Фгбоу впо Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. ВойноЯсенецкого
 Скачать 0.5 Mb.
|
 ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра клинической иммунологии. Кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии с курсом ПО. Заведующий кафедрой: ДМН Шнякин П.Г. Преподаватель: КМН Макаров А.Ф. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О.: Мыльникова Раиса Александровна (57 лет) Диагноз: Осн.: Перипротезный косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением. Неполный вывих (смещение) бедренного компонента эндопротеза справа. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава (от 20.07.2017). Соп.: БА неаллергическая (аспириновая) легкое интермитирующее течение, стойкая ремиссия. Куратор: студент 506 группы Лечебного факультета Мутафчи И.А. Дата начала курации 9.04.17 Дата окончания курации 21.04.17 Красноярск, 2018 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. больного: Мыльникова Раиса Александровна Дата и время поступления: 12.03.2018 10:30 Дата рождения: 29.08.1960 Место работы и профессия: пенсионер ЖД Место жительства: Кемеровская область, Мариинский район, г.Мариинск ул.Пальчикова 1Б, кв.22. Диагноз при поступлении: Перипротезный перелом диафиза правого бедра Клинический диагноз: Перипротезный косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением. Неполный вывих (смещение) бедренного компонента эндопротеза справа. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава (от 20.07.2017). Соп.: БА неаллергическая (аспириновая) легкое интермитирующее течение, стойкая ремиссия. Дата и название операции: 18.04.2018г – Репротезирование ножки правого тазобедренного сустава. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ На выраженную боль в верхней и средней трети правого бедра, особенно по передней и внутренней поверхностям, усиливающуюся при движении, невозможность наступить на правую ногу, выворот правой ноги кнаружи, невозможность привести ее в нормальное положение. Anamnesis morbi 10.03.2018г выйдя из дома, поскользнулась во дворе на обледенелом участке, в результате чего упала на правый бок (в момент травмы была обута в унты с плоской резиновой подошвой), возникла выраженная боль в правом бедре, попытавшись встать поняла, что сделать этого не может, правая нога оказалась вывернута кнаружи, наступить на нее было невозможно, так как боль значительно усиливалась; с помощью родственников обратилась в Дорожную Клиническую больницу на ст.Красноярск, там была осмотрена травматологом, выявлен перелом диафиза правой бедренной кости, госпитализирована в отделение Травматологии и ортопедии для дообследования и дальнейшего лечения. Ранее, в июле 2017г находилась на стационарном лечении в Дорожной больнице в отделении Травматологии и Ортопедии, 20.07.2017г проведена операция – эндопротезирование правого тазобедренного сустава «DePul» безцементный, выписана в удовлетворительном состоянии 01.08.2017г. Anamnesis vitae Перенесенные операции: 20.07.2017г эндопротезирование правого тазобедренного сустава «DePul» безцементный. Хронические заболевания – деформирующий остеоартроз правого тазобедренного сустава, гонартроз коленных суставов; БА неаллергическая (аспириновая) легкое интермитирующее течение, стойкая ремиссия. Туберкулез, венерические, онкологические, психические заболевания, эпилепсию, гепатит, сахарный диабет, ВИЧ - отрицает. Наследственность не отягощена. Переливания крови отрицает. Анамнез ВТЭ: пенсионер ЖД. Аллергические реакции на аспирин, в виде приступа удушья. Вредные привычки: курение отрицает, спиртные напитки употребляет редко в малых объемах, употребление наркотических средств отрицает. Status praesens Оценка состояния больного по схеме И.С.Колесникова – нормальное, так как больная поступила планово. Общее состояние удовлетворительное. Положение : пассивное, движения ограничены, набюдается симптом “ прилипшей пятки”. Телосложение: нормостеническое, рост 162, вес 64. Состояние питания: удовлетворительное. Температура тела: 36,6°С Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Бледно-розового цвета, пигментаций и депигментаций не наблюдается, высыпаний, сосудистых и трофических изменений, кровоизлияний, видимых опухолей нет, варикозные расширения вен отсутствуют. Напряжение и эластичность – умеренная, степень влажности – умеренная. Оволосение по женскому типу. Форма ногтей не изменена: цвет, блеск, исчерченность соответствуют норме. Видимые слизистые: бледно-розового цвета, без высыпаний и налета, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, наблюдается легкая отечность нижних конечностей, болезненность при пальпации не отмечалась. Зев: бледно-розового цвета, чистый, без особенностей, миндалины не увеличены. Лимфатические узлы: периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные и паховые) не пальпируются. Болезненности при пальпации нет, кожа над лимфатическими узлами не изменена. Психический статус: Сознание ясное, в контакт вступает легко, в пространстве и времени ориентируется, речь не нарушена. Нервный статус: патологий не выявлено: поверхностные и