Nevynashivanie_16 Финтяжева АА. Финтяжева аа 431 задача
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Финтяжева АА 431 ЗАДАЧА В женскую консультацию обратилась повторнобеременная 27 лет. Последняя менструация 3 месяца назад. Тест на беременность положительный. Из анамнеза: Соматически здорова. Менструации с 15 лет по 3-4 дня установились через 2 года через 33-35 дней. Первая беременность прервана по желанию в сроке 7-8 недель, вторая и третья - самопроизвольные аборты в сроке 7-8 недель беременности, последний - год назад. Причина прерываний беременности не установлена, так как женщина по этому поводу к гинекологу не обращалась. Объективно: Рост 170см, вес 52кг, астеничного телосложения, молочные железы гипопластичны. АД 90/50 мм.рт.ст. Стул и мочеиспускание без особенностей. Гинекологический статус: В зеркалах - на шейке обширная эктопия цилиндрического эпителия. При бимануальном исследовании - матка увеличена до 6-7 недель беременности, мягкая, безболезненная. Пальпируются яичники нормальной величины. Вопросы: Какие данные анамнеза и клинические проявления свидетельствуют о функциональной недостаточности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы? Отсутствие влияния эстрогенов на организм женщины обусловливает характерные особенности фенотипа: высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников. Выраженность клинической симптоматики зависит от степени гонадотропной недостаточности. Клинически для пациенток с гонадотропной недостаточностью характерна аменорея: первичная в 70% случаев, вторичная в 30% случаев (более характерна для гипоталамической формы). Методы диагностических исследований при гонадотропной недостаточности: Диагноз устанавливается на основании результатов гормонального исследования. Характерно низкое содержание в сыворотке крови Л Г (< 5 МЕ/л), ФСГ (< 3 МЕ/л) и эстрадиола (< 100 пмоль/л) при нормальной концентрации остальных гормонов. УЗИ органов малого таза (для определения степени гипоплазии матки и яичников). Липидограмма. Исследование минеральной плотности костной ткани (для выявления и профилактики возможных системных нарушений на фоне длительной гипоэстрогении). Характеризуйте нарушение репродуктивной функции у пациентки. Привычное невынашивание. Сформулируйте полный клинический диагноз при взятии пациентки на диспансерный учёт. Беременность 6-7 недель . Эктопия шейки матки . Первичное невынашивание. N 96 В какую группу риска должна быть определена данная беременная? Группа риска А Перечислите причины самопроизвольных абортов? Хромосомные нарушения могут привести к следующему: Эмбриональная беременность. Эмбриональная беременность наступает тогда, когда эмбриона нет. Внутриутробная гибель плода. В этой ситуации зародыш формируется, но перестает развиваться и умирает за несколько дней до появления каких-либо признаков потери беременности. Пузырный занос (молярная беременность) и частичная молярная беременность. В случае молярной беременности обе группы хромосом происходят от отца. Молярная беременность связана с аномальным ростом плаценты. Обычно развития плода не наблюдается. Состояние здоровья матери В некоторых случаях состояние здоровья матери может привести к выкидышу. Например: неконтролируемый диабет; инфекции; гормональные проблемы; проблемы матки или шейки матки; заболевание щитовидной железы. Какие ошибки допущены при ведении пациентки до наступления настоящей беременности? Необходимо компенсировать гипотонию (90\50) т.к. это в 20% служит причиной невынашевания . Нужно сдать кровь на гормоны,т.к. у девушки по внешним данным можно предположить гормональный дисбаланс . Необходимо было вылечить эктопию . Составьте план диспансеризации этой беременной. Выявление женщин групп риска по невынашиванию , диспансерное наблюдение за ними. Выработка индивидуальных планов профилактических мероприятий Госпитализация беременных в ранние и критические (12,16,28 недель ) сроки и в период соответствующих прерыванию беременности в прошлом . 2) Первородящая 24 лет обратилась в женскую консультацию на очередную явку. При поступлении жалоб не предъявляет. Течение беременности. Данная беременность первая. Наблюдается в женской консультации с 7 недель беременности. Беременность осложнилась ранним токсикозом, по поводу которого находилась на стационарном лечении с 8 до 11 недель. При сроке беременности 14 недель лечилась стационарно по поводу угрожающего выкидыша. С 28 недель беременности стала замечать, что кольцо с большим трудом снимается с пальца. С 27 недель беременности отмечается неравномерная прибавка массы тела. Общая прибавка массы тела за беременность 14 кг. С 32 недель беременности в анализах мочи определяется белок в количестве 0,033г/л, лечение не получала. Объективный статус. Выраженные отеки нижних конечностей и пастозность передней стенки живота. АД 150/100 -160/100 мм рт. ст. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный, напряженный. Акушерский статус. Размеры таза нормальные. Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы. ОЖ – 93см, ВДМ – 30см. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. С/б плода выслушивается слева выше пупка, ясное, ритмичное 144 уд. в мин. Срочно произведен анализ мочи – белок 0,3 г/л. Вопросы: Диагноз. Беременность 32-34 недели . Первичная нефропатия II степени . Какие факторы способствовали развитию данной патологии? атологическое изменение процесса поступления крови к плаценте; гормональные сбои; сахарный диабет; врождённые и приобретённые пороки сердца; хронический пиелонефрит; эндокринные патологии; гломерулонефрит; иммунологическая несовместимость плода и матери; отклонения в функциях центральной нервной системы; повышенная утомляемость, подверженность стрессам; отягощённый семейный анамнез (факты гестоза по материнской линии, склонность к образованию тромбов); первая, многоплодная, ранняя или поздняя беременность (до 17 и после 35 лет); ожирение; бедное витаминами и микроэлементами питание; наличие очагов инфекции в организме; малоподвижный образ жизни; вредные привычки. Какие ошибки допущены при ведении данной беременной? Ошибкой является не получение лечения ,хотя первые нарушения были выявлены в сроке 8 недель . Классификация данной патологии? I степень. В целом положение беременной оценивают как не критическое. В моче отмечается несущественное повышение показателей белка, артериальное давление имеет значение не выше 150/90 мм.рт.ст., отекают только нижние конечности. II степень. Самочувствие значительно ухудшается. Давление повышается до 170/100 мм.рт.ст. Отекают руки, ноги, поясница и живот. III степень. Состояние считается крайне тяжёлым. Уровень АД –180/110 мм.рт.ст. и выше. Содержание белка в моче увеличивается, отёчность наблюдается практически на всех участках тела. При таких показателях требуется немедленно направить женщину в отделение интенсивной терапии. Нефропатия может быть первичной или вторичной. В первом случае она возникает при условии отсутствия болезней, способных спровоцировать развитие позднего токсикоза. Нефропатия вторичного характера – следствие серьёзных заболеваний в анамнезе (артериальная гипертензия, порок сердца). Объем обследования при данной патологии. Допплерография кровотока в матке и плаценте. Кардиотокография. Фонокардиография. УЗИ в кабинете акушера. Диагностика глазного дна (как правило, женщины с нефропатией имеют суженные артерии и расширенные вены). Квалицированному врачу также необходимо уметь отличать нефропатию от таких недугов, как: Беременной женщине также желательно посетить и указанных в списке врачей: Окулист. Кардиолог. Эндокринолог. Невролог. Нефролог. Дополнительные процедуры для определения нефропатии: УЗИ почек. УЗИ надпочечников. Коагулограммы. ЭКГ. Бакпосев мочи. Биохимический анализ крови. Определение таких гормонов, как катехоламины, ренин и альдостерон. 6. С какими патологическими состояниями необходимо дифференцировать данную патологию? С диабетической нефропатией. Принципы лечения данной патологии? Эффективны при нефропатии любой степени диуретики, как синтетические, так и растительные. Они помогают лишней жидкости выводиться из организма, тем самым уменьшают количество отеков. Препараты, нормализующие уровень артериального давления. Препарат и дозировка назначаются с учетом индивидуальных особенностей. Седативные средства помогают женщине прийти в себя, снижают психологическую и эмоциональную нагрузку. Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин) снимают спазмы сосудов. Антиагреганты препятствуют тромбообразованию при нефропатии. Могут применяться поливитаминные препараты, аскорбиновая кислота — как вспомогательные средства для нормализации обмена веществ и восстановления баланса витаминов и минералов в организме. Способы родоразрешения. Если состояние не прогрессирует, компенсируется медикаментозно, то у женщины есть все шансы доносить ребенка до срока и родить его самостоятельно. Если же начались ранние схватки, патологический процесс затронул печень, возникли нарушения в работе головного мозга, появилась внутриутробная гипоксия, то требуется проведение кесарева сечения в экстренном порядке. Расшифруйте ленты КТГ  1)0+2+1+2+0=5 баллов состояние плода угрожающее, велик риск внутриутробной гибели, мертворождения, неонатальной гибели в раннем послеродовом периоде. Женщину нужно отправить в стационар, провести срочную диагностику и в большинстве случаев все заканчивается экстренным кесаревым сечением, чтобы спасти жизнь ребенка.  2)1+2+2+1+2=8 баллов - жизни плода ничего не угрожает, но его состояние вызывает опасения, поскольку такой показатель может быть признаком начальных патологических изменений и неблагоприятного воздействия извне. Женщине следует чаще делать КТГ, чтобы следить за малышом в динамике; Невынашивание беременности. Причины. Принципы диспансеризации. Причины невынашивания беременности и способы их устранения 1. Нейроэндокринная патология. Включает, в первую очередь, гормональную недостаточность яичников и хориона, гиперандрогению, гиперпролактинемию. Особое внимание следует уделять генитальному инфантилизму, характеризующемуся гипофункцией яичников и гипоплазией матки. Для коррекции гормональной недостаточности яичников, гиперандрогении, гиперпролактинемии и других эндокринных нарушений назначают гормональную терапию. 2. Инфекционные заболевания и воспалительные процессы внутренних половых органов, плодного яйца, хориона, плаценты. Лидеры по неблагоприятному воздействию на беременность и плод — инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Необходимо точно определять возбудителей патологии современными методами диагностики (серологическими, вирусологическими, иммунологическими, ПЦР), в зависимости от чего назначать адекватную терапию. 3. Иммунологические факторы. Несовместимость по группе крови и резус-фактору, антифосфолипидный синдром. При несовместимости показано введение антирезусного гамма-глобулина женщинам с отрицательным резус-фактором после завершения первой и последующих беременностей. Поскольку в основе антифосфолипидного синдрома — дефект гемостаза, обусловленный тромбозом (чаще — в хорионе, плаценте либо внутренних органах плода), следует проводить медикаментозную профилактику тромбообразования. 4. Генетические факторы. В мире, в том числе в Беларуси, грубые деформации генома приводят к невынашиванию беременности на ранних сроках более чем в 50% выкидышей. В таких случаях сохраняющая терапия нецелесообразна. 5. Истмико-цервикальная недостаточность. Чаще — органического характера, возникает после абортов по медицинским показаниям, диагностических выскабливаний слизистой полости матки, трудных родов. Проявляется неспособностью шейки матки выполнять роль «замка». Лечение заключается в укреплении внутреннего зева шейки матки путем наложения специальных швов в сроке 15–17 недель; позже — с помощью разгрузочного пессария, или маточного кольца (пластмассового либо резинового приспособления, вводимого во влагалище). 6. Тяжелая экстрагенитальная патология. Важно компенсировать общее состояние женщины в ходе планирования беременности. 7. Опухоли и пороки развития матки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Узлы миомы матки, которые теперь выявляются даже у 20–25-летних, деформируют стенки и полость детородного органа. Это препятствует имплантации плодного яйца, а если она все же происходит — то и развитию беременности. В нашей практике был случай удаления 23 узлов у 30-летней женщины, которая впоследствии родила путем кесарева сечения 2 здоровых детей (сейчас им 6 и 8 лет). Физическое воздействие занимает одно из последних мест среди причин невынашивания. В ряде случаев наблюдается сочетание нескольких причин, способных усилить действие друг друга (синдром взаимного отягощения). Поэтому необходимо устранять все неблагоприятные факторы. Беременным группы высокого перинатального риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии и сопутствующей экстрагенитальной, необходимо проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий: первый цикл - 20-22 недели (не позднее 26 недель), второй - в 28-30 недель (не позднее 32-34 недель). Применяемые методы и средства должны быть направлены на коррекцию нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции, нормализации газообмена, метаболизма в системе мать-плацента-плод, восстановление нарушенной функции клеточных мембран. |