история болезни плеврит. История болезни плеврит. Фгбоу во агму мз росии Кафедра факультетской хирургии имени профессора И. И. Неймарка и госпитальной хирургии с курсом дпо
 Скачать 228.5 Kb.
|
|
Нижние границы легких:
Активная подвижность нижнего легочного края:
Аускультация легких Характер основных дыхательных шумов: Дыхание жесткое, справа резко ослабленное везикулярное дыхание, наблюдается шум трения плевры справа в надлопаточной области. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Пульс синхронный на обеих руках, ЧСС 81 в минуту; ритмичный, напряжение удовлетворительное, полный, большой, скорый. Дефицита пульса нет. Частота: тахикардия; Ритм: правильный; АД на обеих руках и бедра. Правая рука – 130/80 мм.рт.ст Левая рука – 130/80 мм.рт.ст Со стороны органов кровообращения патологий не выявлено ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Осмотр живота Форма: большой круглый; Симметричность: симметричный; Участие передней брюшной стенки в акте дыхания: не участвует; Наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика): не обнаружено; Развитие подкожных венозных анастомозов: (“голова медузы”) не обнаружено; Пальпация живота Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Болезненность: отсутствует; Напряжение брюшной стенки: живот мягкий, мышечного напряжения не выявлено; Наличие грыжевых отверстий: пупочное кольцо и по белой линии – не обнаружено; Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный; Опухолевых образований не выявлено. Со стороны органов брющной полости патологий не выявлено ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Осмотр Наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи – не обнаружено. Наличие выпячивания над лобком – не обнаружено. Пальпация В положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении (по Образцову бимануальная и баллотирующая) – не пальпируются, безболезненные. Перкуссия Симптом «поколачивания»: отрицательный, с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь не определяется. Со стороны органов мочевыделения патологий не выявлено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб: на вечернее повышение температуры до 38 грд.С, умеренные боли в нижнебоковых отделах грудной клетки справа. Слабость, потеря аппетита, потеря массы тела на 2 кг., быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Можно выделить следующие синдромы: Астенический синдром: потеря аппетита, потеря массы тела на 2 кг., быстрая утомляемость, снижение работоспособности. При пальпации — усиление голосового дрожания справа.. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено справа, наблюдается шум трения плевры справа в надлопаточной области. Болевой синдром: внезапная тупая боль на стороне поражения, усиливается при глубоком дыхании. Синдром интоксикации: фебрильная температура 38,2 °C, слабость, снижение массы тела в анамнезе.. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Расширенный анализ крови (РАК), АОМ, R-графия грудной клетки, МСКТ (уточнить локализацию патологического очага), видеобронхоскопия (дифф.диагностика с другими заболеваниями), биохимический анализ крови (исключение сопутствующих заболеваний), коагулограмма, анализ крови на RW, плевральная пункция , биохимическое иследование плевральной жидкости. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ОАМ
Заключение: анализы мочи в пределах нормы. Общий анализ крови
Заключение: Сдвиг формулы нейтрофилов влево (п/я 13%). Высокий уровень СОЭ, что говорит о воспалительном процессе. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Заключение: С-реактивного белка указывает на воспалительный процесс. Повышение сиаловых кислот говорит о воспалительном процессе. R-грамма: Справа в проекции верхушки однородного затемнения с четкой и косорасположеной линией сверху. Слева без очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок не изменён. Корни структурны. Синусы свободны. Тень средостения не изменена. Заключение: эксудативный плеврит с права Заключение: крови на RW: отрицательный. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Следует дифференцировать с другими заболеваниями дыхательной системы и иными заболеваниями, дающими схожую симптоматику. Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и рентгенологического, УЗИ обследования указывают на наличие эксудативного плеврита. Анализируя жалобы больного, обращает внимание выраженная общая реакция организма на инфекционный процесс, проявляющаяся в виде астенического синдрома и включающая общую слабость, утомляемость, снижение аппетита и, как следствие этого, снижение массы тела, гипертермию. Это симптоматика обусловлена воздействием токсинов микобактерий на различные органы и ткани организма, а главное на нервную систему. Наличие данной группы симптомов больше свидетельствует о свежем процессе, чем о затяжном. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больного должно быть комплексным и включает следующие назначения: 1) Режим палатный, так как большие физические нагрузки больному противопоказаны (ДН II). 2) Стол №11 по Певзнеру. 3) Этиотропное лечение: — Rp.: Rifampicini 0,15 D.t.d. N 20 in capsulis S. По 3 капсулы 1 раз в сутки (не одновременно с другими препаратами!) 4) Патогенетическая терапия: А) Десенсибилизирующие средства Rр.: Sol. Calcii chloridi 10% — 10.0 D.t.d. N. 7 in ampull. В/в струйно 10 мл. 1р/д Б) Плевральная пункция – с целью устранения функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов. (одномоментно удалять не более 1,5 л жидкости) В) Дезинтоксикационные средстваRp: Sol.Natrii chloridi 0,9%-400 ml D.S. В/в капельно 400 мл. Г) Общеукрепляющие средства, витаминотерапияRp.: Sol. Glucosae 5% 400 ml Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml M.D.t.d. N 10 S.: Внутривенно капельно 1 раз в сутки Глюкоза с аскорбиновой кислотой оказывают общеукрепляющее действие, улучшают процессы метаболизма в печени. Rр.: Sol. Руridoxini 5% 1 ml D.t.d. N. 10 in ampull. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день Препарат витамина В6. Показан больному, так как улучшает трофические процессы в нервной ткани. Улучшает также метаболизм в печени. Rp.: Riboxini 0,2 D.t.d N 20 in tab. obd. S.: По 1 таблетке 3 раза в день Витамин В2. Препарат улучшает процессы метаболизма в печени и периферических нервах (активация ферментов цикла Кребса). ДНЕВНИК Дата, температура тела, АД, пульс Дневник наблюдения 13,05,2019г 36,8 °C 120/80 мм. рт. ст. 98 уд/мин. Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Дыхание жесткое, справа резко ослабленное везикулярное дыхание, наблюдается шум трения плевры справа в надлопаточной области. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме. 15,05,2019г 36,6 °C 110/80 мм. рт. ст. 89 уд/мин. Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Дыхание справа резко ослабленное везикулярное дыхание. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме. 17,05,2019г 36,7 °C 115/80 мм. рт. ст. 91 уд/мин. Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно розовый, умеренной влажности, эластичный, без высыпаний. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологическое опорожнение не нарушено. Лечение получает в достаточном объеме. |