ИБ. Хасанов ИБ. Фгбоу во Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения рф кафедра медицинской реабилитации, физической терапии и спортивной медицины с курсом идпо
 Скачать 132.29 Kb.
|
ЭпикризПетров Александр Евгеньевич 1939г.р., пенсионер, инвалид 2 группы. Поступил в кардиологическое отделение БСМП 10.04.22 . в связи с ухудшением общего состояния, жалобы на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха. Клинический диагноз: острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС.  Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4Диагноз поставлен на основании: Жалоб больного: на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха. Анамнеза болезни: долголетнюю (5 лет) гипертоническую болезнь 2 степени, перенесенный инсульт в 2014 году. Объективных данных: Повышенное АД (160/90), систолический шум на верхушке, проводящийся в точку Боткина, приглушение сердечных тонов, смещение верхушечного толчка и левых границ сердца влево - по левой среднеключичной линии в V межреберье. Факторов риска: возраст пациента (64 года), вторая группа инвалидности, курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, гипертоническую болезнь 2 степени и инсульт пятилетней давности, повлекшие за собой гиподинамию. Данных лабораторно-инструментального обследования: КАК: лейкоцитоз 9,7*109/л БАК: АЛАТ = 34МЕ, АСАТ = 70МЕ ЭКГ: Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда. Эхокардиография: . Гипертрофия левого желудочка, форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см). Максимально гипертрофированный участок миокарда левого желудочка – межжелудочковая перегородка, гипертрофия папиллярных мышц левого желудочка. Лечение больного складывалось из следующих компонентов: Постельный режим с постепенным увеличением физической нагрузки. ЛФК 2 с 10.04.22 Лечебное питание - Диета №7 Медикаментозное лечение Аспирин 0,5 ¼ таблетки 1 раз в день Кордисед 0,04 2 раза в день Анаприлин 0,04 4 раза в день (отменен через 2 дня, так как брадикардия) Энам 0,01 2 раза в день Раствор гепарина 5млн. ЕД 2 раза в день подкожно Гипотиазид 0,1 ¼ таблетки 1 раз в день. Атенолол 0,05 1 раз в день (в обед) На фоне проведенной терапии динамика состояния положительная : на ЭКГ завершение подострой стадии инфаркта миокарда, болей нет, АД в целевых цифрах. Рекомендуемые препараты после выписки: Наблюдение у терапевта и кардиолога по месту жительства Соблюдение диеты №10 Прием лекарственных средств постоянно: клопидогрел в дозе 75 мг в сутки Эналаприл 20 мг 1 раз в сутки Гипотиазид 0,1 ¼ таблетки 1 раз в день Атенолол 0,05 1 раз в день (в обед) VIII. Реабилитационный диагноз Активность и участие: d455.1 передвижение способами, отличающимися от ходьбы , легкие нарушения (5- 24%). d570.1 забота о своем здоровье, легкие нарушения (5- 24%). Функции организма: b210.1 функции зрения, легкие нарушения (5- 24%) b280.2 ощущение боли, умеренные нарушения (25-49%) b420.2 функции артериального давления, умеренные нарушения (25-49%) b455.2 функции толерантности к физической нагрузке, умеренные нарушения (25-49%) Структура: s410.2 структура сердечно-сосудистой системы, умеренные нарушения (25-49%) s598.1 структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе, другие уточненные, легкие нарушения (5- 24%) Факторы окружающей среды: e110.+2 продукты или вещества для персонального потребления, умеренные облегчающие факторы (25-49%). IX. Цель реабилитации Краткосрочная цель реабилитации: хорошая переносимость физической нагрузки через 10 дней. Цель реабилитации на данном этапе: пациент после реабилитации легко переносит физические нагрузки без резкого повышения артериального давления. Долгосрочная цель реабилитации: пациент после реабилитации через 1 месяц возвращается на прежнюю работу. X. Маршрут реабилитации После санаторно-курортного лечения необходимо встать на диспансерный учет в поликлинике у участкового терапевта. XI. Индивидуальная программа реабилитации Этап МР: 3 ШРМ: 2 Режим двигательной активности: щадяще-тренирующий Лечебное питание: стол № 7 Модуль ЛФК: Лечебная гимнастика: 1.