жкт у детей. Гастродуоденит Хронический гастрит
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости Медикаментозное лечение. 5-АСК Пероральные препараты 5-АСК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и средне-тяжелой активностью язвенного колита. Комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами 5-АСК более эффективна. • месалазин: орально 30-50 мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно); (детям с 6 лет) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы. • сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) ГКС Пероральные ГКС при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Пероральные ГКС рекомендуется применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия. • преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки (4-8 недель) с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 мес При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее: • Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D. • В период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови. Холецистит В детском возрасте холецистит может быть связан с глистными инвазиями и лямблиозом Жалобы: Тупые приступообразные боли в правом верхнем квадранте (особенно после жирной и жареной пищи, острых блюд, газированных напитков) в сочетании с диспепсическими расстройствами горечь во рту[7]: • рвота; • отрыжка; • снижение аппетита; • запор или неустойчивый стул; • дерматиты; • головная боль; • слабость; • утомляемость Анамнез: • погрешности в питании; • дисфункция билиарного тракта; • малоподвижный образ жизни; • злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами; • атония желчного пузыря; • патология развития; • наследственная отягощенность. Физикальное обследование [7,8,11]: резистентность мышц в правом подреберье, положительные «пузырные» симптомы: Кера (болезненность в точке желчного пузыря), Ортнера (болезненность при косом ударе по правому подреберью), Мерфи (резкая болезненность на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье), болезненность при пальпации правого подреберья, симптомы умеренно выраженной хронической интоксикации Лабораторные исследования [7,8,11]: ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ), бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого (снижение относительной плотности, увеличение вязкости, сдвиг рН в кислую среду, уменьшение содержания желчных кислот, билирубина). Инструментальные исследования [5,7,8.11]: На УЗИ - уплотнение и утолщение желчного пузыря более 2 мм, увеличение его размеров более чем на 5 мм от верхней границы нормы, наличие паравезикальной эхонегативности, сладж-синдром (Международные критерии воспаления желчного пузыря, Вена, 1998); ФГДС - эндоскопический метод диагностики, позволяющий детально рассмотреть состояние слизистой оболочки верхней части желудочно-кишечного тракта, в частности, сфинктер Одди. Также во время ФЭГДС берется на исследование желчь; Холангиохолецистография — позволяет выяснить анатомическое строение и функциональное состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков, выявить наличие в них конкрементов (желчнокаменная болезнь), воспалительных изменений (холецистит, холангит), нарушение опорожнения (дискинезии); Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – при исследовании можно получить изображение всей желчевыводящей системы, а также выявить различные дефекты наполнения. Кроме диагностических возможностей, позволяет осуществлять лечебные манипуляции, например удаление камней из дистальных отделов желчных протоков или папиллосфинктеротомию; Дуоденальное зондирование – позволяет определить тип секреции желчи, учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи, билирубина, холестерина ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, билибирубинатов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С – на процесс в желчных ходах Немедикаментозное лечение Диета №5 при холецистите – это один из важнейших пунктов лечения и включает учащение приема пищи до 4-6 раз в день. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5 по Певзнеру. Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, выделение, уменьшение вязкости и разжижение ее. Воду пьют в количестве 3 мл на 1 кг массы тела маленькими глотками. Чаще применяют ессентуки № 4, 17 боржом. Если холецистит осложняется гиперацидным гастритом, то минеральную воду (ессентуки № 4 боржом) дают за 1–1,5 ч до еды, гипоацидным или нормацидным гастритом – за 40 мин до приема пищи. Курс лечения минеральными водами. 2 недели. с перерывом между следующим курсом в 3–6 мес.      