глубокие рефлексы не нарушены, мышечный тонус в норме. Чувствительность сохранена. Эндокринная система: патологий не выявлено, гипертрофия щитовидной железы не определяется. Молочные железы: не изменены, обычной формы. Органы дыхания: патологий не выявлено, дыхание через нос, свободное, ритмичное. ЧД = 17 в мин., ритм дыхания - правильный Осмотр грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластичная, болезненности костей и мышц не наблюдается. Аускультация легких: При аускультации над всеми отделами лёгких определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Тоны сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум перикарда отсутствует. Пульс (измерялся на левой руке) ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС = 82 ударов в минуту, АД - 160/80 мм.рт.ст При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. Мочеполовые органы: Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом 12 ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Status localis Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. При осмотре кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски, отмечается умеренная отечность в области правого тазобедренного сустава, нарушение оси нижней конечности – стопа ротирована кнаружи. В покое боль в области тазобедренного сустава носит нерезкий характер и усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения. Определяется относительное укорочение ноги на 2 см, положительный симптом "прилипшей пятки". Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Поколачивание по области большого вертела вызывает усиление боли в тазобедренном суставе. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Стопа на ощупь теплая. Чувствительность не нарушена. Описание рентгенограммы На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности бедренной кости в верхней 1/3 в области диафиза. Видна косая линия просветления между наружным и внутренним контуром бедренной кости со смещением по ширине, так же четко визуализируется смещение ножки протеза к наружному контуру бедренной кости. Отмечается уменьшение шеечно-диафизарного угла (120-124 градусов). Заключение: Перипротезный косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением.  ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный с ЧСС 70. Нормальная ось сердца. ОАК: HG- 129 MCV- 77 MCH- 31.4 MCHC-376 СОЕ- 52 Leu- 8.1 Б\Х: Билирубин непрям.- 10.2 Общ.-10.9 Прям.-0.6 GLU- 5.92 Protein- 65.4 Коагулограмма: Фибриноген- 7.6 ПТИ- 89.3 ПТВ- 16.8 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Пациентка госпитализирована для оперативного лечения в плановом порядке. Планируется: Репротезирование ножки тазобедренного сустава. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 1. Показанием для операции является нарушение функции правой нижней конечности, невозможность ходить с опорой на правую ногу. 2. Планируется репротезирование ножки тазобедренного сустава. 3. Вид анестезии: общая. Интраоперационная кровопотеря планируется в пределах 350 мл. Гемотрансфузия не планируется. 4. Противопоказаний для операции не выявлено 5. Пациентка с объемом и особенностями операции, характером планируемого оперативного вмешательства, возможными послеоперационными осложнениями ознакомлена, согласие получено. Дооперационный дневник
Послеоперационный дневник
Перспективный эпикриз: Пациентка Мыльникова Раиса Александровна проходит лечение в Дорожной больнице в отделении Травматологии и Ортопедии с 12.03.2018 по настоящий момент с диагнозом: Перипротезный косой перелом диафиза правой бедренной кости со смещением. Неполный вывих (смещение) бедренного компонента эндопротеза справа. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава (от 20.07.2017). Соп.: БА неаллергическая (аспириновая) легкое интермитирующее течение, стойкая ремиссия. 18.04.2018 была произведена операция : репротезирование ножки тазобдренного сустава. Послеоперационный период проходит без осложнений. Планируется продолжение лечения, контроль за послеоперационными осложнения. Произведен инструктаж о правилах обращения с суставом, даны рекомендации. В случает отсутствия противопоказаний планируемая дата выписки пациентки : 28.04.2018. Рекомендации Послеоперационное лечение: • ранняя мобилизация с 1 послеоперационного дня • физиотерапия с изометрическими мышечными упражнениями, принудительное сокращение мышц иммобилизированной конечности без движений, дозированная ЛФК в свободных от иммобилизации суставах. Обучение ходьбе на костылях, ходунках. • дыхательная гимнастика • удаление дренажа через 24—48 часов • частичная нагрузка в зависимости от достигнутой стабильности • профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения (пероральные антикоагулянты – прадакса, ксарелто) • обезболивающая терапия (1 сутки – трамадол, последующие - кетонал) • противовоспалительные и противоотечные препараты, витамины, препараты кальция и фосфора • снятие швов на 10—12 день • рентгенологический контроль: в день операции, перед выпиской, через 3,6 и 12 месяцев • выписка из стационара на 10—12 день Реабилитация:
|