1. Психические заболевания. Понятие. Причины
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
1. Психические заболевания. Понятие. Причины. «Психические заболевания – это результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека с преимущественным поражением головного мозга, особенно его высших отделов» Основные причины психических заболеваний:
2. Психотические и непсихотические психические расстройства. Принципы разграничения. Психотический уровень(психозы) – это выраженные формы психических нарушений при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажается, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов: расстройств восприятия (галлюцинации), мышления (бред), аффективности (выраженные депрессивный и маниакальный синдомы, дисфории), сознания (помрачение), двигательной сферы (состояния возбуждения или ступора, кататония), памяти и др. Психотические состояния чаще всего требуют неотложной госпитализации больного в психиатрический стационар.Нарушение критики и поведения. Непсихотический (невротический) уровень - характеризуются появлением различных функциональных расстройств (вегетативные, легкие аффективные, сенсорные), не нарушающих правильную оценку реальных событий, своего состояния (как болезненного) и поведения. Больные могут наблюдаться амбулаторно, чаще всего они направляются врачами различных специальностей к психиатру или психотерапевту для консультации в плановом порядке. Непсихотический уровень психических расстройств характерен для неврозов, расстройств адаптации, расстройств личности, легких форм психоорганического синдрома. Сохранена критика, не нарушено поведение. 3. Предмет и задачи психиатрии. Роль и место психиатрии в медицине. Предмет психиатрии — психическое здоровье человека. Задачи психиатрии: 1. Диагностика психических расстройств. 2. Изучение клиники, этиопатогенеза, течения и исхода психических заболеваний. 3. Изучение эпидемиологии психических расстройств. 4. Исследование воздействия лекарств на патоморфоз психических заболеваний. 5. Разработка методов лечения психической патологии. 6. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями. 7. Разработка методов профилактики психической патологии среди населения. 8. Вопросы организации психиатрической помощи населению. Рассматривая роль и место психиатрии в медицине, следует подчеркнуть также, что в ее помощи нуждается значительная часть населения. Специальные исследования показывают, что его болезненность разными формами психических расстройств составляет около 20%. По экспертным оценкам, 30-40%людей в процессе своей жизни переболевают заболеваниями, требующими компетенции психиатра. Причисление психиатрии к широким медицинским специальностям основывается и на том обстоятельстве, что в сферу ее компетенции включается все большее число больных с различными проявлениями психической патологии. Особенно это актуально для нашей страны. В последние годы в связи с коренными социальноэкономическими изменениями в России, создающими для больших групп населения крайне неблагоприятные условия существования, происходило резкое увеличение распространенности таких заболеваний, как неврозы, алкоголизм, наркомании и токсикомании, чрезвычайных показателей достигли аутоагрессивные – суицидальные формы поведения. Взаимодействия психиатрии и соматической медицины( психические заболевания, в картине которых звучит симптоматика, напоминающая ту, что наблюдается при соматической патологии; при этом последняя не обнаруживается при самых тщательных исследованиях, а устраняется лишь при применении лекарственных средств, предназначенных для купирования). 4. Психиатрия и общество. Социальная значимость психических заболеваний. Распространенность. В настоящее время психическое здоровье принадлежит к числу наиболее серьёзных проблем, стоящих перед всеми странами, поскольку в тот или иной период жизни такие проблемы возникают по крайней мере у каждого четвёртого человека. Показатели распространённости нарушений психического здоровья в Европейском регионе очень высоки. По данным ВОЗ (2006), из 870 млн человек, проживающих в Европейском регионе, около 100 млн испытывают состояние тревоги и депрессии; свыше 21 млн страдают от расстройств, связанных с употреблением алкоголя; свыше 7 млн - болезнью Альцгеймера и другими видами деменции; около 4 млн - шизофренией; 4 млн - биполярными аффективными расстройствами и 4 млн - паническими расстройствами. Психическим расстройствам принадлежит также более 40% всех хронических заболеваний. Они - весомая причина утраты здоровых лет жизни в связи с инвалидностью. Важнейшая отдельно взятая причина - депрессия. Пять из пятнадцати основных факторов, влияющих на бремя болезней, входят в число психических расстройств. Во многих странах 35-45% случаев невыхода на работу связано с проблемами психического здоровья. 5. Структура психоневрологического диспансера. Обязанности и задачи участкового психиатра. Психоневрологический диспансер — лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для активного раннего выявления и учета психически больных, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению условий труда и быта этих больных, а также для изучения заболеваемости и ее причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительной работы. Диспансер оказывает внебольничную психиатрическую помощь больным, страдающим психозами, пограничными состояниями, органическими поражениями головного мозга и другими психическими расстройствами. В структуре городских психоневрологических диспансеров предусмотрены функционирующие раздельно участковые психиатрические кабинеты для обслуживания взрослого населения и детей. Наряду с этим в состав диспансера могут входить консультативные специализированные кабинеты В состав психоневрологического диспансера входят также дневной стационар.