Холециститы. Функциональные расстройства желчного пузыря хронический холецистит
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Для студентов 4 курса НАО «Медицинский университет Астана» Кафедра внутренних болезней №3 д.м.н, проф кафедры Рахметова В.С Функциональные билиарные расстройства (ФБР) представляют собой комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря (ЖП) и сфинктеров желчевыводящих путей, прежде всего сфинктера Одди (СО). проявляются нарушением оттока желчи и/или повышением давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК) с развитием болевого абдоминального синдрома в эпигастральной области, правом или левом подреберье Функциональное расстройство ЖП (ФРЖП) составляет 12,5% среди всех ФБР. Причем в клинической практике наиболее часто (около 60–70% всех случаев) встречается гипотоническая форма заболевания ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ РИМСКИЕ КРИТЕРИИ IV, 2016 ФРЖП большое значение может иметь развитие микрохолецистолитиаза и воспалительных изменений его стенки, которые приводят к нарушениям чувствительности ЖП к регулирующим гормонам и развитию его гипотонии. На сегодняшний день при данной патологии выявлены множественные дефекты сократимости ЖП, в том числе его спонтанной активности и аномальных реакций, как на нервную стимуляцию, так и на стимуляцию холецистокинином (ХЦК). Имеются пока только экспериментальные доказательства причастности нескольких молекул, которые могут связывать воспаление с моторикой, наиболее важной из которых является простагландин Е2 При этом почти в 30% ФРЖП обусловлено его повышенной сократимостью и гипертонусом, которые могут быть связаны с выраженной ваготонией, а также воспалительными изменениями. По данным исследователей, при нарушениях работы ЖП и оттока желчи развивается целый комплекс патологических нарушений, а именно: • нарушение переваривания и всасывания жиров с возникновением стеатореи (вследствие нарушения их эмульгирования и снижения активирования панкреатических ферментов); • нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; • развитие кишечной диспепсии в виде диареи, чередующейся с запорами (вследствие развития синдрома избыточного бактериального роста – СИБР при снижении бактериостатического эффекта желчи, нарушения кишечной перистальтики); • нарушение гепатоэнтеральной циркуляции желчных кислот (вследствие нарушения оттока желчи, преждевременной деконьюгации желчных кислот в ДПК и потери их с калом в условиях СИБР), приводящее к ухудшению физико-химических свойств желчи, ЖКБ, усугублению нарушения всасывания жиров; • формирование дуоденальной гипертензии (вследствие нарушения переваривания и всасывания жиров в ДПК, развития в ней СИБР) с возникновением дуодено-гастрального рефлюкса, что усугубляет расстройство оттока желчи и панкреатического сока в ДПК и нарушение всасывания жиров (рис. 1). Клинические критерии диагностики ФРЖП Наиболее актуальными для ФРЖП клиническими синдромами в зависимости от типа нарушений его моторной функции являются (табл. 2): 1. Болевой абдоминальный (боль в эписгастрии и правом подреберье). 2. Диспептический в виде билиарной диспепсии (горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстрого насыщения, тяжести и болей в эпигастрии, тошноты и эпизодической рвоты с желчью); кишечной диспепсии (неустойчивый стул, безболевые поносы, чередующиеся с запорами, дискомфорт в брюшной полости). 3. Астеновегетативный (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость). ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БИЛИАРНЫХ РАССТРОЙСТВ (ФБР): продолжительность основных симптомов не менее 3 мес на протяжении последнего года; отсутствие органической патологии; множественный характер жалоб при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования; важна роль психоэмоциональных факторов в провоцировании приступов боли. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ФРЖП (РИМСКИЕ КРИТЕРИИ IV, 2016) 1. Билиарная боль, соответствующая следующим характеристикам: • нарастает и становится постоянной, продолжительностью до 30 мин и более; • рецидивирует с разными промежутками времени (не обязательно ежедневно); • достаточно интенсивная, чтобы мешать повседневной деятельности или быть причиной экстренной госпитализации; • не достоверно (менее 20%) связана с моторикой кишечника (не уменьшается после стула); • несущественно (менее 20%) уменьшается после приема антацидов, подавлении секреции соляной кислоты, после еды или изменения положения тела; • может быть связана с тошнотой и/или рвотой; • иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область; • вызывает нарушения сна (может приводить к пробуждению ночью). 2. Сохраненный ЖП. 3. Отсутствие камней в ЖП или других структурных нарушений. ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ КРИТЕРИИ ФРЖП: 1. Низкая сократительная способность ЖП [фракция выброса (ФВ) ЖП – ФВЖП] по данным визуализирующих методов исследования (не является специфическим признаком и не требуется для постановки диагноза). 2. Нормальные размеры холедоха (до 0,6 см). 3. Нормальные показатели печеночных ферментов, билирубина, амилазы/липазы. Во время физикального обследования пациента с ФРЖП можно обнаружить появление налета желто-коричневого цвета на корне языка (при развитии дуодено-гастрального рефлюкса), болезненность при пальпации в точке Маккензи (точке ЖП). РИМСКИЕ КРИТЕРИИ ФРЖП Билиарная боль Неповрежденный ЖП (без камней или сладжа, по крайней мере вначале), при возможных нарушениях его моторики, Неизмененные размеры холедоха (до 0,6 см) Нормальные в большинстве случаев биохимические показатели крови (аланинаминотрансферазы – АЛТ, аспартатаминотрансферазы – АСТ, билирубина, амилазы, липазы). ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФРЖП ОАК С-реактивный белок АЛТ, АСТ, g-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, Билирубины Амилаза/липаза Липидограмма, Глюкоза Копрограмма. ДИАГНОСТИКА Сократительная способность ЖП может быть оценена с помощью повторного динамического ультразвукового исследования (УЗИ) после стимуляции сорбитом или ксилитом Эзофагогастродуоденоскопия Эндоскопическое УЗИ -позволяет выявлять микрохолецистохоледохолитиаз с размерами конкрементов менее 3 мм, стриктуры холедоха и другие органические изменения панкреатобилиарной системы. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ФРЖП При формулировке диагноза ФРЖП необходимо отметить: Тип ФРЖП (наличие гипер- или гипомоторики), Наличие деформации (перегибов) ЖП, Присутствие билиарного сладжа и его тип, Сопутствующую патологию. Пример формулировки диагноза: ЖКБ, I стадия. Билиарный сладж. Функциональное расстройство ЖП по гипомоторному типу. Деформация ЖП. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделен специальный шифр – К82.8 Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПОДХОДЫ Соблюдение диеты и рекомендаций по образу жизни, направленных на обеспечение регулярного оттока желчи и улучшение ее реологических качеств. Диета №5: режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. При гипертоническом типе показано ограничение продуктов, стимулирующих сокращения ЖП, – животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны. При дисфункции ЖП по гипотоническому типу пища должна содержать достаточное количество растительного жира (до 80 г/сут), яйца, морковь, тыкву, кабачки, зелень, отруби. Нормализация психоэмоциональной сферы, Физическая активность Лечение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, дисгормональных нарушений, компенсация углеводного и липидного обмена, исключение лекарственных препаратов, ухудшающих моторику ЖП и реологию желчи. Медикаментозные подходы 1. Нормализация моторики ЖП. Селективные спазмолитики -гимекромон Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер ЖП и СО. Практически не проникает в системный кровоток, а концентрируется в желчи, его спазмолитическое действие выражено именно в отношении билиарных сфинктеров. Расслабляя сфинктеры ЖП и Одди, гимекромон обладает желчегонным свойством, что приводит к уменьшению застоя желчи в ЖП, препятствует образованию билиарного сладжа и камней. Препарат способствует адекватному поступлению желчи в ДПК, что улучшает процесс пищеварения в ней и тем самым уменьшает дуоденальную гипертензию. Гимекромон усиливает энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, в результате чего улучшаются физико-химические свойства желчи. Холекинетики Прокинетики 2. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в ДПК и коррекция дуоденальной гипертензии, дуоденогастрального рефлюкса (ферменты, антациды, деконтаминация ДПК: кишечные антисептики, про-, пребиотики). 3. Коррекция реологических свойств желчи (препараты урсодезоксихолевой кислоты – УДХК). 4. Коррекция психоэмоционального состояния (седативные препараты: амитриптилин, Элениум, настойка валерьяны, пустырника). 5. Применение желчегонных средств у лиц с резкой гипотонией ЖП: • холекинетики (повышают тонус ЖП, снижают тонус СО) – гимекромон, ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное; • холеретики (стимулируют образование желчи) – препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, аллохол, фестал, дигестал, холензим), синтетические (никодин, циквалон), растительные (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, холосас, петрушка, артишок), гидрохолеретики (минеральные воды «Ессентуки», «Арзни», «Смирновская»). Дополнительным подходом терапии у пациентов с ФРЖП по гипотоническому типу является применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10–25% раствором магния сульфата по 1–2 столовые ложки или 10% раствором сорбита (ксилита). Перед применением холеретиков и тюбажей важно предварительно убедиться в отсутствии активного воспалительного процесса в ЖП, наличия холелитиаза, выраженных его деформаций и перегибов. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Авторы: Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson UniversityПоследний полный пересмотр/исправление Август 2016 выполнен: Ali A. Siddiqui, MD это длительное воспаление желчного пузыря, практически всегда вызванное камнями. Хронический холецистит почти всегда возникает на фоне камней в желчном пузыре и предыдущих эпизодов острого холецистита (даже умеренной степени выраженности). Характер повреждения варьирует от умеренной хронической инфильтрации воспалительными клетками до фиброзных изменений, что приводит к сморщиванию желчного пузыря. Выраженная кальцификация фиброзно измененных стенок называется фарфоровым желчным пузырем. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Камни вызывают периодическую обструкцию пузырного протока, что клинически проявляется рецидивирующими желчными коликами. Такие приступы боли не обязательно сопровождаются выраженным воспалением желчного пузыря; степень воспаления не коррелирует с интенсивностью и частотой желчных колик. При осмотре можно обнаружить мышечное напряжение в верхнем правом квадранте живота, температура обычно не повышается. Лихорадка предполагает наличие острого холецистита. Однажды возникшая желчная колика склонна к рецидивам. ДИАГНОСТИКА Ультразвуковое исследование Хронический холецистит подозревают у пациентов с рецидивирующей желчной коликой и наличием камней в желчном пузыре. УЗИ или другое визуальное исследование обычно подтверждает наличие камней в желчном пузыре, а иногда позволяет обнаружить сморщенный, фиброзный желчный пузырь. Диагноз ставится пациентам с наличием в анамнезе рецидивирующих желчных колик и конкрементов в желчном пузыре, подтвержденных ультразвуковым исследованием. Холесцинтиграфия может свидетельствовать в пользу «отключенного» желчного пузыря, но это исследование является менее точным. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Лапароскопическая холецистэктомия показана для предотвращения рецидивов клинических симптомов и дальнейших осложнений. Эта операция особенно целесообразна при фарфоровом желчном пузыре, который служит фактором риска развития карциномы ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный панкреатит или холангит (инфекцию желчных протоков и воспаление). Холангит, в свою очередь, может привести к развитию стриктур, застою и холедохолитиазу. Диагноз обычно требует визуализации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или ЭРХПГ. Показана ранняя эндоскопическая или хирургическая декомпрессия. |