Формы туберкулеза легких. Форма туберкулеза легких

• Название: Форма туберкулеза легких
• Анкор: Формы туберкулеза легких
• Дата: 18.05.2022
• Размер: 33.41 Kb.
• Имя файла: formy_tuberkuleza_legkikh.docx
• Тип: Документы; #537127

Форма туберкулеза легких	Определение	Локализация (сколько сегментов поражает, размер очагов, где преимущественно распологается)	Патогенез и патологическая анатомия	Клиническая картина	Рентгенологическая картина	Изменения в лабораторных данных	Прогноз
Очаговый	Очаговый туберкулез легких характеризуется ограниченным преимущественно продуктивным воспалительным процессом и хроническим малосимптомным клиническим течением.	Ограниченный процесс, не более 1-2 сегментов.В основе поражения лежит очаговая тень (не более 1см) могут быть одиночные и множественные.	Патогенез свежего очагового туберкулеза легких. Самая ранняя, начальная форма вторичного тубер­кулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МБТ и перенес первичный период инфекции.Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результа­те повторного экзогенного поступления в организм вирулент­ных МБТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его раз­вития — реактивация эндогенной туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях — обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах. Патогенез хронического очагового туберкулёза 1.Возникает при замедленной инволюции свежего очагового туберкулёза: воспалительная реакция приобретает хроническое течение. Признаки активного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репарации. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиброзная капсула. 2.Как исход инфильтративного, диссеминированного и других форм вторичного туберкулеза: на месте участков деструкции, инфильтративных фокусов и свежих очагов диссеминации постепенно образуются осумкованные, плотные, частично фиброзированные очаги.	Клинические симптомы отмечаются редко, степень проявлениия зависит от особенностей реактивности организма и морфологии воспаления. Синдром общей интоксикации. Синдром грудных проявлений не выражен( кашель с умеренным количеством слизистой мокроты, иногда кравохарканье, легкое притупление перкуторного звука над зоной поражения, жесткое дыхание) Обычно выявляют при очередной профилактической ФГ.	затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные – от 4 до – 10 мм.	ОАК в пределах нормы. Редко-умеренный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитоз, ↑ СОЭ не более 15-18 мм/час	благоприятный (очаговый туберкулез является наиболее благоприятной из всех вторичных форм туберкулеза).
Инфильтративный	Втор. форма туберкулеза, патоморфологической основой которой являются старые или свежие казеозные очаги сперифокальным экссудативным воспалением, на фоне местной гиперергии легочной ткани и характеризующаяся высокой динамичностью, наклонностью к распаду, бронхогенному обсеменению и выраженными клиническими проявлениями.	См. рентгенологическую картину.	Патогенез. Варианты развития. 1. Прогрессирование свежего очагового туберкулеза. 2. Рецидив старых очаговых изменений. 3. Лимбобронхогенное распространение МБТ из казеозных лимфатических узлов.	Клиническая картина определяется величиной инфильтрата и характе­ром перифокального воспаления.В клинической картине выделяют 2 синдрома: Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др. Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительно­стью, головными болями, снижением аппетита и тд. При физикалъномобследованиивыявляется притупление перкутор­ного звука в области инфильтрата, возможно жесткое дыхание с наличием сухих или влажных хрипов.	Бронхолобулярный инфильтрат – негомогенный, сформированный из нескольких очагов конгломерат (1,5-2 см.). Чаще в 1,2,4 сегментах. Округлый инфильтрат – округлая гомогенная тень слабой интенсивности с четкими контурами (3-5 см.) в подключичной области (инфильтрат Ассманна). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка (с-м «теннисной ракетки») Облаковидный инфильтрат – нежная, слабой интенсивности гомогенная тень с нечеткими, размытыми контурами (часто быстро формируется распад, каверна) Перисциссурит – краевой облаковидный инфильтрат верхней доли, располагающийся вдоль междолевой щели. Он приближается к треугольной форме. Верхняя граница расплывчатая, нижняя граница четкая, вершина треугольника направлена к корню легкого. Возможен выпот жидкости. Лобит – обширный инфильтративный процесс, захватывающий долю, чаще всего негомогенный, имеющий распад. Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. При прогрессировании лобита часто выявляют очаговую диссеминацию в противоположном легком в 4 и 5 сегментах.	лейкоцитоз (10000-12000),лимфопения, моноцитоз,ускоренная СОЭ (20-25 мм/час). Биохимические сдвиги: гипоальбуминемия, повышение альфа 2 и гамма глобулинов.	При своевременном выявлении заболевания и лечении прогноз благоприятный. Исходы: -полное рассасывание,-рассасывание с формированием индуративного поля, -инкапсулирование с переходом инфильтрата в туберкулему, - распад и переход в кавернозный туберкулез.
