящее, чтобы ребенок как можно раньше начал получать лечение и строго соблюдал все назначения, сделанные врачами. Родители должны понимать, что длительное, фактически пожизненное лечение является единственной возможностью вырастить ребенка здоровым. Их терпение, любовь и желание помочь своему ребенку. 68 Целью программ скрининга является отбор лиц, обладающих повышенным риском развития определенной патологии, из общей популяции или какой-то ограниченной группы населения. Важно подчеркнуть, что положительный тест при скрининге не является диагнозом заболевания, а служит лишь указанием на необходимость более тщательного обследования пациента. Скрининг может быть массовым, когда анализу подвергается не менее 80% из обследуемой группы населения, или селективным, если выборочно анализируется лишь часть этой группы. Любой скрининг проводится только с добровольного согласия обследуемого, его результаты строго конфиденциальны, и их интерпретация проводится только врачом. Хорошо известными примерами является инструментальные массовые скрининги, например, рентгенологический или ультразвуковой. В качестве тестов для проведения генетического скрининга могут быть выбраны любые маркеры: биохимические, иммунологические, цитогенетические, молекулярные. Однако необходимыми требованиями для тестов являются быстрота и экономичность исследования. Поэтому для проведения массовых скринингов, наряду с инструментальными, чаще всего используют биохимические или иммунологические тесты, в то время как цитогенетические или молекулярные скрининги всегда носят селективный характер. Примером цитогенетического скрининга является определение кариотипа плода беременных женщин, достигших определенного возрастного рубежа. Остановимся более подробно на биохимических скринингах, которые проводятся среди беременных и новорожденных. Биохимический скрининг маркерных белков при беременности. Основной целью биохимического скрининга беременных является отбор женщин, имеющих повышенную вероятность хромосомных заболеваний у плода и некоторых ВПР, таких как ДЗНТ и дефект передней брюшной стенки (гастрошизис). Тест на АФП не является специфичным для ДЗНТ, и многие другие причины могут привести к его повышению. В первую очередь, это угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, небольшой вес матери в сочетании с крупными размерами плода и др. Однако при исключении этих причин стойкое повышение уровеня АФП в крови беременной женщины является показанием для проведения более тщательного УЗИ, а затем и инвазивной пренатальной диагностики, в том случае, если при УЗИ ВПР не удается обнаружить. 69 В середине 80-х годов было показано, что при синдроме Дауна и некоторых других хромосомных аномалиях содержание АФП в крови беременной женщины на более ранних сроках (14-16 недель) снижено. В дальнейшем были найдены и другие эмбриональные маркеры, содержание которых в крови беременной женщины меняется при наличии синдрома Дауна у плода. Наиболее значимыми из них оказались хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и неконъюгированный эстриол (НЭ). При подтверждении результатов массового скрининга женщина направляется на инвазивную пренатальную диагностику кариотипа плода. Чувствительность биохимического скрининга беременных для анэнцефалии достигает 98%, для открытой спинно-мозговой грыжи – 90%. Для синдрома Дауна чувствительность биохимического скрининга составляет 67-72%, при 5-6% ложноположительных результатов. Чувствительность скрининга повышается, а число ложноположительных результатов снижается при комбинированном подходе с учетом УЗИ- маркеров и некоторых других показателей. Значительные отклонения маркерных белков от нормы в сочетании с нормальным кариотипом плода указывают на возможность развития плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Такие женщины нуждаются в дополнительном обследовании и проведении профилактики акушерской патологии. Неонатальный биохимический скрининг. Биохимический скрининг новорожденных направлен на раннее выявление лиц с патологическими изменениями генотипа и предотвращение развития тяжелых клинических проявлений заболевания. Это основной метод вторичной профилактики наследственной патологии. Из нескольких тысяч наследственных заболеваний фенилкетонурия, муковисцидоз, галактоземия, адреногенитальный синдром и врожденный гипотиреоз относятся к таким патологиям, при которых своевременно начатое лечение способно предотвратить развитие тяжелых проявлений заболевания и глубокую инвалидизацию. Причем, чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз для течения болезни и для жизни больного ребенка. Частоты этих заболеваний в различных популяциях колеблятся в пределах от 1:2000 до 1:20000, то есть это достаточно распространенные заболевания. Скрининг на фенилкетонуриию является частью общего скрининга на гиперфенилаланинемию. Он проводится в несколько этапов. В ходе первого диагностического этапа, возможно использование качественных тестов на повышение концентрации фенилаланина в моче (проба Феллинга и проба с 2,4-динитрофенилгидразином) или в крови при помощи микробиологического теста Гатри. Однако на современном уровне чаще применяют флюориметрический метод, позволяющий быстро и точно определить повышение концентрации фенилаланина в образце крови обследуемого ребенка. 70 На уточняющем этапе проводится повторное обследование всех детей из группы риска, и далее повторяется исследование на содержание фенилалалнина в крови с использованием аминокислотного анализатора. При положительных тестах ребенку сразу назначается безфенилаланиновая диета, на основании эффективности которой планируются мероприятия по уточнению диагноза и выбору дальнейшей тактики необходимого лечения. На заключительном этапе проводится дифференциальная диагностика наследственных гиперфенилаланинемий, и в первую очередь фенилкетонурии, с помощью молекулярно-генетических методов. При скрининге новорожденных на муковисцидоз в качестве теста используют уровень неонатального иммунореактивного трипсина (ИРТ) в сыворотке крови, концентрация которого при муковисцидозе выше нормы, то есть составляет более 70 нг/мл. У детей группы риска повторно исследуют уровень ИРТ и проводят определение содержания хлоридов в поте (специфический тест на муковисцидоз). Если эти тесты оказываются положительными, назначается ДНК-диагностика. Для выявления галактоземии в предоставленном в лабораторию образце крови новорожденного исследуют содержание общей галактозы (галактозы и галактоза-1-фосфата). Окончательный диагноз галактоземии устанавливается только после детального исследования активности ряда ферментов, обусловливающих нормальный обмен галактозы, и проведения молекулярно-генетического исследования. |