история болезни плеврит. История болезни плеврит. Фгбоу во агму мз росии Кафедра факультетской хирургии имени профессора И. И. Неймарка и госпитальной хирургии с курсом дпо
 Скачать 228.5 Kb.
|
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество: М. А. В. Возраст (дата рождения):38 лет (18.06.1980) Профессия (должность): не работает Семейное положение: Женат Домашний адрес: г. Барнаул ул. Дата поступления в клинику: 29,04 2019 Дата выписки из стационара: Дата начала курации: 13.05.2019 Дата окончания курации (выписка из стационара): 17.05.2019 ЖАЛОБЫ Основные (ведущие) жалобы На вечернее повышение температуры до 38 грд.С, умеренные боли в нижнебоковых отделах грудной клетки справа. Дополнительные жалобы Слабость, потеря аппетита, потеря массы тела на 2 кг, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Заболел около 10 дней назад, начало заболевания связывает с удалением зуба. После чего в вечернее время суток начала подниматься температура до 39 грд.С, озноб, потливость, общее недомогание, потеря аппетита, боль в грудной клетке. В дневное время отмечает улучшение состояния, темперетура 36,6 грд.С, Самостоятельно не лечился. Несколько дней назад отметил ухудшения состояния, в связи с чем вызвал скорую помощь. После осмотра бригадой СМП, был транспортирован в инфекционное отделение ГБ№5. Был осмотрен врачом-инфекционистом, сделана рентгенограмма грудной клетки. Выявлен правосторонний плеврит малого объема. Осмотрен грудным хирургом и направлен в отделение ОТГХ. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Общебиографические сведения: Больной родился 18.06.1980 г. В Алтайском крае Социальный анамнез: Родился в полноценной семье, является единственным ребенком в семье. Профессиональный анамнез: не работает Бытовой анамнез: жилищные, санитарно – гигиенические условия хорошие, проживает с женой. Питание регулярное, несбалансированное Перенесенные заболевания: больной перенес бронхит, ОРВИ. Туберкулезный статус снят врачом фтизиатором месяц назад. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, гепатит, вич – отрицает. Трансфузионный анамнез: переливание крови, растворов, инъекции – отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на продукты питания, химические вещества и лекарственные препараты – отрицает. Хронические интоксикации: вредные привычки- отрицает НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДРЕВО   Ⅰ    Ⅱ  Легенда: II – пробанд. Заключение: наследственного фактора развития заболевания не обнаружено. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis) ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние: удовлетворительное, Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: гиперстеническая Походка: быстрая Осанка: прямая Рост и масса тела, ИМТ. Рост – 1,74 м Масса тела –92кг ИМТ=30,39(ожирение первой степени) Температура тела (измерение на момент поступления): нормальная 37,7грд.С. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Кожные покровы Цвет: телесный Эластичность кожи: сохранена; Истончение или уплотнение кожи: не наблюдается Влажность кожных покровов: умеренная Сыпи: нет Ногти Форма: овальные, не деформированные; Ломкость, поперечная исчерченность: нет Подкожная клетчатка Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное; Места наибольшего отложения жира: на животе Отеки: нет Лимфатические узлы Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: не увеличены, форма не изменена, консистенция не уплотненная, безболезненны, подвижность сохранена, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет изъязвлений, нет свищей. Подкожные вены Малозаметные, не расширенные, воспаления вен (тромбофлебит) и тромбов вен нет. Голова Форма: квадратная Размеры: нормоцефалия Положение головы: прямое Дрожание и качание (симптом Мюссе) - отрицательный Шея Искривление: нет Пальпация щитовидной железы: не увеличена, правильной формы, равномерной консистенции (эластичная), безболезненна. Лицо Выражение лица: спокойное Глазная щель: не изменена Веки: не отечны, обычной окраски, наличие птоза нет Глазное яблоко: без изменений, западения и выпячивания глазного яблока не обнаружено. Конъюнктива: розовая; подконъюнктивальные кровоизлияния - нет, сухость конъюнктивы – нет; Склеры: белые Зрачки: форма круглая; реакция зрачков на свет сохранена; Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса – отрицательные; Нос: форма заостренный; изъязвление кончика носа - нет; участие крыльев носа в акте дыхания не участвуют; Губы: симметричны углы рта; цвет губ розовый; высыпаний, трещин, сухости нет «симптом кисета» - отрицательный; Полость рта: запах изо рта - нет; кровоизлияний, телеангиоэктазы на слизистой полости рта – не обнаружены; цвет слизистой твердого неба – розовый; Десны: розовые, без кровоточивости; Зубная формула: 8  7 В 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 К О Обозначения:О 7 К 5 4 3 2 1 1 2 3 4 К 6 7 О К – кариозный зуб О – зуб отсутствует В – вставной зуб КР - коронка Язык: больной высовывает язык свободно, дрожание языка не обнаружено; цвет языка розовый; величина не изменена; влажный; без налета; сосочки выражены умеренно; Миндалины: правильной формы, розовые; не увеличены, не выступают из-за дужек; нелет, гнойные пробки, язвочки отсутствуют. ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Осмотр Конфигурация суставов: припухлость, дефигурация, деформация, девиация – нет Окраска кожи над суставами: не изменена; Степень развития мышечной системы: мышечная система развита хорошо. Мышечный тонус сохранен. Кости черепа, позвоночника, грудной клетки и конечностей одинакова. Конечности симметричны и пропорциональны другим частям тела. Перкуссия Поколачивание костей безболезненно. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологий не выявлено. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки: нормостеническая Наличие асимметрии: обе половины симметричны; Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная; Тип дыхания: грудной; Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: ЧДД 17 в минуту (нормопноэ); ритм правильный; глубина дыхательных движений умеренное; Экскурсия грудной клетки – 6 см. Пальпация грудной клетки Определение эластичности: эластична; Болезненность: отсутствует; Голосовое дрожание: усиление голосового дрожания справа; Ощущение трения плевры при пальпации: не выявлено. Сравнительная перкуссия легких Качество перкуторного звука над легкими: притупление перкуторного звука справа; Топографическая перкуссия
|