ОСН, 5 курс, 2022г. 5 курс Специальность 31. 05. 01. Лечебное дело дисциплина Внутренние болезни

• Название: 5 курс Специальность 31. 05. 01. Лечебное дело дисциплина Внутренние болезни
• Дата: 03.05.2022
• Размер: 1.47 Mb.
• Имя файла: ОСН, 5 курс, 2022г.pptx
• Тип: Лекции; #509162

Острая сердечная недостаточность. Этиология. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь.

5 курс

Специальность 31.05.01. Лечебное дело дисциплина «Внутренние болезни»

Захарчук Н.В., д.м.н.,

институт терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России

План лекции

• Актуальные клинические рекомендации по острой сердечной недостаточности (ОСН)
• Определение ОСН. Факторы, провоцирующие ее развитие.
• Вопросы классификации ОСН.
• Диагностическая тактика при ОСН.
• Критерии для госпитализации в ОРИТ.
• Респираторная поддержка при ОСН.
• Фармакотерапия при ОСН.
• Тактика при наиболее частых причинах развития ОСН.
• Этап выписки из стационара и амбулаторное наблюдение.
• Устройства для механической поддержки кровообращения, трансплантация сердца.
• Заключение.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца.

ОСН – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации.

ОСН может проявляться как впервые (de novo), так и, более часто, в результате декомпенсации ХСН.

ОСН и может быть вызвана как первичной дисфункцией сердца, так и различными внешними факторами.

К наиболее частым причинам ОСН относят острую дисфункцию миокарда (ишемической, воспалительной или токсической природы), острую клапанную недостаточность и тампонаду перикарда.

Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) - быстрое нарастание тяжести клинических проявлений (одышки, выраженности артериальной гипоксемии, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации у пациента, уже страдающего хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Этиология ОСН

Этиология ОСН: сердечно-сосудистые заболевания

1. Декомпенсация ХСН

2. ИБС

• ОКС

• механические осложнения ИМ (разрыв, митральная регургитация, отрыв хорд клапанов)

• осложнения, связанные с реваскуляризацией при ИБС (ЧКВ, КШ)

3. Гипертонический криз

4. Аритмии (тахи-, брадиаритмии)

5. Патология клапанов сердца

7. Миокардит

8. Тампонада сердца

9. Расслоение аорты

10. Механические осложнения - травмы груди, недостаточность естественного или протезированного клапана вследствие эндокардита, диссекция или тромбоз аорты

• Перегрузка объемом
• Инфекции, особенно пневмония и септицемия
• Инсульт
• Обширное оперативное вмешательство
• Почечная недостаточность
• Обострение бронхиальной астмы, ХОБЛ
• Передозировка лекарственных средств
• Феохромоцитома
• Синдромы высокого сердечного выброса (септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови)
• Несоблюдение потребления соли/жидкости
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (например, НПВС, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным действием, кардиотоксичных химиопрепаратов)

Этиология ОСН: другие заболевания и состояния

 Быстрое нарастание симптоматики:

• острый коронарный синдром
• механические осложнения острого коронарного синдрома
• гипертонический криз
• нарушение ритма сердца и проводимости
• тромбоэмболия легочной артерии
• тампонада сердца
• расслоение аорты
• напряженный пневмоторакс

Этиология ОСН: в зависимости от степени нарастания симптомов

 Более медленное нарастание симптоматики:

• инфекции (миокардит, эндокардит)
• метаболические и гормональные нарушения (дисфункция щитовидной железы,  феохромоцитома, кетоацидоз при СД)
• гипергидратация
• синдром высокого сердечного выброса (тяжелая инфекция, особенно сепсис, тиреотоксический криз, анемия, артериовенозные фистулы)

Классификация ОСН

Классификация ОСН: на основании гемодинамического профиля (необходимо для планирования терапии в начальную фазу)

	Застой (-)	Застой (+)
Гипоперфузия (-)	Теплый-сухой (нормальная перфузия без застоя) компенсированный	Теплый-влажный (хорошая перфузия при наличии застоя) наиболее распространен
Гипоперфузия (+)	Холодный-сухой (гипоперфузия без застоя)	Холодный-влажный (гипоперфузия и застой)