Должностные обязанности: Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Определяет тактику ведения больного. Разрабатывает план обследования;устанавливает диагноз. Назначает и контролирует необходимое лечение. Осуществляет диспансерное наблюдение. Оказывает консультативную помощь. Руководит работой подчиненного ему персонала. Контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Проводит сан-просвет.работу. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Участвует в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и готовит необходимые документы для медико-социальной экспертизы. В задачи врача-психиатра входит оказание лечебной, психопроф иреабилитационной помощи детям во внебольничных условиях; психиатрическое освидетельствование детей до 15 лет; проведение профосмотров для решения вопроса о допуске к работе, годности к обучению при определенных видах профессиональной деятельности; оказание социальной помощи в организации обучения детей. 6. Основные принципы устройства психиатрических стационаров. Дневной стационар (отделение, палата) для психически или нарколо гических больных является промежуточным звеном между внебольничным и стационарным психиатрическими и наркологическими звеньями, предназна ченным для оказания помощи психически больным и больным, страдающим болезнями зависимости, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но нуждающимся в лечебно-диагностической помощи в дневное время, по объему и интенсивности приближенной к стационарной. Дневные стационары организуются в составе психоневрологического диспансера взрослого и детского, психиатрической больницы, наркологического учреждения на правах ихподразделений и в своей деятельности подчиняются главному врачу учрежде ния, в составе которого они организованы. Задачи дневного стационара:
Стационарная помощь проводится как в крупных психиатрических и наркологических больницах, так и специализированных отделениях при со матических стационарах (например, психосоматические отделения), а также, организуемых при психоневрологических диспансерах «Стационары на дому». Принцип наименьшего ограничения свобод больных требует, что бы в стационары направляли только тех пациентов, которым нельзя оказать должную помощь в амбулаторных условиях. Лечение в психиатрической больнице проходят больные как с тяжелыми психотическими расстройства ми, так и с более легкими невротическими расстройствами. В соответствии с этим режим стационара может быть более ограничительным (беспокойные отделения), менее ограничительным (спокойные отделения) и свободным. В последние годы в связи с достижениями психофармакологического лечения различия между этими отделениями в значительной мере сгладились. Щадя щая атмосфера, уважительное отношение, внимание к нуждам больных необхо димы в любом из отделений психиатрической и наркологической больниц. Для обеспечения безопасности в психиатрических и наркологических больницах предпринимаются специальные меры. В отделениях для «беспокойных больных», пациенты не имеют возможности самостоятельно, без сопровождения персонала выходить из отделения. В одном отделении обычно не содержат пациентов разного пола. При поступлении больных их вещи должны быть осмотрены для изъятия опасных предметов (режущие, колющие, стеклянные предметы, шнуры, чулки, лекарственные и наркотические средства). В при емном отделении психиатрической и наркологической больниц врач должен провести телесный осмотр пациента, описать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие педикулеза, перечислить в документах принадлежащие пациенту ценные вещи и украшения. Для постоянного на блюдения за возбужденными, беспомощными и склонными к суициду паци ентами предназначена наблюдательная палата, при которой организуют круглосуточный пост. Дверь в наблюдательную палату никогда не закрыва ют, в ночное время в ней оставляют приглушенное освещение. Очень важно, чтобы больные, нуждающиеся в наблюдении, никогда не оставались без при смотра, поэтому их всюду сопровождают (на процедуру, в душ, туалет). Бес помощные больные нуждаются в специальном наблюдении за приемом пи щи, чистотой тела, физиологическими отправлениями. Необходимо также еженедельное взвешивание пациентов. Лекарства в беспокойном отделении, когда не выдают больному на руки - он должен принять их на глазах у персонала («из рук в рот»). Это важно не только, чтобы выявить отказ больного от лечения, но и чтобы у пациентов не было возможности накопить количество лекарства, достаточное для совершения суицида. 7. Показания к госпитализации. Порядок освидетельствования лиц, госпитализированных в недобровольном порядке. Для госпитализации в психиатрический стационар существуют определенные показания. Общие показания к госпитализации:
Основанием для госпитализации в психиатрический стационар являет ся статья 28 Закона РФ. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (статья 29). Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпи тализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления суда, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое рас стройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетво рять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психиче ского состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Лицо, госпитализированное в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, подлежит обязательному психиатрическому освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров медицинской организации, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, он подлежит немедленной выписке. 8. Основные и дополнительные методы исследования в психиатрии.  9. Особенности проведения клинической беседы. Клиническая беседа – один из основных методов врачебной деятельности. Беседа с больным в каждом конкретном случае носит сугубо индивидуальный характер. С одной стороны, это возраст больного, уровень его образования, осведомленность в медицинских вопросах, отношение к болезненным проявлениям, опыт общения с медицинскими работниками, состояние и специфика нервно-психических функций. С другой – специальность и квалификация врача, его темперамент и склад мышления и т. д. Прежде всего следует подчеркнуть, что беседа преследует две взаимосвязанных цели – информационную и терапевтическую. Первая заключается в получении от больного сведении о болезненных проявлениях и касающихся их обстоятельствах, что в комплексе с результатами других методов исследования позволяет составить достаточно реальную картину заболевания. Смысл второй цели определяется влиянием слова как чрезвычайно мощного фактора психологического воздействия на психику человека, тем более человека больного, нередко ждущего от врача решения своей судьбы. Одним из главных условий достижения целей беседы является хороший контакт с больным. Большую роль в установлении доверительных отношений с больным играет и беседа на отвлеченные, не связанные непосредственно с болезнью, темы. Причем это нередко оказывается полезным и самому врачу, т. к. способствует расширению его кругозора за счет информации, получаемой от пациента. Опыт показывает, что при беседе желательно смотреть в глаза больному, изучать его мимику, движения, стараясь одновременно понять состояние и переживания пациента, а также отмечать внешние признаки болезни – цвет кожи, высыпания, оволосение, преждевременное старение и т. п. Изучение внешнего вида больного в процессе беседы позволяет получить важные данные о болезненных проявлениях, что во многом определяет направленность расспроса и способствует большей эффективности беседы. Беседа была и остается значимой составляющей диагностического процесса, но и в связи с тем, что беседа играет чрезвычайно важную терапевтическую, а точнее – психотерапевтическую роль. 10. Роль врача общемедицинской сети в лечении и профилактике психических заболеваний. Вступая в контакт с такими больными и определив наличие аффективных расстройств, врач-интернист должен избрать правильный «маршрут» для пациента и соответствующие лечебные меры. Убедившись в том, что перед ним больной с депрессивным расстройством, врач-интернист должен решить главный вопрос: прибегать к традиционным психиатрическим формам лечебной помощи или продумать другие варианты? При наличии у больного указанной симптоматики и ее значительной выраженности не следует ограничиваться формальной выдачей направления к психиатру. Необходимо убедиться в реальности предстоящей госпитализации (договоренность с родственниками, вызов скорой психиатрической помощи, организация наблюдения за пациентом, в крайнем случае транспортировка больного «своими силами»). При менее острых проявлениях депрессии врач-интернист может ограничиться направлением больного в психоневрологический диспансер. Необходимо приложить максимальные усилия по убеждению пациента и его родственников в целесообразности обращения в диспансер. Наконец, врач-интернист может принять решение лечить депрессивного больного самостоятельно, без направления к психиатру. Можно предположить следующие его действия в подобных случаях: • при умеренно выраженных депрессивных расстройствах определить необходимость консультации психиатра, особенно при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистая патология, болезни печени, почек, глаукома, простатит, аденома предстательной железы), которые могут стать противопоказанием для использования некоторых антидепрессивных препаратов; • исключить тяжелые, хронические соматические заболевания, алкоголизм, эпилепсию, а также беременность; • при необходимости провести дополнительные психологические, лабораторные, электрофизиологические и другие параклинические исследования, а также получить анамнестические сведения от родственников больного; • выбрать антидепрессант с предполагаемым оптимальным терапевтическим воздействием на обнаруженную у больного симптоматику и одновременно с хорошей переносимостью и относительной безопасностью при передозировках. При наблюдении и лечении больного с депрессивными расстройствами следует учитывать риск суицида. 