гестоз. Гестоз осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции жизненно важных органов и систем (центральная нервная система,
 Скачать 94.65 Kb.
|
1 2 Гестоз — осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии, расстройством функции жизненно важных органов и систем (центральная нервная система, почки, печень и фетоплацентарный комплекс) и развитием полиорганной недостаточности. МКБ-10: • O10–O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде,. Классификация. О сложности проблемы гестоза свидетельствует отсутствие единой классификации во всем мире. Существует много различных рекомендаций относительно терминологии для обозначения гипертензивных состояний, выявленных во время беременности. Наряду с термином «гестоз» за рубежом используют следующие: преэклампсия и эклампсия, гипертензия, индуцированная беременностью, и ОПГ-гестоз (О — отеки, П — протеинурия, Г — гипертония). В настоящее время в мире приняты следующие классификации ■ Международного общества по изучению гипертензии при беременности ; ■ Организации гестозов ; ■ Американской ассоциации акушеров-гинекологов ; ■ Японского общества по изучению «токсемии беременных» . В Российской Федерации используют клиническую классификацию гестоза . 1. Отеки. 2. Гестоз: а) легкая степень; б) средняя степень; в) тяжелая степень. 3. Преэклампсия. 4. Эклампсия. Гестоз также делят на чистый и сочетанный, т.е. возникающий на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний. Частота сочетанного гестоза, течение которого зависит от предшествующих заболеваний, составляет около 70%. Для сочетанного гестоза характерно раннее клиническое проявление и более тяжелое течение, обычно с преобладанием симптомов заболевания, на фоне которого развился гестоз. В настоящее время диагноз гестоза в России верифицируют на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (1998), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения [15]. II блок раздела акушерства носит название «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде». Использование статистической и клинической классификаций гестоза для оценки заболеваемости приводит к различной трактовке статистических показателей и оценке тяжести этого заболевания. В связи с существующими отчетными статистическими формами Министерства здравоохранения и социального развития и до принятия единой классификации гестоза Российским обществом акушеров-гинекологов предложено использовать следующую таблицу соответствия двух вышеперечисленных классификаций, предложенную учеными Российского государственного медицинского университета МЗ РФ (проф., акад. РАМН Г.М. Савельева, проф. Р.И. Шалина), ГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН» (проф. Л.Е. Мурашко) и Университета дружбы народов (проф. В.Е. Радзинский) (табл. 1). Этиология Причины развития гестоза зависят от многих факторов, сложны и до конца не изучены. Несмотря на многочисленные исследования, во всем мире до сих пор нет единого мнения о причинах возникновения гестоза. Несомненно, что заболевание непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению.
Таблица 1. Соответствия классификаций гестоза * Здесь и далее степень тяжести гестоза определяют по балльной системе акад. РАМН Г.М. Савельевой. Среди факторов риска возникновения гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии (64%). При этом наибольшее значение имеют: ■ гипертензия вне беременности (25%); ■ патология почек (80% первобеременных с гестозом страдают заболеваниями почек, подтвержденными биопсией почек); ■ сосудистые заболевания (50%), в том числе у 10% отмечают хроническую венозную недостаточность; ■ эндокринная патология (диабет — 22%, дислипидемия — 17%, ожирение — 17%); ■ аутоиммунные заболевания (67%). К другим факторам риска развития гестоза относят: ■ возраст беременных моложе 17 и старше 30 лет; ■ частые инфекции верхних дыхательных путей; ■ многоплодие; ■ генетический фактор (повышенная частота мутантной формы метилентетрагидрофолатредуктазы, замена 677 С–Т); ■ профессиональные вредности; ■ неблагоприятные социальные и бытовые условия; ■ наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности. Патогенез.В генезе гестоза принимают участие множество факторов, но до сих пор не известен пусковой механизм данного заболевания. Гестоз — это болезнь, связанная с имплантацией плодного яйца, и доказано, что основы заболевания закладываются в ранние сроки гестации. За счет иммунологических и генетических особенностей у беременных в момент имплантации наблюдают торможение миграции трофобласта и отсутствие трансформации мышечного слоя в спиральных артериях, сохраняющих морфологию небеременных, что предрасполагает их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии . Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств, выделением медиаторов (эндотелин, серотонин, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса. Одной из причин, способных вызывать дисфункцию эндотелия, может быть недостаточное высвобождение эндотелиального расслабляющего фактора, отождествляемого с оксидом азота, самым мощным дилататором, синтезируемым эндотелиальными клетками, уровень которого при гестозе резко снижен. Параллельно с этими изменениями возникают нарушение синтеза и дисбаланс простаноидов материнского и плодового происхождения (простагландины классов Е и F, простациклин, тромбоксан и др.), которые обеспечивают динамическое равновесие в системе гомеостаза, а также вызывают необходимые изменения в организме женщины при беременности . Недостаточная продукция простациклина и простагландина Е или гиперпродукция простагландина F и тромбоксана приводит к генерализованному сосудистому спазму и повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), уменьшению сердечного выброса, снижению кровотока и клубочковой фильтрации почек, нарушению микроциркуляции в плаценте. Возникают тромбофилические нарушения, обусловленные наличием у женщин генетических изменений ряда факторов свертывания крови: резистентность к протеину C, врожденный дефицит протеина S и антитромбина, а также другие генетические нарушения в системе свертываемости крови . Кроме того, одним из основных патогенетических звеньев в развитии гестоза выступает отложение циркулирующих иммунных комплексов в жизненно важных органах и их повреждение. У 93% беременных, перенесших гестоз, даже при отсутствии патоморфологических изменений в почках обнаружены отложения иммуноглобулинов классов G, M и A. Главные звенья патогенеза гестоза ■ генерализованный спазм сосудов; ■ гиповолемия; ■ нарушение реологических и коагуляционных свойств крови; ■ эндотоксемия; ■ гипоперфузия тканей; ■ нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток; ■ ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции. Профилактика. Профилактические мероприятия проводят с целью исключить развитие тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара. К группе высокого риска развития гестоза относят: ■ экстрагенитальную патологию; ■ многоплодие; ■ наличие гестоза в предыдущие беременности; ■ возраст моложе 17 лет и старше 30 лет. Профилактический комплекс включает диету, режим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффектом и механизмом, улучшающим функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям . ■ Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110–120 г/сут), жиров (75–80 г), углеводов (350–400 г), витаминов, минеральных веществ. Используют умеренно подсоленные продукты, исключают острые и жирные блюда, вызывающие жажду. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Количество жидкости у беременных группы риска ограничивают до 1300–1500 мл, соли — до 6–8 г/сут. ■ Дозированный постельный режима «Bed rest» способствует снижению ОПСС, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообращения; это важное немедикаментозное мероприятие. Метод состоит в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 ч, в часы, соответствующие повышенным пикам АД. ■ Все беременные должны получать витамины. Назначают витаминные фитосборы или витамины в таблетках. ■ Необходим прием препаратов кальция в суточной дозе до 2000 мг [лучше всасывается сочетание карбоната кальция (кальция 500 мг) и витамин D3 (200 МЕ)]. ■ В профилактический комплекс вводят фитосборы: ✧ седативные (валерианы корневищ настой по 30 мл 3 раза в день или таблетки по 1–2 таблетки 3 раза в день, пустырника траву настоя по 30 мл 3–4 раза в день), сборы успокоительные по 1/2 столовой ложки 3 раза в день; ✧ улучшающие функцию почек («Почечный чай», березы почки, толокнянки листья, брусники листья, кукурузных рыбец экстракт, хвоща полевого трава, цветки василька синего), «Фитолизин»; ✧ нормализующие сосудистый тонус (боярышника цветки, плоды, экстракт). ■ Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включают спазмолитики (аминофиллин по 1 таблетке 2 раза в сутки, папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки, дротаверин по 1 таблетке 3 раза в сутки и т.д.). ■ Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют калия и магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в сутки и другие препараты, содержащие микроэлементы. ■ Для стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (пентоксифиллин по 1 таблетке 3 раза в сутки, дипиридамол по 2 таблетки 3 раза в сутки) или ацетилсалициловую кислоту по 60 мг/сут ежедневно в 1-й половине дня после еды. Дипиридамол разрешен к применению на всех сроках беременности, в том числе на самых ранних. Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты — повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе. ■ С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводят один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100 мг/сут), глутаминовую кислоту (3 г/сут), фолиевую кислоту ■ Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяют мембраностабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в сутки и пищевую добавку омега-3 триглицериды [20%] по 1 капсуле 1–2 раза в сутки. ■ Для нормализации гемостатических свойств крови применяют низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция, который назначают ежедневно однократно по 0,3 мл (280 МЕ). Показания к применению низкомолекулярного гепарина: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 с, гиперфибриногенемия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ЕД/мл, антитромбина III ниже 75%. Надропарин кальция применяют с 16-й нед гестации. Лечение проводят курсами, длительность его составляет 3–4 нед. Надропарин кальция применяют под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным. Противопоказания к применению надропарина кальция во время беременности те же, что и в общей патологии. ■ Профилактические мероприятия проводят на фоне лечения экстрагенитальной патологии по показаниям. Профилактику тяжелых форм гестоза начинают с 8–9-й нед гестации. Профилактические мероприятия проводят поэтапно с учетом фоновой патологии: ■ с 8–9-й нед всем беременным, входящим в группу риска, назначают соответствующую диету, режим «Bed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии; ■ с 16–17-й нед пациенткам с хроническим холециститом, холангитом, нарушением жирового обмена I–II степени дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом; ■ с 16–17-й нед пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена II–III степени, эндокринопатиями, сочетанной экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы. У беременных группы риска профилактические мероприятия необходимо проводить постоянно. Фитосборы и метаболические препараты, чередуя, назначают постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты, мембраностабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7–10 дней. Аналогичные мероприятия проводят одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома. При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях. Несмотря на интенсивное изучение патофизиологии гестоза, до настоящего времени нет научно обоснованных данных об этиологии заболевания, что не позволяет разработать эффективные методы профилактики и лечения гестоза. Однако динамическое наблюдение, последовательная комплексная терапия и своевременное родоразрешение позволяют получить положительные результаты. Основные клинические признаки гестоза. Несмотря на многообразие клинических проявлений, гестоз не имеет ни одного патогномоничного симптома. Классическая триада симптомов гестоза вызвана рядом патогенетических факторов, тесно связанных между собой. ■ Отеки — общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели. Возникают в результате снижения онкотического давления (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство . ■ АГ — симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 ч после родов у женщин с ранее нормальным АД. Возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца. ■ Протеинурия — симптом, возникающий во время беременности при отсутствии АГ, отеков и предшествующего инфекционного или системного заболевания почек. Развивается в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров. Преэклампсию характеризуют следующими симптомами: ■ головной болью различной локализации; ■ ухудшением зрения; ■ тошнотой и рвотой; ■ болями в правом подреберье или эпигастрии; ■ снижением слуха; ■ речевыми затруднениями; ■ чувством жара, гиперемией лица, гипертермией; ■ затрудненным носовым дыханием, заложенностью носа; ■ кожным зудом; ■ сонливостью либо состоянием возбуждения; ■ покашливанием, осиплостью голоса, тахипноэ; ■ плаксивостью, неадекватностью поведения, двигательным возбуждением. Наличие хотя бы одного из этих симптомов свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии. Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, характеризуется судорожными припадками во время беременности, родов или спустя 7 сут после родов, не вызванными эпилепсией или другими судорожными расстройствами и/или комой у беременных с преэклампсией в отсутствие других неврологических состояний. Клиническое течение гестоза варьирует от легких до тяжелых форм. У большинства беременных прогрессирование заболевания медленное и нарушение не выходит за рамки легкой формы. У других заболевание прогрессирует быстрее — со сменой от легкой до тяжелой формы в течение дней или недель. В самых неблагоприятных случаях имеется фульминантное течение с прогрессированием от легкой до тяжелой преэклампсии или эклампсии в течение нескольких дней или даже часов. 1 2 |