Тема №6. Физиологическое течение послеродового периода и периода. Физиология послеродового периода
 Скачать 436.87 Kb.
|
|
Первый этап. Как только прекращается пульсация сосудов пуповины (через 1-3 мин, но не позднее 10 мин), на нее на расстоянии 10 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим следует наложить на 2 см кнаружи от первого, третий зажим Кохера помещают как можно ближе к наружным половым органам матери (для контроля отделения плаценты). Участок пуповины между первым и вторым зажимами Кохера протирают шариком, смоченным 95° этиловым спиртом, и пересекают стерильными ножницами. Второй этап снижает риск инфицирования пуповинного остатка. Перед вторичной Обработкой пуповины акушерка моет руки как на операцию и надевает стерильный халат. Обработку проводят на пеленальном столике с соблюде- нием правил асептики под лучистым теплом. Для вторичной обработки пу- повины наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмас- совый зажим, который накладывают на пуповинный остаток, при этом опти- мальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. После нало- жения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь. Пу- повинный остаток может быть перевязан шелковой лигатурой. Правильность наложения скобы проверяют перед переводом матери и ребенка в палату. Культя пупочного канатика остается главным каналом проникновения ин- фекции после родов. Чистоту культи пуповины (содержать ее в сухости и ни- чего к ней не прикладывать и не накладывать, ничем не смазывать) соблю- дают как в лечебном учреждении, так и дома. Измерение антропометриче- 32 ских параметров. Ребенка взвешивают завернутым в пеленку на медицинских лотковых весах. Лоток перед взвешиванием протирают дезинфицирующим раствором. Массу тела ребенка определяют путем вычитания веса пеленки. Измеряют длину, окружность головы, груди ребенка стерильной клеенчатой лентой, окружность головы измеряют по линии надбровных дуг и малого родничка, окружность груди - по сосковой линии. В период обработки и измерения антропометрических параметров но- ворожденного в некоторых странах (США) берут отпечатки ступней. Следует тщательно мыть руки, использовать стерильные перчатки, инструменты и перевязочный материал во время родов, обработки пуповины и уходе за но- ворожденным. После измерения новорожденного заворачивают в пеленки и одеяло. На ручку привязывают медальон с указанием фамилии, имени мате- ри, пола и массы тела ребенка, даты и часа родов. Во время ухода, например при смене пеленок, необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждал- ся, выполнять все процедуры быстро, постоянно держать ребенка укрытым. УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ. Иногда ранний контакт между матерью и ребенком невозможен из-за того, что мать должна восстанавливаться после операции или осложнений в родах либо новорожденному необходимо интенсивное лечение. Раннее при- кладывание ребенка к груди не рекомендуют при асфиксии, нарушении моз- гового кровообращения II-III степени, тяжелых пороках развития. Период раздельного пребывания должен быть сокращен до минимума. Как только мать почувствует себя лучше или ребенок начнет выздоравливать, следует соединить их, чтобы мать могла как можно раньше начать заботиться о ре- бенке. После неосложненных родов мать и ребенка переводят из родильного зала вместе. Туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки жизни осуществляет, помимо матери, медицинская сестра отделения. Она показыва- ет матери последовательность обработки кожного покрова и слизистых обо- 33 лочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит ее пользоваться сте- рильным материалом и дезинфицирующими средствами. Совместное пребывание и грудное вскармливание. Для обеспечения исключительно грудного вскармливания крайне важны: • немедленное прикладывание ребенка после рождения к груди матери; • совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме (rooming-in); • исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока; • недопустимость применения сосок, рожков и пустышек, ослабляющих оральную моторику новорожденного; • кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов (jeeding оn demand); • максимально ранняя выписка из родильного дома (early discharge). Совместное пребывание необходимо и для уменьшения контактов но- во- рожденного с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот кон- такт ограничивается тремя детьми, а не 20-25, как в отделениях новорожден- ных. Лучше, если количество коек в палатах совместного пребывания не пре- вышает два материнских и два детских. Оптимальны одноместные (одна ма- теринская и одна детская койки) палаты совместного пребывания. Необосно- ванную транспортировку новорожденных в различные помещения акушер- ского стационара не осуществляют. Так, вакцинацию, забор крови для