Тема №6. Физиологическое течение послеродового периода и периода. Физиология послеродового периода
 Скачать 436.87 Kb.
|
|
КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Послеродовой период - идеальное время для решения вопросов плани- рования семьи. Ановуляция продолжается только в течение 5 нед после ро- дов у некормящих женщин. Беременность во время кормления грудью насту- пает примерно у 1% женщин в течение первого года после родов. Выбор ме- тода контрацепции после родов зависит от грудного вскармливания и его ре- жима. Метод лактационной аменореи - достаточно надежный и экономически оправданный метод послеродовой контрацепции. Исключительно грудное вскармливание (без ночного интервала) обеспечивает очень хорошую защиту от беременности за счет высокого содержания пролактина, подавляющего овуляцию. В течение 6 мес после родов при наличии аменореи и исключи- тельно грудного вскармливания (без ночного интервала, превышающего 3- 3,5 ч, допаивания и использования пустышек) женщина остается инфертиль- ной. У женщин, кормящих грудью нерегулярно, возможны овуляция и наступление беременности. Основной принцип действия лактационной аме- нореи - нарушение ритма секреции гонадотропин-рилизинг гормона в ответ на механическую стимуляцию соска и ареолы. Это, в свою очередь, препят- ствует достижению необходимых для созревания фолликула концентраций лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Четыре условия успешности этого метода: 22 • кормление грудью должно осуществляться не реже чем каждые 2-2,5 ч днем и 3 - 3,5 ч ночью (в период с 00 до 7 ч утра); • сохраняющаяся аменорея; • отсутствие в рационе и обиходе ребенка воды, заменителей грудного моло- ка и пустышки; • возраст ребенка менее 6 мес. Если метод лактационной аменореи по какой-либо причине не подхо- дит кормящей, допустимо назначить ей чисто прогестиновые оральные (можно применять сразу после родов) или парентеральные контрацептивы (имплантат, депо-форма; не противопоказаны через 6 нед после родов), внут- риматочные средства (через 4 нед после родов), комбинированные эстроген- гестагенные препараты (через 6 мес после родов). В качестве метода экс- тренной контрацепции уже через 4 нед после родов возможно применение как гормональных, так и внутриматочных средств. ФИЗИОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. Параметры физического развития новорожденных зависят от парамет- ров и возраста их родителей, особенностей питания, условий жизни и пари- тета. Пропорциональность телосложения и питания имеет большое значение для адаптации после рождения и дальнейшего развития. Новорожденный ре- бенок от своевременных родов весит в среднем 3400 г; у мальчиков масса те- ла немного больше, чем у девочек. Длина тела новорожденного в среднем со- ставляет 50 см, окружность головы - 35 см. Приблизительно у 95% детей масса тела составляет 2500-4500 г, а длина тела - 46-55 см. У каждого ново- рожденного в первые сутки жизни обязательно определяют основные пара- метры физического развития и зрелость и сопоставляют их с гестационным возрастом. Гестационный возраст (gestational age) ребенка (плода) - число полных недель, прошедших с 1-го дня последней менструации до даты родов. NB! 23 Масса тела не является критерием гестационного возраста. Для оценки физи- ческого развития новорожденного используют средние статистические пока- затели основных параметров (массы тела, длины, окружности головы и гру- ди) и обязательно сопоставляют их с гестационным возрастом. Выделяют следующие группы новорожденных: • доношенный ребенок - родившийся на сроке беременности с 37 до 42 нед; • переношенный ребенок - родившийся в 42 нед. беременности и позже; • недоношенный ребенок - родившийся с 22-й до 37-й недели. Существует понятие «низкая масса тела при рождении» - масса менее 2500 г. независимо от срока беременности. • Очень низкая масса тела при рождении - ребенок, имеющий при рождении массу тела менее 1500г при любом сроке гестации. • Экстремально низкая масса тела - определение для детей, имеющих масссу менее 1000г. • Крайняя незрелость отмечается у недоношенных при сроке беременности менее 28 полных недель. Различают новорожденных: • с низкой массой тела, у которых внутриутробное развитие соответствует гестационному сроку, длина нормальная; • доношенных и недоношенных, маленьких по массе тела и длине к гестаци- онному возрасту; • на основании массы тела различают крупный и гигантский плоды: Гигантский плод (5000 г и более) Крупный плод (4000-4999 г) Норма (2500-3999 г) Низкая