Гастродуоденальная патология у детей. Гастродуоденальная патология у детей проф. Зеленцова В. Л. Актуальность
 Скачать 0.55 Mb.
|
Гастродуоденальная патология у детейпроф. Зеленцова В.Л.Актуальностьболезни органов пищеварения занимают 2-е место по частоте среди заболеваний детского населения после ОРВИ заболеваний; болеет каждый 5-й ребенок; 70-75% приходится на заболевания гастродуоденальной обл. (среди всех страданий ЖКТ); являясь своего рода «гипофизом» ЖКТ, ДПК с помощью дуоденальных гормонов регулирует секреторную, моторную и эвакуаторную деятельность всей пищеварительной системы Актуальностьтенденция к значительному омоложению гастродуоденальной патологии у детей; увеличилось частота деструктивных процессов; характер течения длительный рецидивирующий ; изолированное поражение желудка или ДПК в детском возрасте наблюдается редко. Анатомо-физиологические особенностиЖелудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо – склонность к срыгиванию и рвоте Емкость желудка у н/р составляет 30- 35 мл, к 1 г. - до 250-300 мл, к 8 г. - 1000 мл кислотность и ферментативная активность более низкие - низкая барьерная функцию желудка Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3- 4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего Наследственность - повышение содержания пепсиногена А в 3 раза увеличивает риск развития язвенной болезни ДПК, в то время как повышение концентрации пепсиногена С - в 3 раза риск развития язвы желудка Психоэмоциональный стресс - стойкий депрессивный синдром, психопатизация личности, наличие астенических нарушений. Алиментарные погрешности – нарушения режима питания, примесь в продуктах химических веществ, несбалансированные продукты, рафинированные продукты Снижение общей сопротивляемости организма – очаги хр. инфекции, частые ОРВИ, инвазии простейшими и гельминтами Helicobactеr pylori – распространенность среди детского населения России составляет 70%. При хр. формах гастрита и гастродуоденита обнаруживают у 52-55%, при эрозивно-язвенных процессах - у82-98% больных.спиралевидная грам(-) бактерия, которая паразитирует на слизистой оболочке желудка человека. способна продуцировать и высвобождать большое количество ферментов и токсинов, которые способствуют повреждению клеток слизистой оболочки, что может приводить к развитию воспалительных и язвенных заболеваний желудка и ДПК. Патогенездисбаланс в соотношении факторов агрессии и защитыфакторы агрессии: соляная кислота, пепсин, панкреатические фер-ты, желчные к-ты, нестероидные противовоспалительные средства, моторно-эвакуаторные нарушения, расстройства микроциркуляции Факторы защиты: слизистый барьер эпителия, щелочной компонент желудочного секрета, активная регенерация эпителиальных клеток, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки механизмы, способствующие активации факторов агрессиинаследственно обусловленная гиперплазия обкладочных клеток желудка, их гиперфункция, продукция пепсиногена А, повышение тонуса блуждающего нерва, избыточная продукция гастрина длительный контакт агрессивного содержимого со слизистой оболочкой желудка и ДПК из-за моторно-эвакуаторных нарушений Современные особенности течения патологического процессастертые, малосимптомные формы заболеваний наметилась тенденция к прогрессированию и развитию тяжелых форм гастродуоденита в детском возрасте, нередко с трансформацией их в последующем в язвенную болезнь (в течении 2-3-х лет) Язвенную болезнь у детей перестали считать редким заболеванием Классификация хр. гастродуоденитапо этиологии: ассоциированный с НР (тип В), аутоиммунный (тип А), реактивный (рефлюкс-гастрит), идиопатический По локализации: антродуоденит, гастродуоденит распространенный по секреции: с нормальной, повышенной, пониженной кислостностью
Пример диагнозаХр. Гастродуоденит, распространенный, НР (-), с атрофией фундального отдела, с пониженной секрецией, в стадии субремиссии. Клиническая картина гастродуоденитаБолевой сд. - приступообразные (за счет спазма привратника), ноющие (за счет повышения давления в органе), голодные (натощак или через 2 ч и более после приема пищи); «Мойнигановский» ритм болей: голод – боль – пища – успокоение.