экономика. Финансирование здравоохранения. Системы ОМС. Модуль 1 тема 2. Финансирование здравоохранения. Системы омс
 Скачать 66.44 Kb.
|
|
Тема: Финансирование здравоохранения. Системы ОМС Теоретические вопросы по теме: Источники финансирования здравоохранения в России. Финансирование – предоставление финансовых ресурсов экономическим субъектам – отраслям и сферам хозяйства страны, регионам, предприятиям, предпринимателям, населению и его отдельным группам, а также целевое выделение таких средств для осуществления программ или экономических и социальным мероприятий. Системы финансирования здравоохранения
В системе здравоохранения РФ действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая - бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, ОМС и других поступлений. Вторая - платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников. Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению составляет 90-95%. Соответственно, платные услуги не должны составлять более 5-10% от общего объема медицинской помощи. Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения, представлены на рис. 4.1.  Финансовая среда медицинских организаций. Внутренние и внешние источники финансирования. Финансовая среда медицинских учреждений - сфера взаимодействия всех субъектов финансовых отношений: это органы государственного и местного бюджета, казначейства, банки, валютные фонды, страховые и финансовые компании, пенсионные фонды, фондовые биржи, страховые банки. Существует два вида источников финансирования медицинских учреждений: Источники финансирования здравоохранения: Внешние источники: 1) Различные уровни бюджета; 2) Средства ОМС; 3) Средства ДМС; 4) Средства благотворительных фондов; 5) Кредиты, ссуды, лизинг, факторинг (продажа или переуступка долгов). Внутренние источники (самофинансирование): 1) Доходы от платных медицинских услуг ЛПУ; 2) Экономия внутренних финансовых средств ЛПУ; 3) Доходы от аренды помещений ЛПУ. Бюджет – это выраженная в денежной форме сумма доходов и расходов на определенный период времени (год, квартал, месяц). Существует 3 уровня бюджетов: федеральный, бюджет субъектов РФ (краев, областей, округов), муниципальный органов местного самоуправления (городской, районный, поселковый). На каждом из уровней проводится регулирование бюджетов: составление бюджета (планирование), его утверждение, контроль за исполнением (доходов, расходов). Большинство организаций здравоохранения являются бюджетными учреждениями (государственными (муниципальными)). Их финансовое обеспечение осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов. Однако, средства, выделяемые из бюджетов всех уровней, остаются крайне незначительными. Бюджетные учреждения здравоохранения имеют дополнительные источники доходов (внебюджетные средства) от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан за выполнение различных видов медицинских услуг. Среди внебюджетных средств выделяют: 1. Средства от оказания платных услуг – основной источник внебюджетных средств, включают доходы, получаемые от производства и реализации медицинских товаров и платных медицинских услуг. 2. Депозитные – денежные средства, поступающие во временное хранение бюджетным учреждениям с обязательством возврата по требованию владельца. К ним относятся залоги (при проведении аукционов), денежные средства больных, находящихся на стационарном лечении в учреждениях, заработная плата работников, находящихся в командировке и т.д. 3. Безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, от международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольные пожертвования. Например, суммы благотворительной помощи, добровольные пожертвования, безвозмездно переданного учреждениям здравоохранения. 4. Средства от иной приносящей доход деятельности – денежные средства, не входящие в предыдущие группы (плата за больничное общежитие, пансионат, оплата сервисных услуг, не относящиеся к платным медицинским услугам, и др.). Наряду с бюджетными средствами учреждения здравоохранения получили возможность использовать дополнительные источники финансирования: − доходы, получаемые от ценных бумаг и аренды помещений; − экономия внутренних финансовых средств; − операции с ценными бумагами; − доходы от продажи различных технологий, методов лечения, информации; − безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, от международных организаций (добровольные пожертвования–денежные средства, получаемые бюджетными учреждениями от предприятий, учреждений и организаций). Социальное страхование в России, определение понятия. Виды и фонды социального страхования. Социальное страхование в России представлено системой социальной защиты, призванной обеспечить реализацию конституционного права граждан на финансовое обеспечение. Социальное страхование может быть: - коллективным (страхование, организуемое профсоюзами; - - государственным; - смешанным (основанное на взаимодействии государства). Можно выделить следующие виды социального страхования в России: – пенсионное страхование работающих от социальных рисков – старости, инвалидности и утраты кормильца (пока без подразделения на их подвиды); страховщиком выступает Пенсионный фонд Российской Федерации; – страхование временной утраты трудоспособности (не совсем правильно именуемое как «социальное страхование»); страховщик – Фонд социального страхования Российской Федерации; – обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; страховщик – Фонд социального страхования Российской Федерации; – медицинское страхование; страховщики – федеральный и региональные фонды обязательного медицинского страхования. Можно отметить следующие виды страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию: 1) оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи; 2) пенсия по старости; 3) пенсия по инвалидности; 4) пенсия по случаю потери кормильца; 5) пособие по временной нетрудоспособности; 6) пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием; 7) пособие по беременности и родам; 8) ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет; 9) пособие по безработице; 10) единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; 11)единовременное пособие при рождении ребенка; 12) пособие на санаторно-курортное лечение; 13) социальное пособие на погребение; 14) оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей. Определенную роль в финансировании здравоохранения играет Фонд социального страхования РФ – специализированное финансово–кредитное учреждение при Правительстве РФ. Основными задачами Фонда социального страхования являются обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком, санаторно–курортному лечению, реализации государственных программ охраны здоровья работающих, национального проекта «Здоровье» и других социально значимых программ Бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования утверждаются федеральными законами на каждый очередной финансовый год. Проекты федеральных законов о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год вносятся в Государственную думу Правительством РФ в установленном федеральным законом порядке. Особенностью бюджетов фондов обязательного социального страхования является то, что они не входят в состав федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Обязательное медицинское страхование: правовые основы, основные понятия, принципы осуществления ОМС. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования, краткая характеристика. С переходом на принципы медицинского страхования бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования. С введением в действие в 1993 году Закона "О медицинском страховании в Российской Федерации" (1991) в России начался процесс реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован на усовершенствование модели финансирования. Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в сфере охраны здоровья, целями которой являются гарантия гражданам получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинская помощь в системе медицинского страхования оказывается учреждениями любой формы собственности. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). Внедрение принципов медицинского страхования изменило организационно–правовые принципы здравоохранения и источники его финансирования. Цель введения ОМС – обеспечение конституционных прав всем гражданам РФ, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации, равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих программ. В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно–поликлиническая и стационарная помощь, в каких учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств. Экономическую основу медицинского страхования составляют: − государственные фонды здравоохранения; − фонды обязательного медицинского страхования. Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Важнейшая характеристика системы ОМС – целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Фонды ОМС – это некоммерческие финансово–кредитные учреждения. Законом "О медицинском страховании в РФ" определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования. Главной фигурой в системе ОМС являются застрахованные лица – граждане РФ, которые имеют право на: − обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС); − выбор страховой медицинской организации (СМО); − выбор медицинского учреждения и врача (по договорам ОМС и ДМС); − получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; − получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; − предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Застрахованные люди – страхователи – Федеральный фонд – Территориальные фонды – Страховые медицинские организации – медицинские организации. Страхователями в системе ОМС, т. е. теми, кто уплачивает страховые взносы за население при ОМС, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» являются: - для неработающего населения – органы исполнительной власти соответствующего субъекта Федерации; - для работающего населения – работодатель, индивидуальные предприниматели, адвокаты, лица свободных профессий и т. д. Основная обязанность страхователей – внесение взносов в систему ОМС, что служит одной из гарантий обеспечения стабильности системы. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе ОМС, основные положения. Главной фигурой в системе ОМС являются застрахованные лица – граждане РФ, которые имеют право на: − обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС); − выбор страховой медицинской организации (СМО); − выбор медицинского учреждения и врача (по договорам ОМС и ДМС); − получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; − получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; − предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Основные права и обязанности участников медицинского страхования отражены в Законе. Страхователями в системе ОМС, т. е. теми, кто уплачивает страховые взносы за население при ОМС, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» являются: - для неработающего населения – органы исполнительной власти соответствующего субъекта Федерации; - для работающего населения – работодатель, индивидуальные предприниматели, адвокаты, лица свободных профессий и т. д. Основная обязанность страхователей – внесение взносов в систему ОМС, что служит одной из гарантий обеспечения стабильности системы. Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. В соответствии с Законом страховые медицинские организации имеют право: - выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; - устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; - принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС. Важнейшими вопросами работы в условиях медицинского страхования являются: − заключение договоров; − цены на медицинские услуги; − контроль их качества; − взаиморасчеты; − защита прав субъектов медицинского страхования. Страховые компании в своей структуре имеют два отдела: • отдел финансово–расчётной деятельности (накопление денежных средств на оплату стоимости медицинской помощи), • отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным гражданам (это врачи, контролирующие качество оказания медицинской помощи и принимающие участие в отборе медицинских учреждений для участия в ОМС). Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по ОМС. В системе ОМС предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов: − хозяйствующие субъекты–плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования; − органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения; − территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных; − страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления; − оплата счетов–фактур медицинских учреждений. Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий. Базовая и территориальная программы ОМС. Медицинская помощь застрахованным лицам в системе ОМС оказывается в рамках базовой и территориальной программ ОМС, которые разрабатывают и утверждают в порядке, установленном Законом.Базовая программа ОМС - составная часть Программы госгарантий, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифов, способы оплаты, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Кроме того, в базовой программе ОМС предусмотрены нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одного застрахованного, нормативы финансовых затрат на единицу объема этой помощи, а также норматив финансового обеспечения программы в расчете на одно застрахованное лицо (подушевой норматив финансирования). В рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП, включая профилактическую помощь, СМП, за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП, специализированную медицинскую помощь в случаях: — инфекционных и паразитарных болезней, за исключением инфекций, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ; — новообразований; — болезней эндокринной системы; — расстройства питания и нарушения обмена веществ; — болезней нервной системы; — болезней крови, кроветворных органов; — отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм; — болезней глаза и его придаточного аппарата; — болезней уха и сосцевидного отростка; — болезней системы кровообращения; — болезней органов дыхания; — болезней органов пищеварения; — болезней мочеполовой системы; — болезней кожи и подкожной клетчатки; — болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани; — травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин; — врожденных аномалий (пороков развития); — деформаций и хромосомных нарушений; — беременности, родов, послеродового периода и аборта; — отдельных состояний, возникающих у детей в перинатальный период. Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы госгарантий, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ. Территориальная программа ОМС включает виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. В случаях, когда органом исполнительной власти субъекта РФ устанавливаются дополнительные объемы страхового обеспечения (с учетом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), норматив финансового обеспечения территориальной программы может превышать норматив финансирования базовой программы ОМС. Право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи реализуется на основании заключенных в его пользу договоров между участниками ОМС. Добровольное медицинское страхование в России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) – Наряду с ОМС с 1991 г. в РФ развивается система добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) - вид медицинского страхования, возникающий на основе добровольно заключаемого договора между страхователем и страховщиком. ДМС (коллективное и индивидуальное) осуществляется по соответствующим программам медицинского страхования, где содержится исчерпывающий перечень медицинских услуг (объем медицинской помощи), оказываемой в каждом случае. При коллективном ДМС страховые полисы приобретают работодатели (сами или совместно с работниками). Работодатель может страховать и членов семей работающих. Главной отличительной чертой индивидуального ДМС является то, что оплату расходов за медицинские услуги берет на себя преимущественно сам пациент. В системе ДМС застрахованный может обращаться за лечебно-профилактической помощью в любое МУ и к любому врачу-специалисту (в том числе консультанту), с которым подписан договор СМО. Особенности развития ДМС в РФ следующие. • ДМС имеет достаточно большой потенциал для долгосрочного развития. • ДМС не является формой реализации принципа общественной солидарности, поскольку выплаты по ДМС увязаны с размером сделанных взносов, а сами эти взносы устанавливаются с учетом рисков застрахованных граждан. • Объем медицинских услуг по ДМС определен платежеспособностью застрахованных. • ДМС может развиваться только при условии четкого определения границы между государственными обязательствами и дополнительными наборами медицинских услуг и лекарственных средств. |