Класс	Периферическая гипоперфузия (температура кожных покровов)	Влажные незвонкие хрипы в легких при аускультации
1 (А)	нет («теплые»)	нет («сухие»)
2 (В)	нет («теплые»)	есть («влажные»)
3 (L)	есть («холодные»)	нет («сухие»)
4 (C)	есть («холодные»)	есть («влажные»)

Классификация тяжести острой декомпенсации ХСН

Классификация ОСН при ИМ по Killip и Kimball*

• класс I - никаких клинических признаков СН;
• класс II - СН с хрипами и ритмом галопа;
• класс III - с острым отеком легких;
• класс IV -кардиогенный шок, гипотензия (САД <90 мм рт.ст.) и признаки периферической вазоконстрикции, такие как олигурия, цианоз и потоотделение

* - Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.

A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457–464.

Диагностическая тактика при ОСН

Первоначальный диагноз ОСН

• Тщательный сбор анамнеза
• Оценка сердечно-сосудистых симптомов и потенциальных факторов риска
• Объективный статус (признаки гипоперфузии и застоя, оценка гемодинамического профиля)
• Подтверждение соответствующими дополнительными исследованиями - ЭКГ, рентгенография грудной клетки, лабораторные анализы (на специфические биомаркеры) и ЭхоКГ.

Клинические проявления ОСН

Признаки гипоперфузии

Признаки застоя

По МКК:

• ортопноэ
• пароксизмальная одышка по ночам
• влажные незвонкие хрипы
• изменения на рентгенограмме грудной клетки

По БКК:

• растяжения вен шеи
• гепатомегалия
• гепато-югулярный рефлюкс
• периферические отеки
• асцит

• От слабости и утомляемости
• До развернутой картины шока (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса)
• Гипоперфузия часто сочетается с артериальной гипотонией, но может отмечаться и у пациентов с систолическим АД >90 мм рт. ст.

Дифференциальная диагностика одышки в зависимости от времени ее возникновения и сопутствующих симптомов

Внезапная одышка:

ОКС, пневмоторакс, ТЭЛА, аспирация инородного тела

Одышка от нескольких минут до нескольких часов:

Обострение БА и ХОБЛ, острая левожелудочковая недостаточность

Одышка от нескольких часов до нескольких дней:

Пневмония, обострения БА и ХОБЛ

Дифференциальная диагностика одышки в зависимости от времени ее возникновения и сопутствующих симптомов

сопутствующие симптомы
свист на вдохе (стридор)	опухоль трахеи; аспирация инородного тела
боль за грудиной	стенокардия или инфаркт миокарда; тромбоэмболия легочной артерии; расслоение аорты; тампонада сердца
плевральная боль	пневмония или плеврит; начальная фаза накопления жидкости в плевральной полости; тромбоэмболия легочной артерии
откашливание мокроты	бронхоэктатическая болезнь; хронический бронхит; левожелудочковая недостаточность; пневмония
кровохарканье	опухоль легких; тромбоэмболия легочной артерии; хронический бронхит; системный васкулит
мышечная слабость, неврологические симптомы	myasthenia gravis (миастенический криз); боковой амиотрофический склероз; синдром Гийена-Барре
хрипы на выдохе	Бронхиальная астма; ХОБЛ (в фазе обострения); бронхоэктатическая болезнь; левожелудочковая недостаточность

Обследования при ОДСН

• Рентгенография грудной клетки
• Эхокардиография в первые 48 часов
• Трансторакальное УЗИ легких рекомендуется для выявления интерстициального отека (так называемый “blue-protocol” при наличии соответствующего опыта) и гидроторакса
• ЭКГ для выявления аритмий и ОКС
• Определение насыщения крови кислородом при анализе артериальной крови рекомендовано только в случаях, когда оксигенацию нельзя быстро оценить с помощью пульсовой оксиметрии или необходима точная оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в крови
• Пациентам с отеком легких или ХОБЛ рекомендуется использование венозной крови для определения pH, парциального давления углекислого газа и концентрации лактата
• Проведение инвазивной оценки гемодинамики рекомендовано только у гемодинамически нестабильных пациентов при необходимости выявления механизма декомпенсации.