Локализация болейУ детей дошкольного и младшего школьного возраста – вокруг пупка (зона солнечного сплетения) У более старших – в эпигастральном углу и пилородуоденальной зоне, центром которой является пилородуоденальная точка (пересечение прямой мышцы живота с перпендикуляром, восстановленным от пупка к середине правого подреберья) Дефанс мышц в эпигастрииДефанс мышц в эпигастрии (+) см Менделя – болезненность при перкуссии передней брюшной стенки (+) с-мы Боаса и Гербста – болезненность при пальпации в области оститстых и поперечных отростков позвоночника на уровне Th грудного и I – II поясничных позвонков Диспепсический синдромИзжога Рвота, приносящая облегчение Отрыжка Признаки «желудочного дискомфорта» – быстро наступающее чувство насыщения, распирания желудка, тяжесть в подложечной области Аппетит сохранен и даже повышен! Склонность к запорам Язык обложен белым налетом Астено-вегетативный сд.Повышенная возбудимость Раздражительность Плаксивость Быстрая утомляемость Недомогание Головокружение Головная боль Нарушения сна ВСД по ваготоническому типу (брадикардия, дыхательная аритмия, гипергидроз ладоней и стоп и т.п.) Цикличность теченияВесенне-осенние обострения продолжительностью до 1,5 – 2-х месяцев, иногда независимо от лечения По клиническому течению выделяютПилородуоденит (антродуоденит) – чаще в детском возрасте, напоминает язвенную б-нь (язвенноподобный гастродуоденит), ассоциирован с НР-инфицированием. Типична болезненность в пилородуоденальной зоне, (+) см Менделя. Эндоскопически – поражение в антральном отделе и ДПК, повышена секреторная ф-ция. Гастритоподобный вариант – ноющие боли в эпигастрии во время или после еды, при пальпации болезненность в эпигастрии и около пупка. Эндоскопически поражение антрального и фундального отделов и ДПК, секреторная ф-ция в норме или снижена. Диагностика1. Сбор жалоб2. Сбор анамнеза болезни3. Клиническое обследование пациента4. Эндоскопическое исследование обнаруживает: очаговую или диффузную гиперемию слизистой, отек, гипертрофию складок, м.б. лимфофолликулярная гиперплазия, плоские или приподнятые эрозии (это характерно для НР);Эндоскопическое исследование обнаруживает: слизистая бледная, истонченная, со сглаженными складками (характерно для атрофического гастрита). Нормальная рН в областитела желудка натощак удетей старше 5 лет – 1,7-2,5, в антральном отделе – выше 5.6. Диагностика НР:6. Диагностика НР:Цитологическое исследование - используются мазки-отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка Уреазный дыхательный тест - берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха. Микробиологический метод Гистологический метод Иммунологический метод – обнаружение а/т Язвенная болезньЭто хр. рецидивирующее заболевание всего организма, морфологическим проявлением которого является образование язвенного дефекта в слизистой ДПК или желудка, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной слизистой. ЭтиологияГенетические ф-ры - в 60-70% случаев ЯБ есть у родителей,- группа крови 0 (I) сочетается с гиперплазией железистого аппарата желудка, а это способствует повышенной продукции соляной к-ты и пепсина- Rh(-) кровь- дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов и т.д.Экзогенные ф-ры:Экзогенные ф-ры: - стрессы- алиментарные погрешности (нарушение режима, несбалансированное питание, употребление рафинированных продуктов, обладающих низкой буферной способностью и т.д.)- снижение реактивности (частые ОРЗ, очаги хр. инфекции)- НР (ЯБЖ – 70%, ЯБДПК – 90-100%)Классификация (Мазурии А.В. и др., 1984, с дополнениями)I. Локализация: 1. В желудке К 25 - фундальная - антральная - антро-пилорическая 2. В двенадцатиперстной кишке К 26 - луковица - постбульбарный отдел 3. Сочетанная гастродуоденальная R27II. По течению- впервые выявленная - редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет) - часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет) - непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)III. Тяжесть течения - легкое , средней тяжести , тяжелоеV. Инфицирование НР : НР-позитивная, НР-негативнаяVI. Фазы: обострение, неполная клиническая ремиссия, клиническая ремиссияVII. Осложнения:- кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни ДПК,К 27.0 - сочетанная локализация) - перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни ДПК,К 27.1 - сочетанная локализация) - пенетрация - стеноз - перивисцерит - рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишкиПример диагноза: язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, НР(+), в стадии "свежей язвы" и фазе обострения. Осложнение: посттеморрагическая анемия.