масса тела (1500-2499 г) Очень низкая масса тела (1000-1499 г) Экстремально низкая масса тела (<1000 г) 24 Ввиду различий между недоношенными новорожденными и новорож- денными с ЗВУР оценка состояния доношенного новорожденного с низкой массой тела имеет большое практическое значение с точки зрения прогноза возможных нарушений в периоде адаптации к внеутробной жизни и патоло- гических состояний. В МКБ-10 новорожденные с замедленным ростом и не- достаточностью питания выделены в рубрику РО5 или малых размеров (мас- сы тела и длины) для гестационноrо возраста. Это общепринятый в неонато- логии термин ЗВУР [intrauterine growth restriction - IUGR; fetal growth restriction - FGR, дословно «внутриматочная задержка роста» = ЗРП («за- держка роста плода в акушерской терминологии)] - при массе тела ниже 10% центиля для его гестационного возраста (small for gestational age - SGA). Большой для гестационного возраста (large for gestational age) - новорожден- ный, имеющий массу тела выше 90% центиля для его гестационного возрас- та. Зрелость новорожденного (maturity of newborn) относят к одному из наи- более важных факторов внутриутробного развития. Ее определяют по совокупности морфологических признаков, клинических, функциональных и биохимических параметров в сопоставлении с гестационным возрастом. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, морфологическое и функцио- нальное состояние плода, новорожденного и младенца соответствует его ка- лендарному возрасту вместе со средой, окружающей его и взаимодействую- щей с ним. Очевидно, что у каждого новорожденного важно определить зре- лый он или незрелый для гестационного возраста. «Незрелость» - один из признаков ЗВУР. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ НОВОРОЖДЕННОГО. Система дыхания. На 28-32-й неделе внутриутробного развития лег- кие плода сформированы как орган внешнего дыхания. Легкие продуцируют 25 сурфактант, обеспечивающий поддержание альвеол в расправленном состоя- нии во время дыхания. Система сурфактанта саморегулирующаяся, она влия- ет на легочную микроциркуляцию, проницаемость между альвеолой и сосу- дистой системой легких. Фосфолипиды сурфактантной системы плода вместе с легочным секретом поступают в околоплодные воды. На основании опре- деления поверхностно-активных фосфолипидов в амниотических водах определяют зрелость легких плода. Система дыхания влияет на становление и регуляцию других жизненно важных функций организма: гемодинамики, метаболических процессов, вод- ного обмена. Механизм первого вдоха связан, прежде всего, с неврологиче- ской составляющей. Импульсы после соприкосновения ребенка с воздушной средой поступают в ретикулярную формацию мозга и резко повышают ее ак- тивность. В дальнейшем дыхание поддерживается тоническим влиянием верх- них отделов ствола мозга. На дыхательный центр плода и новорожден- ного влияют углекислота и кислый рН крови, анатомические изменения в дыхательной системе и АД, температура окружающего воздуха, боль, ЛС. Во время первого вдоха расправляется лишь 1/3 альвеол. Полное расправление легких происходит на протяжении нескольких дней и зависит от степени зрелости новорожденного. Под воздействием пер- вого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей сте- пени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, спо- собствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В расправлении легких большое значение имеет сосудистый компонент. Запол- нение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии. Это, в свою очередь, поддерживает раскрытие и расправленное состояние альвеол. Включение сосудов малого круга крово- обращения способствует сужению просвета артериального протока. Обмен газов между альвеолами и кровью происходит путем диффузии: кислород проходит через альвеолярную мембрану, интерстициальную жидкость, кле- 26 точную мембрану капилляра, через плазму в сосуде и оболочку эритроцита. Частота, глубина и продолжительность дыхательных циклов новорожденного очень изменчивы. Преобладает брюшной тип дыхания. В период бодрствова- ния отмечаются синхронные движения грудной клетки и живота. Фаза вдоха короче фазы выдоха. Частота дыхания - 40-60 в минуту. Сердечно-сосудистая система. Работа сердца во внутриутробном пе- риоде направлена на обеспечение обменных процессов между кровью плода и матери через плаценту. Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводят к перестройке кровообращения у ребенка: закрытию ше- сти фетальных коммуникаций. С началом самостоятельного дыхания крово- ток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно возрастает возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, давление повышается. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна, закрытию ар- териального (боталлова) протока вследствие сужения его просвета. Шунти- рование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохра- няться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом. АД варьирует в зависимости от постнатального возраста ребенка в сутках и гестационного возраста. ЧСС в норме составляет 120-140 в минуту. Для оценки функцио- нального состояния сердечно-сосудистой системы применяют различные ме- тоды. ЭКГ позволяет определять основные функции миокарда (автоматизм, возбудимость и проводимость), нарушение сердечного ритма, перегрузку от- делов сердца и сердечную недостаточность. Пищеварительная система. После рождения тип питания ребенка меняется. В периоде адаптации к новым условиям жизни функция пищевари- тельной системы новорожденного зависит от возраста. Обменные процессы очень интенсивные, они обеспечивают быстрый рост, прибавку массы тела и развитие ребенка. Вместимость желудка небольшая (7-10 см 3 ), увеличивается ежедневно и в возрасте 10 дней достигает 90 см 3 . Круговые мышцы кар- 27 диальной части желудка развиты слабо, что способствует срыгиваниям. В первые дни молозива у матери немного, но достаточно для удовлетворения потребностей новорожденного в питании. Желудочное пищеварение проис- ходит при слабокислой реакции с участием ферментов (пепсин, катепсин, хемозин, липаза и др.), значительная часть которых находится непосред- ственно в материнском молоке. Питание ребенка должно быть адекватно его энергетическим потребно- стям, что достигается частыми кормлениями грудным молоком: 10-15 раз в день и более (по требованию). Низкая активность собственных ферментных систем ЖКТ - причина различных проблем при вскармливании новорожден- ных при нарушении основных организационных принципов (неправильная техника, частая смена груди, ограничение времени кормления). После рождения отходит первородный кал - меконий. Он состоит из смеси кишечной слизи, слущенного эпителия и желчи - это гомогенная тем- но- зеленая масса без запаха. Через 2-3 дня меконий сменяется переходным стулом, после чего формируется обычный стул детей на грудном вскармли- вании: кашицеобразной консистенции, желтого цвета. В раннем неонаталь- ном возрасте стул может быть 6 раз в сутки. Частоту стула обязательно сопо- ставляют с характером каловых масс и наличием или отсутствием патологи- ческих примесей (слизь, водянистые массы, зеленый, голубой оттенок). Мочевая система. Почки плода способны транспортировать органиче- ские вещества, реабсорбировать натрий, разводить и подкислять мочу. Одна- ко их внутриутробное функционирование не имеет практического значения, так как продукты обмена веществ выводит плацента. Переход к внеутробно- му существованию подразумевает переход этой функции к почкам. У ребен- ка, вскармливаемого исключительно грудью, в первые 2 дня после рождения вырабатывается очень небольшое количество мочи - до 30 мл или менее за сутки (физиологическая олигурия). Это связано с малым объемом молозива и обеспечивает мягкую адаптацию почек к нагрузке. К концу 1 нед жизни ди- 28 урез увеличивается почти в 2 раза и очень важно, чтобы этот процесс проис- ходил постепенно. Резкая нагрузка на почки большими объемами замените- лей грудного молока в первые дни после рождения значимо повышает риск нефрогенной труднокупируемой АГ в дальнейшем. К тому же одномомент- ная водная нагрузка может увеличить объем внеклеточной жидкости без уве- личения диуреза, что необходимо учитывать при необходимости провести ребенку инфузионную терапию: выделительная функция почек становится адекватной лишь к концу 5-ro дня жизни. Эндокринная система. Регуляцию функции эндокринных желез осу- ществляет ЦНС. К моменту рождения доношенного ребенка надпочечники достаточно зрелые, вырабатывают глюка- и минералокортикоиды. Надпочеч- ники ускоряют развитие легких и влияют на выработку сурфактанта. Станов- ление функции коры надпочечников нарушается при патологических состоя- ниях новорожденного, особенно при недоношенности. Для нормального ро- ста и развития ребенка ·большое значение имеют гормоны щитовидной же- лезы, стимулирующие синтез белка, метаболические процессы в клетках, влияющие на интенсивность окислительных процессов, активность фермент- ных систем и дифференцировку тканей организма. Тиреоидные гормоны особенно важны для