нео- натальноrо скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводят в той палате, где находится ребенок. Следует исключить использование для новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек). Выпаивание и докармливание здоровых детей не требуется. Бо- лее того, производимое с помощью сосок и рожков выпаивание и кормление приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноцен- ного сосания. При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для вы- 34 работки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию пустышек. Не допустимы реклама за- менителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусствен- ному кормлению. Самое главное - осуществление возможности кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой и др. Некоторым детям (глубоконедоношенным, с очень низкой массой тела при рождении, при повышенном риске гипогликемии) может по- требоваться дополнительное питание (фортификация материнского молока). В первых двух случаях сохранение достаточного количества грудного молока в рационе позволяет эффективно предотвращать распространенное (и суще- ственно ухудшающее прогноз) осложнение - некротизирующий энтероколит. Неонатальная гипербилирубинемия (включая обусловленную ре- зус-конфликтом и несовместимостью по антигенам системы АВО) не требует прекращения грудного вскармливания! Абсолютными противопоказаниями к кормлению грудью считают врожденные обменные заболевания ребенка - галактоземию, валинолейцину- рию, фенилкетонурию (в последнем случае возможно частичное грудное вскармливание под тщательным контролем состояния). Пеленание. В настоящее время нет единого мнения в отношении пеленания (swaddling) новорожденного. Некоторые авторы считают, что пеленание младенца, ограничивая движения, замедляет развитие его психики и двига- тельной активности. Новорожденного предлагают сразу одеть в ползунки и предоставить ему полную свободу движений. Однозначного мнения, что лучше: пеленать или предоставить ребенку свободу, - сейчас нет. Преимуще- ства и недостатки имеются у каждого из подходов. Подход к каждому ребен- ку должен быть индивидуальным. Для пеленания следует иметь и теплые, и легкие пеленки (nappies, swaddling clothes). При пеленании необходимо учи- 35 тывать температуру в комнате и сделать так, чтобы ребенок не перегревался. Перед первым использовани- ем пеленки кипятят в мыльном растворе, лучше детского мыла. Стирать пеленки нужно либо вручную с тем же детским мы- лом, либо в стиральной машине со специальным детским антиаллергенным порошком. Тугое пеленание не рекомендуют из-за блокирования движений диафрагмы и снижения вентиляции легких, нарушения циркуляция крови в теле, плохого удержания тепла при маленькой воздушной прослойке, огра- ничения движений ребенка, что тормозит развитие нервно-мышечной коор- динации. При тугом пеленании дети больше спят и меньше прикладываются к груди, что мешает становлению лактационной функции матери. Сон новорожденного. Новорожденный обычно спит столько, сколько ему нужно. Необходи- мо создать ребенку комфортные условия для спокойного сна. Однако в опре- деленных ситуациях (например, после осложненных родов через естествен- ные родовые пути, после оперативного родоразрешения, при выраженной ги- пербилирубинемии, оказывающей седативный эффект на ЦНС новорожден- ного, транзиторной гипогликемии) сон может быть чрезмерно глубоким и длительным. Мать не должна опасаться класть с собой ребенка в постель, ес- ли она считает это более удобным (нет никакого риска «Задавить» или инфи- цировать ребенка при соблюдении правил безопасного совместного сна - жесткий ровный матрац, ребенок доношен, у него есть отдельное одеяло и нет подушки, в кровати не спят старшие дети, ни один из родителей не курит и не употребляет психоактивных веществ). Если новорожденный отделен от матери в первые дни жизни, это мешает налаживанию грудного вскармлива- ния, которое крайне важно для хорошего состояния ребенка. Необходимо как можно раньше создать контакт между матерью и ребенком и выписать их домой. Метод «кенгуру» - это безопасная и эффективная альтернатива обыч- ному уходу за недоношенными новорожденными в стабильном состоянии. 