11. Тактика врача общей практики в отношении больных с психическими расстройствами. см ответ 10 12. Судебно-психиатрическая экспертиза. Медицинский и юридический критерии вменяемости Судебная экспертиза проводится как в уголовном, так и в гражданском процессе. В уголовном процессе такая экспертиза проводится по постановле нию следователя, прокурора или суда. Для проведения экспертизы создается комиссия, состоящая не менее чем из трех психиатров. Экспертизу можно проводить амбулаторно или стационарно в экспертном отделении. В некото рых случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по ма териалам дела психическое состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. Для проведения экспертизы создаются специальные экспертные отделения при областных (краевых) психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах. В спорных случаях больной может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Вменяемость – способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Невменяемость характеризуется двумя критериями: 1) медицинским (биологическим); 2) юридическим (психологическим). Медицинский (биологический) критерий указывает на различные формы болезненных расстройств психической деятельности. К ним относятся: – хроническое психическое расстройство – оно носит длительный характер и имеет тенденцию к про-грессированию (шизофрения, эпилепсия, прогрессивный паралич и т. д.); – временное психическое расстройство – расстройства, которые носят временный характер (реактивное состояние, белая горячка, патологическое опьянение, патологический аффект и т. д.); – слабоумие – стойкое врожденное недоразвитие умственных способностей или стойкое и необратимое снижение интеллекта в результате деструктивных изменений в мозгу после травмы, инфекционных и других заболеваний. Оно делится на три вида: глубокое (идиотия), среднее (имбецильность), легкое (дебильность); – иное болезненное состояние психики – это тяжелые формы психопатии, явления абстиненции при наркомании и т. д. Юридический (психологический) критерий характеризуется двумя признаками: 1) интеллектуальным – неспособность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия); 2) волевым – неспособность лица руководить своими действиями (бездействием). 13. Военная экспертиза при психических заболеваниях. Экспертиза военнообязанных является важным условием боеспособно сти вооруженных сил, а также нацелена на предупреждение опасных поступ ков со стороны лиц, пользующихся оружием по долгу службы. Положения о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах Российской Федерации и расписание (перечень) болезней регулярно пере сматриваются и утверждаются Правительством РФ. Последний приказ мини стра обороны Российской Федерации принят 20.08.2003 (№ 200). Психиатри ческая экспертиза военнообязанных в очевидных случаях (тяжелая умствен ная отсталость, явный эндогенный психоз) может проводиться амбулаторно; при решении спорных вопросов назначается стационарная экспертиза, тща тельно изучается медицинская документация, собираются анамнестические данные, проводится патопсихологическое обследование. Заключение экс пертной комиссии может быть сформулировано в виде одного из 5 вариан тов: А – годен к военной службе; Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями; В – ограниченно годен к военной службе; Г – временно не годен к военной службе; Д – не годен к военной службе. Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения. Выделяют 4 категории граждан с внесением их в соответствующую графу: I – граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призы ве на военную службу; II – военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; III – военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не проходившие военную службу, при призыве их на воен ную службу и военные сборы; IV – граждане, предназначаемые для прохождения военной службы на подводных лодках и проходящие военную службу на подводных лодках. Для граждан, отнесенных к 4-й графе, годных к службе, не допускается наличие какого-либо психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, отнесенным к 1-3-й графам, различаются несущественно; в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию. 14. Трудовая экспертиза при психических заболеваниях. При определении стойкой нетрудоспособности медико-социальная экс пертная комиссия устанавливает ее тяжесть в соответствии с существующей системой групп.
II группа – средняя, наиболее типичная степень нетрудоспособности, которая указывает на неспособность к любому труду в обычных условиях; при этом больной сохраняет способность к самостоятельной жизни. Это оз начает, что он может, пользуясь назначенной пенсией, делать необходимые покупки, оплачивать услуги, рассчитывать свой бюджет, поддерживать поря док и чистоту в доме, принимать назначенные ему лекарства. Чаще всего в данную группу определяют пациентов со стойкими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, выраженными изменениями личности при орга нических заболеваниях, хроническими приступообразными болезнями с очень частыми обострениями и краткими ремиссиями (некоторые варианты шизофрении и МДП), стойкими, резистентными к терапии навязчивостями и истерическими расстройствами. Некоторые больные с инвалидностью II группы могут работать в специально созданных условиях (с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц, на специально оборудо ванном рабочем месте). III группа – соответствует наиболее мягким расстройствам, кото рые позволяют работать при условии снижения квалификации, уменьшения объема производительной деятельности, отказа от полученной профессии. 15. Закон о психиатрической помощи – правовая основа психиатрии. |