развития ЦНС, они стимулируют пролиферацию и ми- грацию нейробластов, рост аксонов и дендритов, способствуют накоплению липидов и глюкопротеидов в нервной ткани. В крови новорожденных при рождении до 50% тироксина имеет материнское происхождение. Регуляцию углеводного обмена осуществляет комплекс глюкокортикоидов, инсулина, глюкагона. Иммунная система. У доношенного новорожденного есть иммунный ответ на внешние раздражители. Особенности иммунитета связаны с услови- ями его внутриутробного развития (незрелостью, задержкой роста, гипокси- ческими состояниями и внутриутробной инфекцией). У доношенных отмеча- ется повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров. Через плаценту 29 от матери они получают нормальное количество lgG, однако lgM и IgA в крови и секретах мало, они не проходят через плаценту. Количество интер- ферона низкое. В крови увеличено количество нейтрофилов, но снижены пролиферация и способность костного мозга продуцировать нейтрофилы при тяжелых формах инфекционных заболеваний. У доношенных детей в первые дни жизни отмечают транзиторное им- мунодефицитное состояние, обусловленное массивной антигенной стимуля- цией. После рождения кишечник, кожа и слизистые оболочки ребенка засе- ляются микроорганизмами и прекращается поступление гормонов и гумо- ральных факторов иммунитета через плаценту. У детей с осложненными условиями внутриутробного существования (незрелость, задержка роста, ги- поксические состояния, ВУИ и недоношенность) иммунодефицитное состоя- ние более выражено. В период формирования адекватного иммунологическо- го ответа на чужеродные агенты (антигены) большое значение имеет иммун- ная защита молоком матери. ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ. Тщательная подготовка родильного зала и обеспечение исправности оборудования имеют большое значение для здоровья новорожденного. В ро- дильном зале необходимы источник лучистого тепла для согревания ребенка, часы с секундной стрелкой (Апгар-таймер), стерильные перчатки, сухие сте- рильные пеленки, ножницы, скальпель, лейкопластырь, фонендо- скоп, элек- тронный термометр. Для первого туалета новорожденного необходимо при- готовить: • комплект стерильного белья, состоящий из байкового одеяла и трех бязевых пеленок, шапочки и носочков; 30 • индивидуальный стерильный пакет для новорожденного: скобки для клем- мирования пуповинного остатка, шелковая лигатура, два зажима, ножни- цы, пипетка, 4-6 марлевых шариков, сантиметровая лента; • стерильный металлический или эмалированный лоток для новорожденного; • лотковые весы для взвешивания ребенка. В родильном зале оказывают первичную помощь новорожденному: • обсушивают теплой пеленкой, выкладывают его на эпигастральную область матери и укрывают второй сухой теплой пеленкой, оставляют его в таком положении до тех пор, пока он не сможет самостоятельно взять грудь (обычно на это уходит 30-60 мин); • обрабатывают пуповину салфеткой, смоченной 70° этиловым спиртом, и пересекают ее; • измеряют антропометрические параметры (в любое время до перевода в послеродовую палату). После рождения ребенка не рекомендуется отсасывать содержимое его рта и носа. Агрессивное продолжительное отсасывание может задержать начало самостоятельного дыхания здорового младенца и вызвать продолжи- тельный спазм. Несколько секунд испарения с влажной поверхности кожи приводят к умеренному охлаждению новорожденного. Это является интен- сивным сенсорным воздействием, вызывающим спонтанное дыхание после рождения. Акушерка тщательно моет руки и обрабатывает их спиртом, про- тирает веки ребенка стерильным ватным шариком. Затем, оттянув нижнее веко, закладывает глазную эритромициновую или тетрациклиновую мазь с целью профилактики инфекционных заболеваний глаз. Обработку глаз по- вторяют через 2 ч в палате. Новорожденный видит, чувствует боль, тепло, холод, ощущает запахи и вкус, плачет. Первые несколько часов сохраняется биологическая связь между матерью и ребенком. Разделение новорожденно- го и матери даже в течение 1-2 дней может иметь неблагоприятные послед- ствия. Снимать первородную смазку и обмывать ребенка в родильном зале не 31 рекомендуется. Смазка увлажняет и механически защищает кожу, обладает антибактериальными, ранозаживляющими и антиоксидантными свойствами. Невпитавшиеся остатки первородной смазки снимают через 6-12 ч. Если ко- жа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить за- грязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой. Обработку пуповин- ного остатка осуществляют в два этапа. |