Обследования при ОДСН

• определение в крови уровня креатинина с вычислением клиренса креатинина или СКФ
• выполнение развернутого общего анализа крови, определение в крови мочевины (или остаточного азота), калия, натрия, глюкозы, билирубина и печеночных ферментов (АсТ и АлТ)
• У всех пациентов ОДСН при поступлении в стационар для определения прогноза рекомендовано определить концентрацию сердечных тропонинов T или I в крови. Однако необходимо учитывать, что при ОДСН он часто бывает повышенным, что далеко не всегда свидетельствует о наличии острого инфаркта миокард.
• У всех пациентов с остро возникшей одышкой рекомендовано определение уровня в крови натрийуретических пептидов – мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого фрагмента его предшественника (NT-proBNP)

Причины повышенного уровня NP

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ: СН ОКС ТЭЛА Миокардит Гипертрофия ЛЖ ГКМП или рестриктивная КМП Заболевания клапанов сердца ВПС Предсердные и желудочковые тахиаритмии Ушиб сердца Кардиоверсия Хирургические вмешательства на сердце Легочная гипертензия

НЕКАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ: Пожилой возраст Ишемический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Нарушение функции почек Дисфункция печени (в основном при циррозе печени с асцитом) Паранеопластический синдром ХОБЛ Тяжелые инфекции (в том числе пневмония и сепсис) Сильные ожоги Анемия Тяжелые метаболические и гормональные нарушения (например, тиреотоксикоз, диабетический кетоацидоз)

Пороговые значения NP:

BNP <100 пг/мл, NT-proNMP <300 пг/мл

Выявление причин, приводящих к декомпенсации, который нуждается в срочном лечении: ОКС

• Пациенты с ОКС должны обследоваться в соответствии с рекомендациями по ОКС без подъема ST (ИМбпST) и с подъемом ST (ИМпST).
• Сочетание этих двух клинических состояний (ОКС и ОСН) всегда свидетельствует об очень высоком уровне риска, когда рекомендована срочная (т. е., менее 2 часов с момента госпитализации) у пациентов с ИМбпST, по аналогии с ИМпST инвазивная стратегия с выполнением реваскуляризации, вне зависимости от результатов ЭКГ или обнаружения биомаркеров некроза в крови.

Выявление причин, приводящих к декомпенсации, который нуждается в срочном лечении: гипертонический криз

• ОСН, сопровождающаяся быстрым и чрезмерным повышением АД обычно проявляется как острый отек легких.
• Оперативное снижение АД должно быть основной терапевтической мишенью и начато как можно скорее.
• Рекомендовано агрессивное снижение АД (в пределах 25% в течение первых нескольких часов, после этого с осторожностью) с внутривенным введением вазодилататоров в сочетании с диуретиками.

Выявление причин, приводящих к декомпенсации, который нуждается в срочном лечении: ТЭЛА

При острой ТЭЛА подтверждается как причине шока или гипотонии, рекомендуется незамедлительное специфическое лечение с реперфузией с помощью тромболизиса, катетеризации или хирургической эмболэктомии. Терапия пациентов с острой ТЭЛА должна осуществляться в соответствии с соответствующими рекомендациями. Выявление острых причин с последующим началом конкретных процедур должно быть выполнено в течение первых 60-120 мин.

Выявление причин, приводящих к декомпенсации, который нуждается в срочном лечении: острая механическая причина

Может быть вызвана механическим осложнением ОКС (разрыв стенки, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация), травмой грудной клетки, острой недостаточностью естественного или протезированного клапана, вторичной по отношению к эндокардиту, расслоением аорты, тромбозом, а также редкими причинами обструкции (например, опухоли сердца).

Основным методом диагностики является ЭХОКГ, а лечение, как правило, требует хирургического вмешательства.

Выявление причин, приводящих к декомпенсации, который нуждается в срочном лечении

• Тахиаритмии или резкая брадикардия/нарушение проводимости. Тяжелые нарушения ритма у больных с ОСН должны быть корректированы в срочном порядке с помощью медикаментозной терапии, электрической кардиоверсии или установкой временного кардиостимулятора.
• Электрическая кардиоверсия рекомендована в случае, если предсердная или желудочковая аритмия, способствует гемодинамической нестабильности, с целью восстановления синусового ритма и улучшения клиническое состояние пациента.
• Сложным клиническим сценарием является сочетание ОСН и непрекращающихся желудочковых аритмий, поскольку аритмия и гемодинамическая нестабильность образуют порочный круг, дополняя друг друга.
• В отдельных случаях следует рассматривать немедленную ангиографию (при необходимости, с последующей реваскуляризацией) и электрофизиологическое тестирование с радиочастотной аблацией.

Лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности

• Улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов.
• Восстановление оксигенации крови.
• Уменьшение выраженности симптомов.
• Ограничение повреждения сердца и почек.
• Предупреждение тромбоэмболических осложнений.
• Минимизация времени пребывания в отделении интенсивного лечения.

ЕОК IIaB 

Цели лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности

в отделении интенсивной терапии

• Выявление причины ОДСН и значимой сопутствующей патологии.
• Подбор лечения для контроля симптомов, застоя и поддержания оптимального АД.
• Начало и титрование доз лекарственных средств, положительно влияющих на течение и прогноз заболеваний, лежащих в основе ОДСН.
• При необходимости рекомендована имплантация различных устройств.

ЕОК IIaB

Цели лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности

за время лечения в стационаре

• Разработать план лечения конкретного пациента, включающий порядок (расписание) увеличения доз лекарственных средств и мониторирования медикаментозной терапии, необходимость и время оценки показаний для имплантации различных устройств, указание, кто и когда будет осуществлять наблюдение за пациентом.
• Включить пациента в программу лечения имеющегося у него заболевания, образовательные мероприятия для пациента и рекомендации по образу жизни.
• Предупреждение повторной госпитализации вскоре после выписки.
• Уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.

ЕОК IIaB

Цели лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности

перед выпиской и при длительном амбулаторном лечении

Критерии для госпитализации в ОРИТ

• необходимость в интубации,
• наличие симптомов гипоперфузии,
• сатурация кислородом (SaO2) <90% (несмотря
• на кислородную терапию),
• Участие дополнительных дыхательных мышц в акте дыхания, частоты дыхания >25/мин,
• ЧСС <40 или >130 уд./мин, САД <90 мм рт.ст.

Перевод из ОИТ производится после клинической стабилизации и разрешения патологических состояний.

Дальнейшее лечение продолжается при участии мультидисциплинарной команды!!

Мониторинг показателей

Рекомендуется мониторинг SaO2 артериальной крови
У пациентов с ОДСН мониторирование насыщения крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови сразу после госпитализации для оценки клинического состояния пациента рекомендовано только в тех случаях, когда оксигенацию нельзя быстро оценить с помощью пульсовой оксиметрии или необходима точная оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в крови	ЕОК IC	(УУР А, УДД 2)
У пациентов с отеком легких или хронической обструктивной болезнью легких для оценки клинического состояния рекомендуется провести оценку рН, напряжения углекислого газа в венозной крови и, возможно, уровня лактата, особенно при наличии отека легких или хронической обструктивной болезни легких в анамнезе	ЕОК IIaC	(УУР С, УДД 5)

Мониторинг показателей

У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре рекомендуется мониторировать ЧДД, насыщение крови кислородом, состояние сердечного ритма, ЧСС и АД неинвазивными методами, ежедневно определять массу тела и тщательно учитывать объем введенной и выделенной жидкости	ЕОК IC	(УУР С, УДД 4)
У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре рекомендуется ежедневно оценивать признаки, связанные с перегрузкой жидкостью (одышка, застойные хрипы в легких, периферические отеки, масса тела)	ЕОК IC	(УУР С, УДД 4)
У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре определение уровня креатинина, мочевины и электролитов в крови рекомендуется осуществлять как минимум один раз в 48 часов, а в случаях, когда проводится внутривенная терапия или используются средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - ежедневно	ЕОК IC	(УУР С, УДД 5)
У пациентов с ОДСН для определения прогноза перед выпиской из стационара рекомендуется повторно оценить концентрацию натрийуретических пептидов в крови	ЕОК IB	(УУР В, УДД 3)

Респираторная поддержка:

оксигенотерапия

У пациентов с ОДСН при насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении данного показателя в артериальной крови) для улучшения клинических исходов рекомендована оксигенотерапия 

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

Респираторная поддержка:

неинвазивная вентиляция легких

У пациентов с ОДСН и достаточно выраженными расстройствами дыхания для улучшения клинических исходов как можно скорее рекомендуется начать неинвазивную вентиляцию легких на фоне спонтанного дыхания 

ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2)

Неинвазивная вентиляция легких - проведение респираторной поддержки без выполнения интубации трахеи, катетеризации трахеи или трахеостомии, где взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи плотно подогнанных носовых и лицевых масок.

