Тема №6. Физиологическое течение послеродового периода и периода. Физиология послеродового периода
 Скачать 436.87 Kb.
|
|
Пищеварительная система В ближайшие недели после родов сниженная моторика ЖКТ обычно восстанавливается. Возвращаются к исходному уровню синтез белков в пе- чени и показатели их уровня в крови. Дыхательная система. Жизненная емкость легких быстро изменяется по сравнению с бере- менностью. Остаточный объем увеличивается, а жизненная емкость и объем вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода, поэтому родильнице целесообразно проводить дыхательную гимнастику. Нормализа- ция потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации. Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечается снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холесте- рола и триглициридов достигает исходного уровня через 6-7 нед. На 2-3-й день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравне- нию с показателями во время беременности и родов). Это следует учитывать, если родильница страдает инсулинозависимой формой СД, в таком случае может потребоваться перерасчет необходимой суточной дозы инсулина. Лак- 12 тация - весьма энергозатратный процесс (кормящая расходует 500 ккал еже- дневно, что сказывается на ее метаболизме). Это объясняет сниженный риск СД 2-го типа, ожирения и постменопаузальной гиперлипидемии у длительно (более года) кормивших грудью. Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг вовремя пуэрперия и следующие 6 мес после родов связано еще и с уменьшением количества жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 л за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происхо- дит в основном за счет межклеточной жидкости. В крови увеличивается со- держание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что способ- ствует выведению натрия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. Физиологический послеродовой период характеризуется: • удовлетворительным общим состоянием женщины; • нормальными температурой тела, частотой пульса и АД; • правильной инволюцией матки; • нормальными количеством и качеством лохий; • достаточной лактацией. В первые часы после родов может сохраняться слабость. Усталость по- сле интенсивных родовых схваток, ощущения саднения после растяжения вульвы и влагалища обычно исчезают в первые дни послеродового периода. Родильница нуждается в отдыхе, покое и глубоком сне, которые быстро вос- станавливают ее силы и хорошее самочувствие. Инволюция матки может сопровождаться нерегулярными, но болезненными сокращениями миомет- рия, которые имеют место в первые 2-3 дня после родов и более выражены у повторнородящих. Эти сокращения особенно интенсивны во время кормле- ния ребенка. У части родильниц начало послеродового периода сопровожда- ется кратковременным ознобом, продолжающимся 5-10 мин. Озноб может 13 быть обусловлен значительным выбросом в кровь продуктов обмена веществ в мышечных клетках (молочная кислота), а также микроэмболией амниоти- ческой жидкостью. В таких случаях необходимо интенсивное наблюдение за родильницей. Пульс может учащаться до 100 в минуту и более при мини- мальной физической нагрузке. У здоровых родильниц лихорадки обычно нет. Однако работа всей мускулатуры тела во время родов может повысить тем- пературу тела на несколько десятых градуса. Этим можно объяснить нередко наблюдаемое повышение температуры тела в ближайшие 12 ч после родов. Это так называемый первый физиологический подъем температуры тела, ко- торый не должен превышать 37,5 °С при наличии хорошего пульса и удовле- творительного состояния. Второй физиологический подъем температуры те- ла может иметь место на 2-3-й день после родов. Повышение температуры тела может быть объяснено массированным восходящим проникновением микроорганизмов из влагалища в матку и реабсорбцией продуктов лизиса тканей в полости матки. Обычно повышение температуры тела держится в течение нескольких часов и нормализуется без лечения. У многих родильниц отмечается усиленное потоотделение. Это ведет к усилению жажды. Рас- слабление и растяжение передней брюшной стенки и мышц тазового дна способствуют гипотонии кишечника, что приводит к задержке стула в пер- вые дни послеродового периода. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. Первые 2 ч после нормальных родов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием женщины, ее пульсом, АД, постоянно контролирует со- стояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за объемом кровопотери. В ранний послеродовой период производят осмотр мягких тканей родовых путей: наружных половых органов, промежности, влагалища и его сводов. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища 14 производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря состав- ляет около 250 мл. Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5% массы тела родильницы, т.е. при массе тела 60 кг - 300 мл, 80 кг - 400 мл, но не более 500 мл (ВОЗ)! Спустя 2 ч родильницу на каталке или на кресле переводят в послеродовую палату вместе с ребенком. Цели ведения послеродового периода: • максимально быстрое возвращение родильницы к активной жизни, форми- рование навыков грудного вскармливания; • профилактика послеродовых осложнений; • сохранение здоровья новорожденного. В послеродовом отделении необходимо организовать совместное пре- бывание (rooming in) матери и ребенка: это значительно снижает частоту за- болеваний детей, а также родильниц в послеродовом периоде. Мать активно осуществляет уход за новорожденным, что ограничивает его контакт с пер- соналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселе- ния организма младенца собственной микрофлорой, уменьшает вероятность инфицирования госпитальными штаммами условно-патогенных микроорга- низмов. Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и по- слеродовой палате - одно из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций. Персонал акушерского стационара должен по- ощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обуче- ние, консультирование и практическую помощь матерям в решении возни- кающих трудностей при грудном вскармливании. В родильном доме (отделе- нии) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. В послеродовой период ежедневно: • измеряют температуру тела 2 раза в сутки, пульс, АД - 2 раза в сутки; 15 • проводят осмотр и пальпацию молочных желез - оценка их формы, состоя- ние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания; • определяют высоту стояния дна матки, тонус и субъективные ощущения при ее пальпации; • контролируют состояние швов на промежности (наличие отека, гиперемии, инфильтрации). Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в кро- ви) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 72 ч должен быть введен антирезус-иммуноглобулин. Совместное пребывание матери и ребенка, вскармливание по требованию способствуют быстрой адаптации обоих к послеродовому периоду и ранней выписке из стационара. Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4 сут, в отдельных слу- чаях - 5 сут. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре - 3 сут (до момента вакцинации ребенка против туберкулеза). В различных странах эти сроки колеблются от 21 ч (США, Швеция) до 4-5 сут (ФРГ, Ита- лия). Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) не являются противопоказанием к выписке, так как могут быть сняты на 5-7-е сутки врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлини- ке), а внутрикожные швы не снимают. Ранняя выписка - действенный метод профилактики внутрибольничных инфекций. Этой же цели служит ведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицин- ского обеспечения родов на дому в ближайшее время они не станут домини- ровать в большинстве развитых стран мира. Доказаны преимущества актив- ного ведения послеродового периода, заключающегося в раннем (через 4-6 ч) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого 16 пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложне- ний. При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлек- торно. При отрицательном результате применяют инъекции окситоцина (1 мл 2 раза в сутки внутримышечно), катетеризацию мочевого пузыря. При необ- ходимости повторного опорожнения мочевого пузыря следует установить ка- тетер Фолея на сутки. При отсутствии самостоятельного стула на 3-и сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму. Для профилактики пролапса половых органов и недержания мочи всем родильницам рекомендуется с первых суток после родов выполнять упраж- нения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении. Основная слож- ность этих упражнений - обнаружить необходимые мышцы и почувствовать их. Сделать это можно следующим образом - попытаться остановить струю мочи. Мышцы, которые задействуются для этого, подлежат тренингу. Ком- плекс упражнений состоит из трех частей: • медленные сжатия: напрячь мышцы, как для остановки мочеиспускания, медленно сосчитать до трех, расслабиться; • сокращения: напрячь и расслабить эти же мышцы как можно быстрее; • выталкивания: потужиться (to bear down), как при дефекации или родах. Начинать тренировки необходимо с 10 медленных сжатий, 10 сокращений и 10 выталкиваний по 5 раз в день. Через неделю добавлять по 5 упражнений к каждому, продолжая выполнять их 5 раз в день. В дальнейшем каждую неде- лю добавлять по 5 упражнений, пока их не станет по 30. Только после вос- становления тонуса мышц промежности родильнице разрешают упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса. После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для нее рациону питания, кор- мящей матери обычно не требуется какой-либо специфической диеты. Весь- 17 ма нежелательны прием алкоголя и курение табака. Алкоголь и никотин лег- ко переходят в грудное молоко, что может вызвать серьезные нарушения со стороны ЦНС ребенка вплоть до отставания в психическом развитии. Для профилактики инфекционных осложнений принципиальное значе- ние имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. При выписке родильницы лечащий врач дает разъ- яснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармли- вания (от 6 мес до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике неже- ланной беременности. После выписки родильницу направляют в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в после- родовом периоде. УЗИ органов малого таза может быть выполнено перед вы- пиской. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового пе- риода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте пла- центарной площадки, состоянием физиологического иммунодефицита. Именно поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильницы необхо- димо создать особый режим. В послеродовом отделении важно строго со- блюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают матерей и детей, родившихся в течение од- них и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием отдель- ных боксов, небольших палат (2-3-местных), а также правильностью их про- филизации, т.е. выделением палат для родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжи- тельный срок. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторны- ми. На каждую койку положено не менее 7,5 м2. В палатах 2 раза в сутки проводят влажную уборку, проветривание. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. Мягкий инвентарь (матрасы, подуш- ки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере. 18 Уход за здоровой родильницей не отделим от ухода за ее здоровым но- ворожденным и осуществляется в соответствии с современными перинаталь- ными технологиями (the modem perinatal technologies). Современные перина- тальные технологии включают комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами способах выращивания здоро- вых детей. В основе современных перинатальных технологий лежит ис- ключительно грудное вскармливание (exclusive breastfeeding). Недостаток молока у кормящих матерей обусловлен главным образом нарушениями ос- новных принципов организации грудного вскармливания в родильном доме, нарушением техники грудного вскармливания, отсутствием поддержки со стороны медицинских работников, семьи. В 97% случаев гипогалактия - дефект вскармливания! Указанные технологии позволяют свести к мини- муму послеродовые осложнения у матерей и новорожденных. Не менее важ- ный результат совместного пребывания - обретение родильницей навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала. Боль- шая роль в формировании навыков грудного вскармливания и успешной по- следующей лактации принадлежит медицинскому персоналу. В основном его задачи сводятся к следующему: • в большинстве случаев - это просто наблюдение, общение, психологическая и эмоциональная поддержка; • возможно участие совместно с врачом в подготовке к дальнейшему груд- ному вскармливанию (объяснение преимуществ такого вскармливания, информирование о технике кормления и процессах, происходящих после родов, механизмах лактации, обсуждение возникших вопросов) • оказание помощи при первом прикладывании новорожденного к груди сра- зу после родов; • на раннем этапе кормления грудью при возникновении у матери затрудне- ний - оказание практической помощи (поза матери, захват соска), поощре- 19 ние кормления по требованию, помощь матери осознания того, что у нее достаточно молозива (молока) для успешного вскармливания. Абсолютное противопоказание к кормлению грудью со стороны мате- ри - ее ВИЧ-положительный статус. При этом альтернативное питание долж- но быть доступно (в том числе финансово) и безопасно. К ситуациям, в кото- рых необходимо прекратить временно кормление грудью, относят: • заболевания, категорически не позволяющие матери заботиться о ребенке, - ПЭ и эклампсия, массивные кровотечения во время и после родов, сепсис, декомпенсация хронических экстрагенитальных заболеваний; • обострение герпетической инфекции (вирус простого герпеса 1-гo типа) при локализации высыпаний непосредственно на коже груди: до исчезновения клинических проявлений необходимо избегать прямого контакта между по- раженным участком и ртом ребенка. На время обострения его можно переве- сти на вскармливание сцеженным материнским молоком (обработка не тре- буется); • впервые диагностированная активная форма туберкулеза (все противо- ту- беркулезные ЛС совместимы с кормлением грудью, однако в указан- ной си- туации следует временно его прекратить до завершения курса химиотера- пии); • бруцеллез до начала лечения; • прием матерью некоторых ЛС: - седативных психотропных, противоэпилептических ЛС и апиоидов; - йода или его соединений (речь идет о местном применении в больших дозах); - химиотерапия цитотоксическими препаратами, включая антиметаболиты. Докорм ребенку в случае временного ограничения/прекращения груд- ного вскармливания следует давать без использования бутылочки с соской (с помощью пипетки, ложки, чашки, шприца без иглы, системы дополнительно- го кормления у груди) во избежание нарушения техники захвата соска груди 20 ребенком, повышающего риск гипогалактии (из-за снижения эффективности сосания) и повреждения соска (трещин). Респираторно-вирусные инфекции матери (в том числе с гипертермией), наличие имплантатов молочных желез не являются противопоказаниями к грудному вскармливанию. Современные перинатальные технологии предполагают раннюю вы- писку матери с новорожденным из стационара. Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние ее молочных желез, степень инволюции матки и ее болезненность, характер лохий и состояние швов. При осложненном течении беременности и родов следует провести клинический анализ крови и общий анализ мочи. При отклонениях от физиологического течения пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследо- вания. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальные стул и моче- испускание, а также информировать ее о том, что лохии будут выделяться не менее 3 нед, а иногда и 4-5 нед. Накануне выписки необходимо· провести бе- седу об особенностях режима в домашних условиях и послеродовой контра- цепции. Женщина должна соблюдать те же правила личной и общей гигие- ны, что и в родильном доме. Следует рекомендовать ей уменьшить объем обычных физических нагрузок, обеспечить дневной отдых не менее 2 ч, обя- зательные прогулки на свежем воздухе. Регулярное и сбалансированное пи- тание - важное условие благополучного течения пуэрперия. Сроки возвраще- ния к нормальному образу жизни, обь1чным физическим нагрузкам и выхода на работу определяют индивидуально. Продолжительность временной не- трудоспособности составляет 6 нед. Обычно в первые сутки после выписки осуществляют активный патронаж новорожденного на дому. При первом по- сещении женской консультации измеряют АД, проводят УЗИ. В случаях осложненного течения беременности и родов назначают клинический анализ крови в динамике, анализ мочи. Проводят консультирование по грудному вскармливанию. При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание. При осмотре наружных половых органов 21 следует обращать внимание на состояние рубца на промежности (после раз- рывов или эпизиотомии) и наличие признаков несостоятельности мышц та- зового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах следует провести ПАП-тест (PAP-test). При посещении врача необходимо также подобрать способ кон- трацепции, выявить такие возможные осложнения родов, как боли в спине и послеродовую депрессию. Доверительные отношения между пациенткой и врачом способствуют сохранению репродуктивного здоровья женщины на долгие годы. |