Частота наблюдения 2 раза в год (плановая), в зависимости от состояния пациента частота может увеличиться. Медицинские осмотры проводятся согласно маршруту пациента, при появлении признаков прогрессирования и изменении лабораторных показателей направление к ВОП. Соответственно врачи проводят контроль за состоянием пациента. При появлении признаков прогрессирования направляют в стационар. Дополнительно консультация профильных специалистов - Врач-гастроэнтеролог Наименование и частота лабораторных и диагностических исследований - OAK, OAM 2 раза в год (в течение 2 -3 дней). Биохимический анализ крови 2 раза в год (в течение 1 недели). УЗИ органов брюшной полости, холангиография 1 раз в год по показаниям (в течение 1 недели). Основные лечебно-оздоровительные мероприятия рекомендации по ведению здорового образа жизни, коррекция факторов риска. Соблюдение диеты (№ 5), 2-3 раза в году холеретические или холекинетические средства, санаторно-курортное лечение. Санация хронических инфекций Желчнокаменная болезнь (жкб) В детском возрасте ведущими факторами камнеобразования являются • Наследственная предрасположенность; • Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря; • Обменные нарушения. Основные факторы риска развития ЖКБ в детском возрасте [4,6,16]: 1) Возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. 2) Женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше в 2-3 раза, что связано с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. 3) Отягощенная наследственность по ЖКБ (повышает риск в 4-5 раз). 4) Избыточный вес и ожирение. Среди детей с метаболическим синдромом ЖКБ выявляется в 20 % случаев. 5) Сахарный диабет (повышает риск в 3 раза). 6) Заболевания печени (цирроз) (повышает риск в 10 раз). 7) Применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в желчи, моторику желчных путей или способных к кристаллизации в желчи (цефтриаксон). 8) Быстрое снижение веса (вероятность развития ЖКБ >30%). 9) Поражение терминальных отделов подвздошной кишки (болезнь Крона). 10) Продолжительное парентеральное питание. Клиническая картина У детей можно выделить несколько вариантов клинической картины ЖКБ [6,7,16]: • латентное течение (бессимптомное камненосительство); • болевая форма с типичными желчными коликами; • диспепсическая форма; • под маской других заболеваний. Бессимптомное камненосительство подразумевается, когда у детей, не предъявляющих жалоб, конкременты в желчном пузыре (протоках) являются случайной диагностической находкой. Это клиническая стадия ЖКБ может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и составляет 80%. Особого внимания заслуживают дети с болевой формой, у которых приступ «острого живота» напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев приступ сопровождается рефлекторной рвотой, в редких случаях – иктеричностью склер и кожных покровов, обесцвеченным стулом. Желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых не свойственно детям с холелитиазом. При их появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи – механическую желтуху. Приступы типичной желчной колики встречаются у 0,5-0,7% детей с ЖКБ. Болям предшествуют прием жирной пищи, физическая нагрузка. Ранние боли наблюдаются непосредственно после погрешности в диете, носят приступообразный характер. Они обычно связаны с нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие сопутствующих аномалий развития, а также нарушений деятельности сфинктеров пищеварительной системы. Поздние боли, напротив, бывают тупыми, ноющими и обусловливаются в основном сопутствующими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуоденит, язвенная болезнь, и др.). Диспепсическая форма – наиболее частое клиническое проявление ЖКБ в детском возрасте. Разнообразие диспепсических проявлений при ЖКБ можно объяснить особенностями вегетативных дисфункций. Наиболее частые клинические проявления ваготонии у детей с холелитиазом: головная боль, склонность к аллергическим реакциям, мраморность кожи, выраженный сосудистый рисунок, разлитой красный дермографизм, непереносимость душных помещений, укачивание в транспорте, повышенная потливость, синусовая аритмия с тенденцией к брадикардии, тошнота, гипервентиляция, пастозность тканей. Среди симпатикотонических признаков преобладают: бледность и сухость кожи, склонность к тахикардии, белый или розовый дермографизм, сердцебиение, беспокойный сон. Практически у всех детей нарушается деятельность сфинктерного аппарата пищеварительного тракта в виде дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые сочетаются с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Все это обусловливает разнообразие и неспецифичность диспепсических проявлений у детей с желчнокаменной болезнью. Таким образом, клиническая картина желчнокаменной болезни у детей не имеет характерных симптомов, которые наблюдаются у взрослых при обострении калькулезного холецистита Физикальное обследование • Рекомендовано провести пальпацию и перкуссию печени и желчного пузыря, оценить наличие «точечных» и «пузырных» симптомов. Лабораторная диагностика • Рекомендуется исследование ферментов сыворотки крови – индикаторов холестатического синдрома: щелочная фосфатаза (ЩФ) (особенно печеночная фракция изоэнзима), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лейцинаминопептидаза и др Рекомендуется исследование билирубинового обмена. Образование пигментных камней чаще наблюдается при хроническом гемолизе, бактериальной контаминации желчных путей, заболеваниях с поражением подвздошной кишки (в частности, при болезни Крона), муковисцидозе, циррозе печени, синдроме Жильбера Инструментальная диагностика • Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости Консервативное лечение