36 Он обеспечивает адекватную терморегуляцию, облегчает грудное вскармли- вание и позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка. Тело матери или отца (как у сумчатых животных) в течение 24 ч (18 - мать, 6 - отец) тесно соприкасаются с телом новорожденного, находящегося в вертикальном по- ложении, что обеспечивает его максимальную защиту в течение всего пребы- вания в родильном доме. Такой метод снижает риск гипотермии, приводящей к повышенной неонатальной смертности и заболеваемости, перекрестных и внутрибольничных инфекций, а также улучшает адаптацию за счет нейро- сенсорной стимуляции. Во многих странах по желанию родителей новорож- денным мальчикам на 1-2-е сутки жизни врач-специалист делает обрезание (циркумцизию) крайней плоти. Уход за пуповинным остатком. Культю пуповины и пупочную ранку осматривает врач-педиатр. Куль- тя пуповины высохнет и мумифицируется при воздействии воздуха без вся- ких повязок, перевязок или бандажей, обычно это происходит через 7-9 сут. после рождения. Она останется чистой, если обеспечивать чистоту одежды и предохранять от попадания мочи и загрязнения. Нет необходимости в анти- септических средствах для ее очищения. В случае загрязнения пуповину можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Возможна выписка новорожденного домой с не отпавшим пуповинным остатком. Ран- нее отсечение пуповинного остатка опасно. Возможны такие осложнения, как кровотечение, ранение стенки кишки при недиагностированной грыже пу- почного канатика, инфицирование. Такое отсечение пуповинного остатка - необоснованное инвазивное вмешательство. Любые изменения пупочной ранки (покраснение кожи вокруг нее, отечность, обильное отделяемое, кро- вотечение, появление на дне ранки разрастаний или похожего на гной веще- ства) требуют немедленной консультации врача. Поводом для обращения к врачу служит и слишком затянувшееся рубцевание. После того как ранка полностью зарубцевалась (на 15-17-й день жизни), на ее месте остается втя- 37 нутая кожная складка - пупок (navel). Он расположен на средней линии жи- вота посередине между мечевидным отростком и лобком. Местоположение пупочного кольца помогает врачу оценить степень зрелости ребенка. Неред- ко из-за особенностей перехода кожной складки в пуповину происходит вы- бухание пупка. Широкое пупочное кольцо и выраженное выбухание свиде- тельствуют о пупочной грыже; для диагностики и вправления могут потребо- ваться консультация хирурга и лечение. ТРАНЗИТОРНЫЕ АДАПТИВНЫЕ ДИСФУНКЦИИ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ. Почти у половины новорожденных в первые 5-6 дней жизни можно вы- явить негрубую неврологическую симптоматику: преходящее косоглазие, плавающие движения глазных яблок, снижение мышечного тонуса и рефлек- торных ответов вследствие психофизиологического и болевого стресса в ро- дах. Транзиторная_гипервентиляция.'>Транзиторная гипервентиляция. Первый вдох происходит из-за того, что в момент рождения нарастает кислородная недостаточность плода и но- ворожденного, которая сопровождается разно- образными метаболическими изменениями, приводящими к активации дыхательного центра. Легкие за- полняются воздухом и создается функциональная остаточная емкость легких, освобождаются от фетальной жидкости (всасывается в лимфатическую си- стему), расширяются легочные артерии и снижается сосудистое сопротивле- ние в легких, увеличивается легочный кровоток, закрываются фетальные шунты между малым и большим кругом кровообращения. Минутная венти- ляция легких у новорожденных увеличена вдвое по сравнению с вентиляцией у более старших детей, что направлено на компенсацию ацидоза при рожде- нии. В первые минуты жизни в метаболической адаптации (metabolic adaptation) ребенка ведущую роль играют материнские плацентарные гормо- 38 ны. У детей могут развиваться транзиторный гипотиреоз, половой криз, де- сквамативный вульвовагинит. Транзиторная гиперволемия (transient hypervolemia), или увеличение ОЦК, появляется после рождения из-за активного всасывания жидкости, находящейся в легких, в кровь и лимфатические пути. Ребенок получает до- полни- тельный объем крови за счет плацентарной трансфузии, который со- ставляет 20-30 мл на I кг массы ребенка. Объем плацентарной трансфузии за- висит и от положения ребенка по отношению к уровню расположения пла- центы. Если ребенка опускают ниже уровня плаценты, он быстро получает дополнительный объем крови. У доношенных детей при транзиторной ги- перволемии отмечают отечность, тахикардию, одышку, выраженную транзи- торную желтуху. Физиологическая потеря массы тела. В первые 3-4 дня жизни почти все новорожденные худеют. Изменения массы тела прямо зависят от объема пищи. Уменьшение массы тела ребенка отражает его метаболическую адап- тацию и не превышает 6-10%. Восстановить массу тела помогают оптималь- ный тепловой режим и ран- нее прикладывание малыша к груди. Патологи- ческая потеря массы тела (pathological weight loss) составляет более 10% при нарушении рационального вскармливания новорожденного. Колебания температуры тела. Новорожденные не могут поддержи- вать температуру тела, поэтому они легко перегреваются и переохлаждаются. Способность переносить колебания температуры окружающей среды появля- ется у ребенка только к 20-30 дням его жизни. Желтуха Желтуха (icterus) на 1-й неделе жизни наблюдается примерно у 60% доношенных и 80% недоношенных детей. Во многих странах мира конъюга- ционная желтуха является основной проблемой неонатального ухода. Следу- ет