Респираторная поддержка:

неинвазивная вентиляция легких

У пациентов с ОДСН в качестве методов неинвазивной вентиляции легких при ОДСН для улучшения клинического состояния рекомендуются дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP) и двухуровневая вентиляция под положительным давлением (BiPAP)

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

• У пациентов с кардиогенным отеком легких и показаниями к проведению неинвазивной вентиляции для улучшения клинических исходов рекомендуется CPAP. ЕОК IIbВ (УУР В, УДД 2)
• У пациентов с гиперкапнией и ацидозом (в типичном случае, имеющих хроническую обструктивную болезнь легких) при наличии показаний к вспомогательной вентиляции легких для поддержки вдоха рекомендуется BiPAP ЕОК IIbВ (УУР В, УДД 2)
• У пациентов с ОДСН и артериальной гипотонией применение СPAP/BiPAP не рекомендуется ЕОК IIIC (УУР В, УДД 2) 

Респираторная поддержка: ИВЛ

• У пациентов с ОДСН и наличием нарушений сознания, комы любой этиологии, психомоторного возбуждения, апноэ и гипопноэ, нестабильных показателей гемодинамики, угрожающих жизни нарушений ритма, неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей (обструкция верхних дыхательных путей, невозможность лаважа трахеобронхиального дерева), невозможности плотного прилегания маски из-за деформации лицевого скелета, острого синусита или отита для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с ИВЛ.

 ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• У пациентов с ОДСН с дыхательной недостаточностью с гипоксемией (парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или 8,0 кПа), гиперкапнией (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови >50 мм рт. ст. или 6,65 кПа) и ацидозом (pH <7,35), которые не могут быть устранены неинвазивной вентиляцией легких для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с ИВЛ.

ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

• У пациентов с ОДСН при сохранении одышки с ЧДД >35 в мин на фоне неинвазивной вентиляции легких для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с ИВЛ.

 ЕОК IC (УУР В, УДД 2)

Фармакотерапия при ОСН: диуретики

Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии сразу после госпитализации в стационар для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное введение фуросемида (если его не вводили догоспитально)	ЕОК IB	(УУР С, УДД 3)
Пациентам с ОДСН в случаях, когда накопление жидкости не предполагается и единственным механизмом декомпенсации представляется остро возникшее перераспределение крови (например, гипертонический криз у пациентов, до этого эпизода не имевших проявлений сердечной недостаточности, нарушенной сократительной способности ЛЖ и патологии клапанов сердца) внутривенное введение фуросемида не рекомендуется	ЕОК IB	(УУР С, УДД 3)
У пациентов с ОДСН, ранее находившихся на хроническом приеме петлевых диуретиков для лечения ХСН, для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное назначение фуросемида в дозе, как минимум эквивалентной принимаемой ранее перорально	ЕОК IB	(УУР С, УДД 5)
У пациентов с ОДСН на фоне внутривенного применения петлевых диуретиков с резистентными отеками или недостаточным ответом на терапию рекомендуется комбинация петлевых диуретиков (фуросемида или торасемида) с тиазидными для улучшения клинических симптомов с одновременным особенно тщательным наблюдением для предотвращения гипокалиемии, дисфункции почек и гиповолемии	ЕОК IIbC	(УУР С, УДД 5)
У пациентов с ОДСН на фоне внутривенного применения петлевых диуретиков в случае сохраняющейся резистентности рекомендовано добавление ацетазоламида для улучшения клинической симптоматики	ЕОК IIbC	(УУР С, УДД 5)

Фармакотерапия при ОСН: вазодилататоры

У пациентов с ОДСН с систолическим АД >90 мм рт. ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров	ЕОК IIaB	(УУР В, УДД 2)
У пациентов с ОДСН с признаками застоя без артериальной гипотонии для облегчения одышки рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения петлевых диуретиков и внутривенной инфузии периферических вазодилататоров	ЕОК IIaB	(УУР В, УДД 2)
У пациентов с ОДСН в случаях, когда накопления жидкости не предполагается и нет артериальной гипотонии (например, при наличии артериальной гипертензии в момент госпитализации у до этого компенсированных пациентов) для облегчения симптомов рекомендуется использование периферических вазодилататоров с крайней осторожностью в выборе дозы мочегонного (или возможном отказе от их использования)	ЕОК IIaB	(УУР В, УДД 2)