Немедикаментозная терапия • Рекомендовано с целью увеличения секреции желчи и снижения её вязкости, а также стимуляции крово- и лимфообращения в печени назначение минеральных вод средней минерализации: минеральные воды «Ессентуки 17», «Нарзан» внутрь из расчета З мл/кг массы тела за 30 мин до еды 1 мес Спазмолитические препараты нитроглицерина ж, вк под язык 2,5-5 мг (ребенку 7-12 лет); 5-10 мг 1 р/сут (ребенку старше 12 лет). Рекомендовано для купирования острых приступов боли применять также холиноблокаторы. Платифиллин вк внутрь или п/к 1 мг (ребенку 5 лет), 2 мг (ребенку 10 лет), 3-4 мг (ребенку старше 12 лет) или - Гиосцина бутилбромид в/м или в/в 10-20 мг ребенку старше 12лет; - или миотропные спазмолитики – Дротаверинж, вк в/м 0,5 мл 2% раствора 2-3 р/сут (ребенку 5 лет); 1 мл (10 лет); 1,5-2,0 мл (15 лет); Рекомендовано применение миотропных спазмолитиков внутрь длительно для предупреждения развития приступов. Используются: ингибиторы фосфодиэстеразы; блокаторы Na+, Са2+. Лекарственные средства назначают курсами в течение 1-2 мес. Дротаверин ж, вк внутрь 0,01 (ребенку 5 лет) 3-4 р/сут; 0,02 (10 лет) 3-4 р/сут; 0,03-0,04 (15 лет) 3-4 р/сут, 1—2 мес или - Папаверина гидрохлорид внутрь или ректально по 5 мг (ребенку от 6 мес до 2 лет); 5-10 мг (3-4 года); 10 мг (5-6 лет); 10-15 мг (7-9 лет) 15-20 мг (10-14 лет) 3-4 р/сут 1-2 мес или - Отилония бромид внутрь 40 мг 1/2 т (ребенку 5 лет); 1т (10 лет и старше) 2- З р/сут, 1-2 мес или - Мебеверин ж, вк внутрь детям 3-х лет – 25 мг, 4-8 лет – 50 мг, 9-10 лет – 100 мг, старше 10 лет – 150 мг за 20 мин до еды, 2 р/сут, 30 дней. Литолитические препараты • Рекомендовано для растворения желчных камней назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты Дискенезия желчного пузыря Для клинической картины дисфункции желчного пузыря характерны повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, которая локализована в эпигастрии или правом подреберье и длится 20 минут или более по крайней мере в течение трех месяцев из последних шести. Считается, что боль умеренная, если она нарушает ежедневную деятельность пациента, и тяжелая, если больному необходима незамедлительная медицинская консультация или медикаментозное купирование. При гиперкинетических расстройствах отмечаются коликообразные боли различной интенсивности с иррадиацией в правый бок, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы) или без иррадиации. При гипокинезии у больных возникают тупые боли в правом подреберье; наблюдается чувство давления и распирания, которое усиливается при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. В сочетании с болью могут встречаться один или несколько следующих признаков: - иррадиация боли в спину или правую лопатку; - появление боли после приема пищи; - появление боли в ночное время; - тошнота и рвота. Для разных форм дисфункции общими считаются такие признаки, как горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. емедикаментозное лечение Соблюдение диеты (исключение жирной и острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока), частое дробное питание. При гиперкинетическом типе дисфункции: резкое ограничение потребления продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря (животные жиры, растительные масла, наваристые бульоны). При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, растительные масла, сливки и сметану, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (тыква, кабачки, морковь, зелень, арбузы, дыни, груши, курага, чернослив, мед). Больным показаны отказ от курения, нормализация массы тела, исключение чрезмерных физических нагрузок (бег и пр.). Медикаментозное лечение В зависимости от типа дискинезии больному в качестве базисного средства назначают 1. При гипомоторике: прокинетики (домперидон 10 мг 3-4 раза в сутки до клинического улучшения). 2. При гипермоторике: спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин, мебеверин). Эффективен также одестон. Подбор действенной дозы осуществляется индивидуально, поскольку эффективность спазмолитиков имеет дозозависимый характер. Желчегонные средства назначаются при гипомоторной дисфункции и включают холеретики и холекинетики. Холеретики: препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (фестал, панзинорм-форте, холензим), и синтетические препараты (никодин, оксафенамид). Холекинетики: магния сульфат, сорбитол, ксилит и др. Холекинетики предпочтительнее использовать в случаях, когда необходимо максимально быстрое воздействие на организм больного. Эффект зависит от дозы препарата. Например, магния сульфат 10-25% по 1-2 ст. л., раствор сорбитола 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды. При необходимости длительного курсового лечения, применяются желчесодержащие препараты; если необходимо одновременно и противовоспалительное действие, предпочтение отдается синтетическим препаратам (никодин внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день до еды; курс лечения 10-14 дней). Курсовое лечение синтетическими препаратами непродолжительное. Для уменьшения воспаления и висцеральной гипералгезии рекомендуют НПВП и низкие дозы трициклических антидепрессантов. |