КлиникаБолевой сд. – обострение чаще в весенне-осенний период, при обострении боли ежедневные (2-3 нед.), ритмичные (связаны с приемом пищи) – голод-боль, пища-успокоение. Могут быть ранние (в течении 1 ч после приема пищи - ЯБЖ), поздние (через 2 ч после еды – дистальные отделы+ДПК)Диспепсический сд.Изжога, вызванная рефлюксами желудочного содержимого в пищевод (высокое интрагастральное давление, слабая моторика кардиального отдела) Рвота (чаще однократная) на высоте болевого сд., приносящая облегчение; повторные должны настораживать в плане пилородуоденального стеноза Тошнота Отрыжка Аппетит сохранен (повышен) Склонность к запорам Астеновегетативный сд.Утомляемость Раздражительность Плаксивость Головная боль Язвенный психотип: повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, недисциплинированность, легкая психическая ранимость, чрезмерное самолюбие, эгоцентризм. Преобладание парасимпатики (гипергидроз, гипотония, брадикардия и т.п.) ДиагностикаЭндоскопическое исследование!!! В I ст. – выявляетсяВ I ст. – выявляется свежая язва» 6-8 мм,окруженная ограни-ченным высокимгиперемированнымваликом. Края дефек-та четкие, дно покрыто фибрибриринозныминаложениями желто-серого цвета.Через 2 нед. переходит во II ст. – уменьшается болевой сд., исчезает болезненность при поверхностной пальпации, уменьшается диспепсия. Эндоскопически – уменьшение гиперемии, отека, сглаживается или исчезает воспалительный валик, края дефекта уплотняются, надвигаются к центру язвы, уменьшается глубина, очищается дно.Еще через 2-3 нед., в III ст. – постепенно исчезают все клинические проявления, лишь иногда беспокоят боли натощак. Эндоскопически – дефект не определяется, имеется выраженный дуоденит и следы репарации язвенного дефекта в виде рубцов или пятен (участков грануляционной ткани).В IV ст. (неактивная фаза) – жалобы отсутствуют. Эндоскопически – не выявляются патологические изменения слизистой, кроме проявлений сопутствующих заболеваний (гастрита, гастродуоденита). В целом продолжительность всего периода заживления язвы от I до III ст. составляет 6-8 нед., а до IV ст. – 1,5 года. Современная фармакотерапия гастродуоденальных заболеваний у детей
Антисекреторные препаратым-Холинолитики (атропин, папаверин, метацин, хлорозил) - блокируют М1- и М2-холинорецепторы, уменьшают выработку НСl, но часто дают побочные эффекты (тахикардию, сухость во рту, нарушение аккомодации и др.). К тому же они блокируют секрецию бикарбонатов в СОЖ. Гастроцепин, риабалБлокаторы Н2-гистаминорецепторов - высокоэффективными препаратами для понижения желудочной секреции (цимсетидин, фамотидин, аксид и др.). В педиатрии использовать очень осторожно!Снижают барьерную ф-цию желудка, способствует увеличению обсемененности СОЖ различными микроорганизмами, в том числе и HР.После отмены Н2-блокаторов это проявляется феноменом "отдачи", или "рикошета", т. е. резким повышением секреции, приводящим к рецидиву заболевания.Ингибиторы Н+- и К+, Na+-АТФазы (омепразол, лосек, лопрал, омез, лансопразол, пантопразол) - обладают уникальным свойством блокировать фермент, входящий в состав так называемой "протонной помпы" - конечной стадии синтеза и экскреции НСl. Из-за выраженного антисекреторного эффекта показания к их назначению ограничены даже у взрослых больных и тем более недопустимо применять ингибиторы Н+-и К+, Na+-АТФазы в детском возрасте.Повышение защитных свойств СОЖЦитопротекторы - к данной группе м. б. отнесены препараты с различным механизмом действия: местнодействующие антипепсиновые средства (сукральфат, вентер, антепсин), истинные цитопротекторы (синтетические аналоги простагландинов), антибактериальные препараты и др. Борьба с НРДе-нол, вентрисол, ятрокс Метронидазол, тинидазол, фуразолидон Сукральфат (алсукрал, вентер, ульгастран, сукрейз) - практически не имеет противопоказаний к применению у детей. Адсорбирует пепсин и ЖК, увеличивает устойчивость слизистой оболочки к кислотно-пептическому фактору. Обладает антигеликобактерными свойствами. Мизопростол, сайтотек, арбопростил - снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию, стимулируют репарационные процессы. Однако нередко вызывают диспепсические явления. Церукала (реглана, метоклопрамида) - уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс, ускоряет опорожнение желудка и повышает сопротивляемость СОЖ к повреждениям. Изредка возможны побочные действия в виде умеренных гиперкинетических явлений, сонливости, шума в ушах, сухости слизистых оболочек полости рта. Нормализации моторики желудка способствуют бромоприд и домперидон (мотилиум) - действуют мягче церукала, реже дают побочные эффекты. |