Периферические вазодилататоры, рекомендуемые для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности

Препарат	Скорость внутривенной инфузии	Основные побочные эффекты
Нитроглицерин	Начальная доза 10-20 мкг/мин, при необходимости повышение до 200 мкг/мин	Артериальная гипотония, головная боль
Изосорбида динитрат	Начальная доза 1 мг/ч, при необходимости повышение до 10 мг/ч	Артериальная гипотония, головная боль
Нитропруссида натрия дигидрат	Начальная доза 0,3 мкг/кг/мин, при необходимости повышение до 5 мкг/кг/мин	Артериальная гипотония

У пациентов с ОДСН использование негликозидных инотропных препаратов рекомендуется с целью улучшения клинических симптомов только у пациентов с выраженным снижением сердечного выброса, приводящим к нарушению перфузии органов, как правило на фоне артериальной гипотонии	ЕОК IIIA	(УУР В, УДД 1)
У пациентов с ОДСН в случаях, когда артериальная гипотония вызвана гиповолемией и другими потенциально обратимыми причинами (по крайней мере до тех пор, пока эти причины не будут устранены) не рекомендуется использование негликозидных инотропных препаратов, в особенности левосимендана	ЕОК IIIA	(УУР В, УДД 1)
У пациентов с ОДСН при использовании негликозидных инотропных препаратов, в особенности добутамина** и допамина**, рекомендовано мониторирование ЭКГ и АД для профилактики возникновения нарушений сердечного ритма	ЕОК IIbB	(УУР В, УДД 3)

У пациентов с ОДСН и артериальной гипотонией (систолическое АД <90 мм рт. ст) и/или проявлениями гипоперфузии на фоне адекватного давления заполнения желудочков сердца (отсутствия гиповолемии) рекомендуется рассмотреть краткосрочное внутривенное введение кардиотонических препаратов (исключая сердечные гликозиды) (негликозидных инотропных средств) для увеличения сердечного выброса, повышения систолического АД, улучшения тканевой перфузии и поддержания нормального функционирования органов-мишеней	ЕОК IIbC	(УУР С, УДД 4)
У пациентов с ОДСН, рекомендуется внутривенное введение левосимендана, который в этой ситуации предпочтительнее добутамина и допамина для устранения неблагоприятного эффекта блокады бета-адренорецепторов, приводящей к артериальной гипотонии и гипоперфузии	ЕОК IIbC	(УУР С, УДД 4)
У пациентов с ОДСН без симптоматической артериальной гипотонии или гипоперфузии не рекомендуются негликозидные инотропные средства по соображениям безопасности	ЕОК IIIA	(УУР В, УДД 3)

Дозы негликозидных инотропных средств

Препарат	Внутривенный болюс	Скорость внутривенной инфузии
Добутамин	Нет	2-20 мкг/кг/мин
Допамин	нет	1,5-3,5 мкг/кг/мин (начальная доза) 3-5 мкг/кг/мин (кардиотоник) >5 мкг/кг/мин (кардиотоник и вазопрессор)
Левосимендан	12 мкг/кг в течение 10 минут (не рекомендуется при артериальной гипотонии)	0,1 мкг/кг/мин, доза может быть увеличена до 0,2 мкг/кг/мин или уменьшена до 0,5 мкг/кг/мин.

Фармакотерапия при ОСН: вазопрессоры

У пациентов с ОДСН и кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне внутривенной инфузии негликозидных инотропных препаратов, рекомендуется применение вазопрессоров (предпочтительно норэпинефрина) для повышения АД и улучшения перфузии жизненно важных органов	ЕОК IIbВ	(УУР А, УДД 1)
У пациентов с ОДСН при использовании вазопрессоров рекомендуется мониторирование ЭКГ и АД для предотвращения развития тахикардии, аритмий и ишемии миокарда	ЕОК IC	(УУР А, УДД 1)
У пациентов с ОДСН применение вазопрессоров не рекомендуется для широкого использования	ЕОК IIIС	(УУР А, УДД 1)

Дозы вазопрессорных препаратов

Препарат	Внутривенный болюс	Скорость внутривенной инфузии
Норэпинефрин	Нет	0,2-1,0 мкг/кг/мин
Эпинефрин	Внутривенно 1 мг в случае реанимационных мероприятий, при необходимости повторять каждые 3-5 мин.	0,05-0,5 мкг/кг/мин