Диссеминированный	клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких.	См. рентгенологические признаки	Патогенез. Необходимы следующие условия для развития: Наличие в организме активного туберкулезного процесса или следов ранее перенесенного. Микобактериемии: -гематогенным путем, -лимфогенным, - смешанным (лимфогематогенным), Снижение сопротивляемости организма. Специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, способствующих выходу МБТ из кровяного русла и фиксации их в легких и других органах. Патологическая анатомия.	Диссеминированный туберкулез у 2/3 боль­ных выявляется при обследовании в связи с появлением раз­личных жалоб, у 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях. При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулеза можно выделить несколько клинических вариантов.Вариант острого инфекционного заболевания: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адина­мия, головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септиче­ским состоянием или с пневмонией. У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.Вариант хронического воспалительного, илигранулематозного заболевания. Наиболее частый при диссеминированном туберкулезе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, пониже­ние работоспособности, раздражительность, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъемы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем или кровотечением.	Острый диссеминированный характеризуется тотальным симметричным равномерным поражением легочной ткани мелкими очагами, не сливающимися между собой. Подострый диссеминированный харак-ся субтотальным поражением, очагами диаметром от 3 до 7 мм малой и средней интенсивности с нечеткими контурами. Иногда под ключицей с одной или с обоих сторон просматриваются кольцевидные тени без зоны инфильтрации (штампованные каверны). Хронический диссеминир. теряется симметричность правого и левого легкого, полиморфизм очаговых теней, сохраняются тонкостенные полости распада, участки эмфиземы и пневмосклероза, корни подтянуты, симптомы «плакучей ивы» и «бабочки», может происходить смещение средостения в сторону большего поражения.	Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения,нейтрофилез, тромбоцитопения, резко ↑СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов МБТ выявляются только у 50% больных диссем.туберкулезом.	Исход острого диссеминир. туберкулеза легких может быть благоприятным при условии своевременного выявления и проведения полного курса этиотропной терапии.
Милиарный	Милиарный туберкулёз характеризуется образованием в лёгких многочисленных, двухсторонних мелких с просяное зерно (просо – milae) очагов.	Тотальное, симметричное поражение обоих легких.	Появлению в легких бугорков предшествует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для оседания микобактерий на эндотелии сосудов и развития васкулитов и лимфангитов, а также для проникновения их из кровеносного русла в периваскулярную интерстициальную и легочную ткань. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков составляет 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окруженный эпителиоидными и единичными гигантскими клетками, а по периферии - клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки. Как правило, преобладает продуктивная реакция, деструкция легочной ткани не характерна.	Начало заболевания внезапное, температура сразу поднимается до 39- 40°С. Нарушается сон, исчезает аппетит, возможны диспепсические расстройства. Клинически выделяют следующие формы милиарного туберкулеза: 1) Тифобациллез -Заболевание имеет острое бурное течение с выраженной интоксикацией: адинамия, температура до 40С, нередко гектического характера, сильные головные боли, цианоз, ночные поты, потеря аппетита, сухой кашель, отдышка, тахикардия, гепатолиенальный синдром. 2)Легочная форма-характерны симптомы поражения легких (триада симптомов: высокая температура (39-40С), одышка, цианоз вследствие дыхательной недостаточности). Выражена общая интоксикация и тяжелые функциональные нарушения со стороны легких. Появляется сухой кашель, иногда в виде приступов. Одним из самых постоянных и наиболее мучительных для больного симптомов является резко выраженная одышка. Дыхание поверхностное, до 50-70 в минуту, пульс учащен (120-150'). Лицо бледное, явно выражен цианоз, особенно губ и щек.3)Тифоподобная форма- короткий продромальный период – слабость, утомляемость, уменьшение аппетита, диспепсические расстройства, субфебрильная температура. Жалобы на боли в животе, ночная потливость, кашель, слабость, сильная головная боль. Состояние больного ухудшается, может быть затемнение сознания с появлением бреда, галлюцинаций, возможно даже развитие инфекционно-токсического шока. 4) Менингиальная форма- туберкулезный менингит	На рентгенограмме тотальное симметричное равномерное поражение легочной ткани мелкими очагами диаметром 0,1-0,2 мм с четкими контурами, однотипными (просовидная диссеминация), не сливающимися между собой.	В крови вначале лейкоцитоз, затем лейкопения. Микобактерии туберкулеза в мокроте, как правило, не определяютсяТуберкулиновые пробы часто бывают отрицательными.	При раннем выявлении и своевременно начатом лечении милиарного туберкулеза исход благоприятный даже при тотальной генерализации. Однако часто в легких сохраняются остаточные изменения в виде сетчатого склероза, продуктивных или кальцинированных очагов, плевральных наложений и эмфиземы.