Групповая с исходным положением сидя, стоя, темп медленный с переходом в средний, амплитуда малая с переходом в среднюю с ЧССmin на высоте физической нагрузки 60 уд/мин по 25-30 мин плотностью 50-60%, соотношение вводной части к основной и заключительной 2:5:3. 2.Общеразвивающие упражнения статического и динамического характера для мелких, средних и крупных мышечных групп, с предметами. 3.Статические и динамические дыхательные упражнения в виде свободного, диафрагмального, полного дыхания, в ходьбе малой, средней интенсивности, в медленном, среднем темпе, с удлиненным выдохом, упражнения на расслабление, координацию. Лечебная дозированная ходьба: 4,0-5,0 км/сутки в темпе 60-80 шагов в минуту в 2-3 приема. Механокинезотерапия: Велотренажеры в среднем темпе 60 об./мин, темп средний, продолжительностью 10-15 мин с ЧССмах на высоте физической нагрузки 80-90 уд./мин. Модуль физиотерапия: Аппаратная физиотерапия: 1.Дарсонвализация волосистой части головы от аппарата «Искра» гребневым электродом, среднеискровой разряд 7-10 мин., ежедневно, № 10. 2.Светотерапия от аппарата Биоптрон шейно-воротниковую зону, угол 90, зазор 10 см, по 5 мин, ежедневно, № 10. Бальнеотерапия: Сухие углекислые ванны, t=30 С, СО2-10-15%, 10 мин, ежедневно №7. Модуль психокоррекции: групповые занятия с психологом, где проводится обучение больных приемам саморегулирования своего состояния с применением методов нейролингвистического программирования и использованием аутотренинга. По 30 мин, 1 раз в 2 дня, №5. Модуль медикаментозной терапии: 1.Антигипертензивная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 D.t.d. №30 S.: По 1/2 таб. 1 раз в день Rp: Lisinoprili 0,01 D.t.d: №10 in tab. S: По 1 табл. 3 р/д. 2.Ноотропы: Rp.: Sol. Pеntoxyfillini 5%- 5ml №5 D.S. в/в капельно 3. Мочегонные: Rp: "Furosemid" 0,04 D.t.d: № 10 in tab. S: Внутрь по 1 тaблетке утром за 20 минут до еды. XII. Дневники наблюдений. 20.04.2022 Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, шум в ушах, слабость. Объективно: Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. T= 36,5°С, ЧДД= 19 в мин., ЧСС= 80 в мин., АД= 150/100 мм.рт.ст., 25.04.2022 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. T= 36,7°С, ЧДД= 16 в мин., ЧСС= 74 в мин., АД= 140/90мм.рт.ст., 1.05.2022 Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Объективно: Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. T= 36,6°С, ЧДД= 18 в мин., ЧСС= 69 в мин., АД= 130/80 мм.рт.ст., XIII. Оценка эффективности реабилитации
XIV. Выписной эпикриз Пациент 64 года находилась на 3 этапе реабилитации в санатории «Зеленая роща» с 20.04.2022 по 1.05.2022. Клинический диагноз: острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС Основное заболевание: острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС . Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4 Реабилитационный диагноз: Активность и участие: d455.1 передвижение способами, отличающимися от ходьбы , легкие нарушения (5- 24%). d570.1 забота о своем здоровье, легкие нарушения (5- 24%). Функции организма: b210.1 функции зрения, легкие нарушения (5- 24%) b280.2 ощущение боли, умеренные нарушения (25-49%) b420.2 функции артериального давления, умеренные нарушения (25-49%) b455.2 функции толерантности к физической нагрузке, умеренные нарушения (25-49%) b530.1 функции сохранения массы тела, легкие нарушения (5- 24%) Структура: s410.2 структура сердечно-сосудистой системы, умеренные нарушения (25-49%) s598.1 структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе, другие уточненные, легкие нарушения (5- 24%) Факторы окружающей среды: e110.