Фармакотерапия при ОСН: дигоксин

У пациентов с ОДСН и с фибрилляцией или трепетанием предсердий и ЧСС >110 в мин, когда восстановление синусового ритма невозможно или не оправдано для контроля частоты сокращений желудочков рекомендуется назначение дигоксина

ЕОК IIаВ

(УУР В, УДД 2)

В этих случаях речь о применении дигоксина идет у пациентов с артериальной гипотонией и другими ограничениями к использованию бета-адреноблокаторов, а также в дополнение к бета-адреноблокаторам при их недостаточной эффективности.

Обычная доза при первом использовании дигоксина – 0,25-1,0 мг внутривенно (у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью 0,0625-0,125 мг). Величина поддерживающей дозы не всегда очевидна, особенно у пациентов пожилого возраста, при сопутствующих заболеваниях и других факторах, влияющих на его метаболизм.

Фармакотерапия при ОСН: блокаторы «медленных» кальциевых каналов

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы с осторожностью. У пациентов с ОДСН при сохраненной ФВЛЖ (>50%) при абсолютных противопоказаниях к бета-адреноблокаторам для контроля клинической симптоматики рекомендовано использование недигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов для контроля клинической симптоматики

ЕОК IIbB

(УУР В, УДД 2)

Фармакотерапия при ОСН и фибрилляции предсердий

У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии пациентам с рекомендуются бета-адреноблокаторы (использование БАБ при ОДСН требует осторожности, особенно у пациентов с артериальной гипотонией и признаками выраженной задержки жидкости, в идеале решение о применении бета-адреноблокаторов стоит принимать, убедившись в отсутствии выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ	ЕОК IIaB	(УУР В, УДД 3)
У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии и противопоказаниями, невозможностью использовать или недосттаточной эффективностью бета-адреноблокаторов рекомендовано внутривенное введение дигоксина для контроля ЧСС	ЕОК IIaС	(УУР В, УДД 3)
У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии и противопоказаниями, невозможностью использовать или недосттаточной эффективностью бета-адреноблокаторов рекомендовано рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона для контроля ЧСС	ЕОК IIbC	(УУР С, УДД 4)

Фармакотерапия при ОСН в зависимости от разных клинических ситуаций

У пациентов с ОДСН при систолическом АД <85 мм рт. ст. и/или ЧСС <50 ударов в мин. рекомендуются отмена, временное прекращение или снижение дозы бета-адреноблокаторов для улучшения клинических исходов	ЕОК IIaС	(УУР В, УДД 3)
У пациентов с ХСН и систолической дисфункцией, учитывая преимущество валсартан+сакубитрил над ингибитором АПФ и получавших этот препарат ранее рекомендуется сохранить прием валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов	ЕОК IIaВ	(УУР А, УДД 2)
У пациентов с ОДСН и систолической дисфункцией после стабилизации гемодинамики пациента (систолическое АД > 100 мм рт ст, отсутствие необходимости в парентеральном введении мочегонных) рекомендуется рассмотреть возможность инициации валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов	ЕОК IIaB	(УУР А, УДД 2)
Пациентам с ОДСН, не получающим терапию антикоагулянтами по другим показаниям и не имеющих противопоказаний к такому лечению рекомендуется применение гепарина, низкомолекулярных гепаринов или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики ТЭО	ЕОК IB	(УУР В, УДД 1)

Выписка из стационара

• Перед выпиской из стационара после лечения необходимо, чтобы пациент был гемодинамически стабильным, было ликвидировано накопление жидкости, а функция почек и клиническое состояние пациента на фоне приема пероральных препаратов оставались стабильными как минимум в ближайшие 24 часа.
• Пациенты должны быть обеспечены образовательными материалами и советами о самопомощи.
• Последующее лечение должно быть спланировано перед выпиской и план должен быть передан врачу первичного звена.

