Дата и время поступления
|
10.05.2019 в 9:21
|
|
Дата и время выписки
|
|
|
Отделение
|
ОТГХ палата № 1
|
|
Переведен в отделение
|
|
Проведено койко-дней
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч. в реанимации
|
|
|
Виды транспортировки:
|
|
на каталке,
|
на кресле,
|
может идти
|
|
Группа крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резус-принадлежность
|
|
Побочное действие лекарств (непереносимость)
|
|
НЕТ
|
|
название препарата, характер побочного действия
|
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество
|
М. А. В.
|
|
|
|
2.
|
Пол
|
Мужской
|
|
3.
|
Возраст 38 г (18.06.1980 г.р.)
|
Рост 174 см
|
Вес 92 кг
|
ИМТ
|
|
4.
|
Постоянное место жительства:
|
город,
|
село
|
|
Г. Барнаул Антона Петрова д160
|
|
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
|
|
|
|
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
|
|
5.
|
Место работы, профессия или должность
|
Не работающий
|
|
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
|
|
№ труд.книжки: пенс.уд
|
|
Страховой полис ОМС: Серия
|
не заполнять
|
Номер
|
не заполнять
|
|
Наименование СМО
|
не заполнять
|
|
Страховой полис ДМС: Серия
|
не заполнять
|
Номер
|
не заполнять
|
|
Наименование СМО
|
не заполнять
|
|
СНИЛС
|
не заполнять
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт гражданина РФ
|
|
|
|
Серия
|
не заполнять
|
|
|
|
Номер
|
не заполнять
|
6.
|
Кем направлен больной
|
|
|
7.
|
Доставлен в стационар по экстренным показаниям:
|
да,
|
нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через
|
свыше 24
|
часов после начала заболевания,
|
получения травмы;
|
|
|
|
|
|
|
|
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
|
|
8.
|
Диагноз направившего учреждения
|
|
9.
|
Диагноз при поступлении
|
Правосторонний эксудативный плеврит
|
|
|
|
|
|
|
|
Скачать 228.5 Kb.