Казеозная пневмония	Казеозная пневмония- это клиническая форма туберкулеза легких, характеризующаяся остро развивающимся и морфологически необратимым творожистым казеозным некрозом, который возникает на фоне выраженного иммунодефицита и при бурном и массивном размножении МБТ с большой частотой их лекарственной устойчивости.	Одно или двухсторонняя локализация,ограниченное или диффузное негомогенное затемнение.	Патоморфологические изменения при этой клинической форме туберкулеза характеризуются развитием резко выраженного экссудативного воспаления, захватывающего большую часть доли легкого или всю долю целиком, иногда с поражением соседних отделов, что может обусловить тотальное поражение легкого. Экссудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с последующим разжижением казеозных масс и образованием гигантской каверны или множественных каверн меньшего размера. Основным патогенетическим зве- ном этой клинической формы туберкулёза считается резкое угнетение имму- нитета, проявляющееся дестабилизацией цитоплазматических и лизосомаль- ных мембран иммунокомпетентных клеток на фоне активации внутриклеточ- ных ферментных систем. В зоне специфического воспаления такие клетки быстро разрушаются, выделяя биологически активные вещества, которые вы- зывают обширные казеозно-некротические изменения тканей и бурное раз- множение микобактериальной популяции.	Выделяют две клинические формы казеозной пневмонии: лобарную и лобулярную. Лобарная казеозная пневмония обыч­но развивается как самостоятельная клинико-анатомическая. Острое начало, выраженный интоксикационный синдром, повышение температуры до 38-39 С, одышка, тахикардия, ночные поты, выраженная слабость, акроцианоз, кашель чаще сухой. После расплавления казеозно-некротических масс и обра­зования в легком множественных полостей распада выражен­ность бронхолегочно-плеврального синдрома резко усиливает­ ся. Кашель становится влажным, с большим количеством мокроты. Больных беспокоят боли в груди. В мокроте может появиться примесь крови. Нарастает одышка (до 40 дыханий в 1 мин), развивается акроцианоз. Отмечаются гектическая лихорадка неправильного типа, нередко — кахексия.	Тотальное поражение в виде сливных фокусов, каждый из которых с разрежением в центре. Зоны распада преобладают над зонами инфильтрации. Поражение может быть одной доли или всего легкого с очагами бронхогенного отсева в другое легкое.	ОАК- резко ускоренное СОЭ до 50-60 мм/ч , нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения.Туберкулиновые реакции практически у всех больных отрицательны или слабоположительные.	Исход неблагоприятный. Одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких с частым летальным исходом.
Туберкулема	Туберкулома легких –относительно благоприятная форма характеризующаяся формированием инкапсулированного казеозного фокуса диаметром более 10 мм, ограниченного соединительно-тканной капсулы с элементами специфических грануляций.	Односторонее поражение, чаще 1, 2 или 6 сегментах.	Формирование туберкулем связано с возобновлением роста бактериальной популяции и значительным усилением клеточной гиперчувствительности к антигенам МБТ. При этом в периферических отделах пораженного участка сохраняется активное фиброзообразование, что обеспечивает его отграничение от прилежащих здоровых тканей легкого. Такая динамика нередко наблюдается при обострении туберкулезного процесса из-за малой продолжительности химиотерапии, неоптимальной комбинации химиопрепаратов или повторных необоснованных перерывах в лечении. Усиление воспалительной реакции вокруг расположенных рядом казеозных очагов нередко завершается возникновением небольшого инфильтрата с выраженными казеозными изменениями в центре. Последующая инкапсуляция такого инфильтрата приводит к появлению туберкулемы (Особенно часто туберкулема развивается из округлого инфильтрата. В этих случаях рассасывание и уменьшение зоны поражения сочетаются с увеличением объема казеозных масс в ее центральных отделах. Постепенно вокруг казеозных масс, окруженных компактным слоем грануляций, образуется фиброзный слой. В недавно сформированной туберкулеме оба слоя капсулы - грануляционный и фиброзный - достаточно хорошо выражены.Со временем внутренний грануляционный слой становится более тонким, прерывистым, а иногда почти полностью исчезает. Туберкулемы, которые образуются из очагов и инфильтратов, принято называть истинными. При патоморфологическом исследовании в них хорошо виден сохранившийся эластический каркас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Среди истинных туберкулем различают солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую) туберкулему.	Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим. Симптомы интоксикации, кашель, выделение мокроты иногда с примесью крови появляются у больных с прогрессирующей туберкулемой. При аускультации в таких случаях можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. Возникновение дренажного эндобронхита приводит к появлению сухих хрипов.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать типичное для туберкулемы ограниченное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах. При солитарной туберкулеме оно обычно имеет округлую форму, четкие контуры и среднюю интенсивность Полициклический наружный контур характерен для конгломератной туберкулемы.Нередко выявляют полость распада, которая имеет краевое (эксцентричное) расположение. Форма полости чаще бывает серповидной или бухтообразной. При отторжении казеозных масс через бронх полость распада располагается вблизи устья дренирующего бронха. При прогрессировании туберкулемы ее контуры становятся размытыми. Обнаруживают также «дорожку» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных линейных уплотнений с очагами обсеменения в окружающей ткани. Негомогенность тени туберкулемы может быть обусловлена наличием в казеозных массах участков деструкции, фиброзных тяжей, кальцинатов.	Лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз,ускоренная СОЭ (20-25 мм/час). Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в 80-90% случаев, без распада в 30-40-% случаев.	Прогноз: благоприятный. Для радикального излечения, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Рассасыванию в редких случаях могут подвергаться свежие инфильтративно-пневмонические туберкуломы.
Кавернозный					Наличие кольцевидной тени с просветлением в центре.При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
Фиброзно-кавернозный					Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.
Цирротический туберкулез					Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».