Амбулаторный этап

Пациентам с ОДСН для улучшения клинических исходов рекомендуется проведение первого амбулаторного визита к врачу или другому медицинскому работнику, вовлеченному в оказание медицинской помощи подобным пациентам в первую неделю после выписки (альтернативный подход – звонок по телефону в первые 3 дня и визит в пределах 2 недель после выписки)	ЕОК IВ	(УУР А, УДД 1)
Для улучшения клинических исходов у пациентов с ХСН после эпизода ОДСН рекомендуется организация специализированной структуры, включающей врачей разных специальностей	ЕОК IВ	(УУР А, УДД 1)
У пациентов, переживших ОДСН, после выписки из стационара рекомендуется надлежащее лечение заболеваний и нарушений, осложнившихся ОДСН и/или способных спровоцировать новый эпизод декомпенсации для улучшения клинических исходов	ЕОК IB	(УУР В, УДД 3)

Задачи терапии после выписки из стационара:

• Поддержание нормального АД у пациентов с артериальной гипертензией
• Поддержание нормоволемии при ХСН
• Коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики
• Предотвращение пароксизмов тахиаритмии или эпизодов тахисистолии при сохраняющихся устойчивых нарушениях ритма сердца (фибрилляции или трепетании предсердий)
• Адекватное лечение болезней легких
• Предотвращение повторных эпизодов легочной эмболии

Механическая поддержка кровообращения

• Краткосрочные системы МПК, в том числе чрескожные устройства поддержки сердца, системы экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS) и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для поддержки пациентов с отказом левого или обоих желудочков до восстановления функции сердца или других органов (от нескольких дней до нескольких недель).

Схема системы экстракорпорального кровообращения

Ventricular Assist Devices (VAD)

Рекомендации по имплантации устройств МПК у больных с рефрактерной СН

УМП ЛЖ следует рассматривать у пациентов, имеющих конечную стадию СН-нФВ несмотря на ОМТ и аппаратную терапию и которые имеют право на трансплантацию сердца с целью улучшения симптомов, снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смерти (мост к трансплантации).

УМП ЛЖ следует рассматривать у пациентов, имеющих конечную стадию СН-нФВ несмотря на ОМТ и аппаратную терапию и которые не имеют права на пересадку сердца, чтобы снизить риск преждевременной смерти.

Трансплантация сердца: показания и противопоказания

Подходящие пациенты

Конечная стадия СН, выраженная клиническая симптоматика, неблагоприятный прогноз, невозможность применения альтернативных методов лечения. Мотивированные, грамотно информированные, эмоционально устойчивые. Комплаентные для интенсивного лечения в постоперационном периоде.

Противопоказания

Активная инфекция. Тяжелое поражение периферических и/или мозговых артерий. Фармакологически необратимая легочная гипертензия (следует рассматривать УМП ЛЖ с последующей повторно оценкой кандидатуры). Рак (необходима совместная работа со специалистами-онкологами для оценки риска рецидива опухоли). Необратимое поражение почек (например, клиренс креатинина <30 мл/мин). Системные заболевания с вовлечением нескольких органов. Другие сопутствующие заболевания с плохим прогнозом. ИМТ >35 кг/м2 (рекомендуется снижение веса для достижения ИМТ <35 кг/м2). злоупотребление алкоголем и прием наркотиков. Пациенты с недостаточной социальной поддержкой.

Владимир Петрович Демихов (18 июля 1916,хутор Куликовский – 22 ноября 1998, Москва) - учёный-экспериментатор, основоположник мировой транплантологии.

• В 1946 году Демиховым впервые в мире было успешно пересажено собаке второе сердце, а вскоре он смог полностью заменить сердечно-лёгочный комплекс, что стало мировой сенсацией, которую в СССР даже не заметили.
• Работы Демихова получили международное признание. Ему присвоено звание почётного доктора медицины Лейпцигского университета, почётного члена Королевского научного общества в Уппсале (Швеция), а также Ганноверского университета, американской клиники Майо.
• Он является обладателем почетных дипломов научных организаций разных стран мира. Он был лауреатом «ведомственной» премии имени Н. Н. Бурденко, присуждавшейся Академией медицинских наук СССР.

Заключение

• ОСН - опасное для жизни состояние, которое требует немедленной медицинской помощи и, как правило, срочной госпитализации.
• ОСН может проявляться как впервые (de novo) , так и в результате декомпенсации ХСН, и может быть вызвана как первичной дисфункцией сердца, так и различными внешними факторами.
• Врачу первичного звена необходимо знать клинические проявления ОСН, причины ее возникновения, принципы неотложной помощи и вопросы маршрутизации пациентов.

Вопросы

Благодарю за внимание!