Тема №6. Физиологическое течение послеродового периода и периода. Физиология послеродового периода
 Скачать 436.87 Kb.
|
|
1 "Физиологическое течение послеродового периода и периода новорож- денности. Динамика физиологических изменений в органах и системах в послеродовом периоде" ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют пери- од, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6 нед. В это время происходит обратное развитие (инволюция, involution) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает рас- света именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволю- ционных изменений максимально выражен в пер- вые 8-12 сут. В результате первой беременности и родов обычно остаются некоторые стойкие измене- ния, позволяющие даже через большой промежуток времени установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изме- нения формы шейки матки и наружного зева, рубцы беременности на коже). КЛАССИФИКАЦИЯ. Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период (late postpartum period). В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно разделяют: • на немедленный послеродовой период, который продолжается 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто происходят осложнения, связанные с ане- стезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; • ранний послеродовой период (early postpartum period), который продол- жается в течение 7 дней после родов; 2 • поздний послеродовой период (late postpartum period), который продол- жается 6 нед (42 дня) и завершается в основном полной инволюцией всех ор- ганов и систем родильницы. Хронологическое деление на периоды условно и связано с тем, что осложне- ния, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, чаще проявляются в первые часы. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ. В послеродовом периоде происходят изменения не только в половых органах (матка, влагалище, яичники, трубы, тазовое дно, молочные железы), но и во всех системах организма (пищеварение, кровообращение, мочеотде- ление, эндокринная система и др.). Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в по- ловых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений макси- мально выражен в первые 8-12 сут. После рождения последа матка значи- тельно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры (рис. 1). Рис. 1. Инволюция послеродовой матки (схема) 3 Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую по- движность в результате снижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями, свисающего во влагалище. Сразу после родов шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки, масса мат- ки составляет около 1000 г, ее размер соответствует 20 нед беременности. Дно матки после рождения последа пальпируется на 1-2 поперечных пальца (2-4 см) ниже пупка. Такое стояние дна матки сохраняется только несколько часов. Затем восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смешает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. В первые дни послеродового периода матка нередко отклоня- ется вправо и слегка поворачивается левым ребром к передней брюшной стенке. На ее положение в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника). Вся внутренняя поверхность матки представ- ляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными струк- турными изменениями в области плацентарной площадки. Послеродовое кровотечение останавливается благодаря: • сокращению миометрия сразу после родов; • образованию тромбоцитарной пробки и активации плазменного гемостаза в последующем. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжи- маются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мы- шечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дис- трофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединитель- ной ткани. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки уменьшается в среднем на 2 см. Темпы инволюции матки зависят от паритета, степени ее растяжения во вре- мя беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудного вскарм- ливания с первых часов. Реальные размеры матки и скорость ее инволюции 4 можно определить при УЗИ. Процесс инволюции матки затрагивает мышеч- ные клетки, межмышечную соединительную ткань и сосуды миометрия. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, свертков кро- ви, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствуют фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, свертки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии. Лохии (послеродовые очищения) - это послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). За 6 нед пуэрперия выделяется около 500-1500 мл лохий. Их реакция нейтраль- ная или щелочная. В первые 2-3 дня лохии кровянистые, в их составе преоб- ладают эритроциты. На 3-4-е сутки лохии принимают кровянисто-серозный вид. В их составе преобладают лейкоциты. Спустя неделю после родов в ма- точном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плос- кого эпителия, а эритроциты почти исчезают. При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выде- ление обычно прекращается через 5-6 нед. Эпителизация внутренней поверх- ности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10-му дню после- родового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после ро- дов. Тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3-й недели пуэрперия. Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокраще- нием циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропус- кает один палец. Формирование шеечноrо канала заканчивается к 10-му дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3-й недели и принимает щелевидную форму. Эпителиза- 5 ция влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки - нередкое осложнение родов, на их месте мо- гут образоваться рубцы, которые иногда вызывают деформацию шейки. В течение 3 нед после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища при- обретают прежний тонус. У кормящих женщин из-за дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища может быть истончена, а секреция желез снижена, что ведет к сухости вплоть до развития лактационного атрофического вагинита. Обрывки девственной плевы, состоящие из склерозированных участков сли- зистой оболочки, называют миртовидными сосочками. В первые 2-3 дня по- сле родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокраще- ние их протекает интенсивнее. К 10-12-му дню тонус промежности восста- навливается, но часто не полностью. Разрывы или разрезы мышц или фасций во время родов способствуют развитию пролапса. Перерастяжение передней брюшной стенки во время беременности может приводить к разрыву эласти- ческих волокон кожи, появлению «растяжек» (стрии) и дряблости прямых мышц живота (рис. 2). Рис. 2. Перерастяжение, стрии передней брюшной стенки после родов. 6 Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4-6 нед. Через 2 нед после родов из-за rипоэстрогенизма эпителий маточных труб подвергается атрофии. В яичниках в послеродовой период заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого коли- чества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляции не происходит, желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальней- шем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуля- ции различны, но они напрямую зависят от режима грудного вскармливания. Примерно у 10-15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, еще у 30% - через 12 нед. Самый ранний срок овуляции, опи- санный в литературе, - через 33 дня после родов. Если женщина кормит гру- дью и у нее нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в сутки и введения прикорма Лактация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под влиянием прогестерона происходит пролифера- ция железистой ткани. Как известно, концентрация эстрогенов в начале ге- стации низка и нарастает постепенно, достигая максимума к сроку родов. В частности, такие изменения нужны потому, что именно эстрогены модули- руют экспрессию и чувствительность рецепторов окситоцина как в мио- мет- рии, так и в молочной железе. Иначе говоря, в норме к сроку завершения бе- ременности матка становится способна к регулярной сократительной дея- тельности, а молочная железа - к лактации. Секреция молока происходит в 7 результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулиру- ется нервной системой и лактогенным гормоном аденогипофиза (пролакти- ном) - благодаря ему происходит усиленный приток крови к молочным желе- зам. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. Первое прикладывание новорожденного к груди матери запускает механизм лакта- ции. Суть лактации определяется двумя основными процессами: • секрецией молока в железе под влиянием пролактина; • опорожнением железы под влиянием окситоцина. В мире нет доказанных средств, стимулирующих секрецию пролакти- на, кроме полного и частого опорожнения молочной железы, не синтезирова- ны аналоги пролактина, поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации - эффективное сосание. Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопоте- рю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Во время кормления женщина может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровя- нистых выделений. Ребенок получает первые капли молозива, содержащие концентрат им- муноглобулинов, в том числе и антитела к общим для него с матерью инфек- там. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребенка, обеспечивая его физиологическую контаминацию микрофлорой, что необходимо для физиологического созре- вания локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищева- рительной функции. Обработка сосков дезинфицирующими средствами или обмывание проточной водой с мылом перед каждым прикладыванием к гру- ди крайне негативно влияет на создание защитных сил организма ребенка, 8 поэтому проводить гигиенические мероприятия (не более 1-2 раз в день) женщина должна только после кормления. Таким образом, как для ребенка, так и для матери раннее прикладыва- ние к груди - это целый комплекс профилактических и лечебных мероприя- тий. Истинная, или первичная, гипогалактия встречается крайне редко - у 2- 3%. Причинами могут стать гипоплазия молочных желез, а также врожден- ное/приобретенное нарушение функции гипофиза (например, синдром Ши- хана - инфаркт гипофиза, сопровождающий массивную кровопотерю в ро- дах). В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (лат. - colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет особое значение, так как подготавливает его ЖКТ к усвоению зрелого молока. Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реак- цию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпи- телиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молози- во богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5- 4%). Оно облегчает адаптацию организма новорожденного к питанию груд- ным молоком, оказывает мягкий слабительный эффект, помогая кишечнику младенца освободиться от мекония. Белки молозива по аминокислотному со- ставу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию ор- ганизма ребенка в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем велико содержание иммуноглобули- нов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, так как в первые дни жизни функции ряда органов и систем ребенка, в том числе иммунной, еще незрелые. 9 Переходное молоко, образующееся на 3-4-е сутки, на 2-3-й неделе при- обретает постоянный состав и называется зрелым молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026-1036 и содержит 88% воды, 1,1% белков, 7,3% углеводов, 2,1-5,3% жиров, 0,1% минералов. Помимо пи- тательной ценности, грудное молоко способствует становлению как активно- го, так и пассивного иммунитета, создавая условия для перехода от почти стерильной внутриутробной среды к нестерильному миру, в котором младе- нец будет жить, расти и развиваться. Белки представлены альбумином, ча- стично развернутым лактальбумином и лактоферрином; последние два непо- средственно участвуют в противоинфекционной защите новорожденного. В условиях низкого рН в желудке ребенка на грудном вскармливании молекула альбумина частично разворачивается (за счет высвобождения кальция), параллельно происходит гидролиз триглицеридов молока кислото- чувствительными липазами с высвобождением олеиновой кислоты, и в ре- зультате формируется комплекс, способный вызывать гибель микробов и опухолевых клеток как in vivo, так и in vitro - частично развернутый а- лактальбумин+олеиновая кислота. В свою очередь, лактоферрин, помимо способности связывать металлы переходной группы, обладает противовоспа- лительной, противогрибковой, противовирусной, антипаразитической, про- коагулянтной активностью. Интересно, что концентрация лактоферрина (как и жирность молока) повышается с каждым последующим годом кормления в сравнении с исходными показателями. Содержащиеся в материнском молоке иммуноглобулины (lgG, IgM и секреторный lgA), лимфоциты, макрофаги, лизоцим, ненасыщенные жирные кислоты, олигосахариды (блокируют адгезию патогенных бактерий к эпите- лию кишечника, поддерживают бифидобактерии, так называемый бифидус- фактор) не теряют своих свойств в ЖКТ ребенка и способствуют сохранению его здоровья в период становления собственного иммунитета. Сбалансиро- ванное содержание ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других 10 компонентов на протяжении лактации постоянно изменяется для приспособ- ления новорожденного к воздействию многочисленных, в том числе и вред- ных, факторов окружающей среды. Так оптимальная по составу пища пол- ностью соответствует потребностям ребенка. Именно поэтому грудное моло- ко по праву считают «золотым стандартом», качественно превосходящим любые его заменители. Сердечно-сосудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% массы тела (300-400 мл), после родов возрастает ударный объем сердца. Минутный объем сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосуди- стой жидкости в системный кровоток и с увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через 2 нед после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовый пери- од зависит от возраста, способа родоразрешения, обезболивания родов, кро- вопотери, активности родильницы. В течение первых 5 дней пуэрперия име- ется тенденция к повышению АД у большинства родильниц. Это связано с повышением сопротивления маточных сосудов. Нормализация ОЦК проис- ходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кор- мящих и некормящих женщин. Уже во время родов наблюдается снижение концентрации фибриногена, которое продолжается в послеродовом периоде. Минимальное значение наблюдается в 1-е сутки послеродового периода. На 3-5-й день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7-10 дней - значений до беременности. Фибринолитическая активность плаз- мы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фиб- рина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение коли- чества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25х10 9 /л, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен, возможно, 11 это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15-20% больше, чем до беременности. Мочевыводящая система. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, частой за- держкой мочи в первые сутки послеродового периода. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед по- сле родов. |