+2 продукты или вещества для персонального потребления, умеренные облегчающие факторы (25-49%). Проведен курс медицинской реабилитации по индивидуальной программе: Режим: щадяще-тренирующий Лечебное питание: стол № 7 Модуль ЛФК: Лечебная гимнастика: 1.Групповая с исходным положением сидя, стоя, темп медленный с переходом в средний, амплитуда малая с переходом в среднюю с ЧССmin на высоте физической нагрузки 60 уд/мин по 25-30 мин плотностью 50-60%, соотношение вводной части к основной и заключительной 2:5:3. 2.Общеразвивающие упражнения статического и динамического характера для мелких, средних и крупных мышечных групп, с предметами. 3.Статические и динамические дыхательные упражнения в виде свободного, диафрагмального, полного дыхания, в ходьбе малой, средней интенсивности, в медленном, среднем темпе, с удлиненным выдохом, упражнения на расслабление, координацию. Лечебная дозированная ходьба: 4,0-5,0 км/сутки в темпе 60-80 шагов в минуту в 2-3 приема. Механокинезотерапия: Велотренажеры в среднем темпе 60 об./мин, темп средний, продолжительностью 10-15 мин с ЧССмах на высоте физической нагрузки 80-90 уд./мин. Модуль физиотерапия: Аппаратная физиотерапия: 1.Дарсонвализация волосистой части головы от аппарата «Искра» гребневым электродом, среднеискровой разряд 7-10 мин., ежедневно, № 10. 2.Светотерапия от аппарата Биоптрон шейно-воротниковую зону, угол 90, зазор 10 см, по 5 мин, ежедневно, № 10. Бальнеотерапия: Сухие углекислые ванны, t=30 С, СО2-10-15%, 10 мин, ежедневно №7. Модуль психокоррекции: групповые занятия с психологом, где проводится обучение больных приемам саморегулирования своего состояния с применением методов нейролингвистического программирования и использованием аутотренинга. По 30 мин, 1 раз в 2 дня, №5. Модуль медикаментозной терапии: 1.Антигипертензивная терапия: Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 D.t.d. №30 S.: По 1/2 таб. 1 раз в день Rp: Lisinoprili 0,01 D.t.d: №10 in tab. S: По 1 табл. 3 р/д. 2.Ноотропы: Rp.: Sol. Pеntoxyfillini 5%- 5ml №5 D.S. в/в капельно 3. Мочегонные: Rp: "Furosemid" 0,04 D.t.d: № 10 in tab. S: Внутрь по 1 тaблетке утром за 20 минут до еды. Оценка результатов реабилитации по шкалам
ЦЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ДАННОМ ЭТАПЕ: достигнута, пациент легко переносит физические нагрузки без резкого повышения артериального давления. Заключение о достижении пациентом установленной при поступлении реабилитационной цели на данном этапе реабилитации: план реабилитационных мероприятии выполнен, краткосрочная цель реабилитации достигнута. В ходе реабилитации снижен уровень по ШРМ на 1 балл, возросла толерантность к физической нагрузке. Долгосрочная цель реабилитации: через 1 месяц после реабилитации пациентка возвращается на прежнюю работу. Заключение и маршрутизация пациента: реабилитационный потенциал высокий. Выписан с улучшением, даны рекомендации. Рекомендации: Наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства. Соблюдение диеты № 7. Занятия лечебной физкультурой, лечебная дозированная ходьба- 4-5 км в день. Регулярный прием лекарств: Бисопролол 2,5 мг/сутки (утром), Лизиноприл 5 мг/ сутки (вечером). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:Учебное издание «Внутренние болезни» под редакцией А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», М., 2001г. А.Л.Сыркин «Инфаркт миокарда», ООО «Медицинское информационное агенство», М., 1998г. Мурашко В.В., Струтынский А.В. «Электрокардиография»: учебное пособие. – М.: ООО «МЕДпресс»; - Элиста.: АПП «Джангар», 1998г. Милягин В.А. «Норма в медицинской практике»: справочное пособие.- М.: МЕДпресс – информ, 2002г.  |