дифференцировать физиологическую и патологическую желтуху. Физио- логическая желтуха определяется при уровне непрямого билирубина в сыво- 39 ротке крови 17,1-22,2 мкмоль/л (1-1,3 мг/дл) и увеличивается менее чем 85,5 мкмоль/л в сутки (<5 мг/дл в сутки). Желтуха появляется только на 2-3-с сут- ки, а пик ее приходится у доношенных детей на 3-4-е сутки, когда уровень прямого билирубина в крови ниже 204 мкмоль/л, а при грудном вскармлива- нии - ниже 220 мкмоль/л. На 5-7-е сутки происходит убывание желтухи без всякого лечения. Для лечения патологической желтухи (уровень билирубина превышает указанный) уже в течение 20 лет используют фототерапию. Этот метод эф- фективен и не оказывает длительных неблагоприятных воздействий на ре- бенка. Под воздействием света находящийся в коже билирубин трансформи- руется в изомер, который легко выводится печенью. Эффект зависит от ин- тенсивности света, длина волны должна составлять 425-475 нм. На время се- анса фототерапии глаза ребенка необходимо закрыть темной повязкой. Во время лечения все тело ребенка необходимо облучать света 1 лампы, его по- ложение следует периодически менять. Во время фототерапии можно про- должать грудное вскармливание. Аналогичным эффектом обладают солнеч- ные ванны, принимаемые через закрытое окно, - указанная длина волны находится в видимом, а не ультрафиолетовом спектре солнечного света. Эритема. Простая эритема (физиологическое покраснение кожи) воз- никает после удаления первородной смазки. В первые часы жизни краснота может иметь синюшный оттенок, ее интенсивность и дли- тельность зависят от степени зрелости ребенка. Обычно на 2-е сутки она становится ярче, а к концу 1-й недели исчезает совсем. Токсическая эритема. На 3-5-й день жизни у новорожденного могут появиться на лице, наружных поверхностях рук и ног, на спине, ягодицах единичные или множественные гиперемированные папулы и пятна как про- явление аллергической реакции. Также возможно появление мелких пузырь- ков белого цвета с небольшим покраснением кожи у основания. Эти добро- качественные высыпания обычно располагаются на лице, туловище и конеч- 40 ностях ребенка и, как правило, через неделю исчезают. В течение 1-3 дней могут появляться новые высыпания, но чаще сыпь через 2-3 дня проходит. При этом ребенок хорошо себя чувствует, температура его тела остается нормальной. У новорожденных, находящихся на исключительном грудном вскармливании, токсическая эритема бывает крайне редко. После рождения у ребенка иногда появляются расширенные потовые железы - пузырьки с тон- кими стенками, заполненные творожистым или прозрачным содержимым. Они встречаются в области шеи, на волосистой части головы, реже - на пле- чах и груди. Пузырьки легко удаляются ватным тампоном, смоченным спир- том; кожа при этом остается неповрежденной, а высыпания не повторяются. Физиологическое шелушение. Физиологическое шелушение кожного покрова - крупнопластинчатое или мелкое, отрубевидное - может появляться у ребенка на 3-5-й день жизни. Шелушение встречают у детей с особенно яр- кой простой эритемой после ее угасания, и чаще всего оно бывает на животе и груди. У переношенных детей кожа шелушится сильнее. Шелушение не требует особого лечения и проходит самостоятельно. Родовая опухоль. Родовая опухоль на голове сама по себе проходит че- рез 2 дня. Иногда на родовой опухоли имеются мелкие точечные кровоизли- яния, которые тоже исчезают самостоятельно. Половой криз. Половой криз проявляется в увеличении у новорождён- ных молочных желез, независимо от пола. На 8-10-й день жизни могут наблюдаться также выделения из молочных желез похожего на молоко сек- рета. Обратный процесс и у мальчиков, и у девочек начинается спустя 1-2 нед. У девочек, кроме того, на 4-6-й день после рождения могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища. Отек наружных половых органов встречают у 10% новорожденных. Он сохраняется 1-2 нед и дольше, а затем самостоятельно, без лечения проходит. Милиа - беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, приподнимаю- щиеся над уровнем кожи. Чаще всего они сосредоточены на крыльях носа, 41 переносице, на лбу, очень редко распространяются по всему телу. Это саль- ные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками, которые появляются примерно у 40% новорожденных. Если вокруг узелков есть признаки легкого воспаления, их необходимо обрабатывать 5% раство- ром калия перманганата. Литература: 1. Радзинский В.Е. Акушерство: учебник / По ред. Радзинского В.Е., Фукса А.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -1040. 2. Стрижаков А.Н. Акушерство / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 1072 3. Акушерство: учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 656. 4. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой и др. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 608. |