герх. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба клінічні рекомендації
 Скачать 24.98 Kb.
|
|
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ #UAMED ГЕРХ – хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового й дуоденального вмісту. Це приводить до ушкодження дистального відділу стравоходу та вимагає тривалої терапії для досягнення високої якості життя пацієнтів і профілактики ускладнень. ЕТІОЛОГІЯ: ✓порушення тонусу нижнього стравохідного сфінктера; ✓розлади моторики шлунку та дванадцятипалої кишки; ✓ вживання лікарських препаратів (блокатори кальцієвих каналів); ✓грижі стравохідного отвору діафрагми; ✓зниження стравохідного кліренсу (порушення моторики стравоходу, склеродермія, зниження слиновиділення). КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ: А) СТРАВОХІДНІ: • печія; • регургітація, відрижка (кислим, гірким або їжею); • нудота; • дисфагія або одинофагія; • відчуття підвищеної кількості рідини в роті; • епігастральний біль; • порушення сну, пов’язані з болем або печією. Б) ПОЗАСТРАВОХІДНІ: КАРДІАЛЬНІ: • епігастральний біль у лівій половині грудної клітини; • порушення серцевого ритму. БРОНХОЛЕГЕНЕВІ: • хронічний кашель; • рецидивуючі (аспіраційні) пневмонії; • бронхіальна астма («неалергічна»). ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНІ: • охриплість, ларингіт, фарингіт; • риніти; • біль, почервоніння в горлі. СТОМАТОЛОГІЧНІ: • карієс, ураження зубної емалі; • дентальні ерозії; • неприємний запах з рота. !!! ТРИВОЖНІ СИМПТОМИ !!! • дисфагія; • шлунково-кишкова кровотеча; • часта нудота; • втрата маси тіла; • анемія; • ядуха; • біль у грудях. ⇒ Наявність одного або декількох тривожних симптомів у пацієнта з ГЕРХ є обов’язковим показанням до проведення ендоскопічного обстеження стравоходу (хромоендоскопії) з гістологічним дослідженням гастробіоптатів (для виключення онкологічних захворювань стравоходу та шлунка). ДІАГНОСТИКА: ⇒ За наявності кардіальних симптомів перед проведенням дослідження ШКТ необхідне проведення спеціального дослідження серця (ЕКГ). Після виключення захворювання серця, для постановки діагнозу ГЕРХ призначаються такі методи дослідження: 1. ЕГДС – основний метод оцінки стану слизової оболонки і виявлення стриктури стравоходу, а також стравоходу Барретта з чутливістю 50 % і специфічністю 95 %. LA CLASSIFICATION SYSTEM. Ступені рефлюкс-езофагіту відповідно до Лос-Анджелеської класифікації: • А - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною не більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки. • В - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, що не зливаються проміж собою (складками). • С - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що розташоване по складках та між ними, але займає менше 75 % окружності стравоходу. • D - Пошкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплює 75 % і більше його окружності. ⇒ Ушкодженням (дефектом - mucosal break) слизової оболонки стравоходу вважаються не лише виразки й ерозії, а й ділянки еритеми з чіткою демаркацією від нормальної слизової оболонки стравоходу. ⇒ Ушкодження слизової оболонки, пов’язані з ГЕРХ, завжди починаються від SCJ (Z-лінії) та поширюються догори; якщо немає уражень по лінії стику — слід думати про можливі інші причини езофагіту. 2. ХРОМОЕНДОСКОПІЯ (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта); 3. рН-МЕТРІЯ стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС, відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування). * "бездротовий" рН-моніторинг – це радіотелеметрична капсульна технологія, яка усуває необхідність у використанні незручних назоезофагеальних трубок, підвищує діагностичний результат і дозволяє довше проводити моніторинг (наприклад, в даний час – 48-годинний, а незабаром – 96-годинний). Крім того, внутрішньостравохідний імпеданс-моніторинг може виявити "безкислотний" (тобто рідина/газ) рефлюкс, що може бути важливим у медикаментознорезистентних хворих з регургітацією, які знаходяться на етапі розгляду для хірургічного лікування, або у пацієнтів з нетиповими симптомами. 4. ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ: • з альгінатами/антацидами (одноразовий прийом лікарського засобу що містить альгінат або антацид в стандартній дозі; якщо печія зникає або значно зменшується – тест позитивний, етіологія печії – рефлюкс; якщо печія зберігається – тест негативний, етіологія печії інша); • ІПП-тест (пробне призначення ІПП в стандартній дозі протягом 7 днів). ЛІКУВАННЯ: 1) МОДИФІКАЦІЯ СПОСОБУ ЖИТТЯ: • підняття головного кінця ліжка; • уникнення вживання певних продуктів (соків, цитрусових, газованих напоїв, кави і кофеїну, шоколаду, гострої їжі, жирних продуктів, вживання їжі пізно ввечері); • нормалізація маси тіла; • відмова від паління та вживання алкоголю; • уникати вживання ліків, які знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (блокаторів кальцієвих каналів, β-агоністів, агоністів α-адренергічних рецепторів, теофіліну, нітратів та деяких седативних засобів); • уникати тісного одягу навколо талії. 2) МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: А) ІНГІБІТОРИ «ПРОТОННОЇ ПОМПИ» 2 рази на добу: • лансопразол (30 мг) • пантопразол (40 мг) • рабепразол ( 20 мг) • езомепразол (40 мг) * якщо немає видимих ушкоджень слизової оболонки стравоходу (НЕРХ) або діагностується рефлюкс-езофагіт ступеню А, В; тривалість основного курсу лікування – від 4 до 8 тижнів; * при ерозивному рефлюкс-езофагіті ступеню С, D – курс лікування не менше 8 тижнів; * при відсутності у пацієнта відповіді на лікування – подвійні дози ІПП, курс лікування – 8 – 12 тижнів. Б) УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВА КИСЛОТА протягом 1-2 місяців, СОРБЕНТИ протягом 10 днів – при наявності змішаного рефлюктату. В) СТИМУЛЯТОРИ ПЕРИСТАЛЬТИКИ протягом 1-2 місяців за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони. В) ЕРАДИКАЦІЙНА АНТИХЕЛІКОБАКТЕРНА ТЕРАПІЯ при наявності інфекції Н. рylori у пацієнтів з ГЕРХ (стадія C, D), наявності ускладнень, при плануванні тривалого багатомісячного прийому ІПП. Г) ПІДТРИМУЮЧА ТЕРАПІЯ призначається після основного курсу: • Призначення терапії «на вимогу» або переривчастий прийом ІПП в стандартній або половинній дозі пацієнтам з НЕРХ, при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступень А, В); • Призначення безперервного тривалого прийому ІПП у половинній дозі, можливо додаткове призначення антагоністів Н2-рецепторів гістаміну або ІПП в стандартній дозі на ніч при наявності «нічних проривів» (для пацієнтів з важкою формою ГЕРХ ступеню С, D); • Призначення альгінатів, антацидів (за потребою). 7. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ: * Для пацієнтів з типовими симптомами рефлюксу очікуваний час відповіді на лікування повинен становити 2 - 4 тижні. * Пацієнти з атиповими рефлюксними симптомами теж відовідають на лікування протягом місяця. Пацієнти з атиповими симптомами можуть потребувати вищих доз ІПП для досягнення відповіді на терапію. * Пацієнти, які не відповідають на терапію протягом 1 - 3 місяців, вірогідно не страждають на ГЕРХ. Таким пацієнтам показано подальше обстеження для виявлення істинної причини виникнення симптомів. Клиінічний протокол надання медичної допомоги хворим на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) Код МКХ-10: К 21 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба К 21.0 Шлунково-стравохідний рефлюкс з езофагітом К 21.9 Шлунково-стравохідний рефлюкс без езофагіту К 22.1 Пептична виразка стравоходу 1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні та хірургічні (при хірургічних ускладненнях) відділення усіх рівнів. 2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих з ускладненнями ГЕРХ (пептичні виразки, стріктури, кровотеча), наявністю тяжкої соматичної супутньої патології, при необхідності ендоскопічного лікування ГЕРХ потребує лікування в умовах гастроентерологічного або хірургічного стаціонару (2-4 тижні). 3. Критерії діагностики захворювання Клінічні ознаки: Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургитація). NB! Пацієнти, в яких симптоми з”являються з частотою 2 рази на тиждень протягом 4-8 тижнів та більше, повинні розглядатись як ті, що мають ГЕРХ. Відсутність типових симптомів не виключає діагноз ГЕРХ. Критерії діагностики: Тест з інгібітором протонової помпи (ІПП) Попередній діагноз ГЕРХ може бути поставлений пацієнту на основі типових симптомів, після чого повинно бути призначено емпіричне лікування одним із ІПП у повній дозі. Ефективність двотижневого курсу лікування ІПП є непрямим підтвердженням діагнозу ГЕРХ. При застосувуванні нових сучасних ІПП (езомепразол, рабепразол, пантопразол), ефективність тесту можна оцінювати на 5-7 день. Ендоскопічне підтверждення езофагіту Позитивні результати 24-годинного стравохідного рН-моніторингу(при неерозивній ГЕРХ) 4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту Діагностика: ЕКГ - одноразово Тест з ІПП - одноразово Лікування: Лікування ГЕРХ поділяється на 2 фази: Перша фаза – початкове (ініціальне) лікування ГЕРХ у стадії загострення, що ставить за мету загоєння ерозивного езофагіту, повне купування клінічних проявів. Друга фаза – тривале лікування, що має за своє основне завдання підтримання ремісії. Мінімальна тривалість ініціального лікування при неерозивній ГЕРХ – 4 тижні з подальшим переходом на дозу, яка підтримує ремісію, ще, як мінімум, протягом 4 тижнів. При ерозивній ГЕРХ тривалість ініціального лікування повинна становити від 4 до 12 тижнів, залежно від ступеня езофагіту з наступним тривалим призначенням однієї зі схем тривалої терапії. Загальноприйнятою стратегією лікування ГЕРХ є стратегія лікування антисекреторними препаратами Step-down: початкове призначення подвійних або стандартних доз ІПП протягом 4-8 тижнів (залежно від важкосіт ГЕРХ або НЕРХ) з подальшим переходом на тривале лікування за різними схемами. Альтернативними методами лікування є ендоскопічні та хірургічні методи лікування. Тривале лікування ГЕРХ може проводитись у 3-х варіантах: Тривалий кожноденний прийом ІПП у протирецидивних дозах; Терапія «за вимогою»: прийом ІПП у повній дозі коротким 3-5-денним курсом при поновленні симптоматики; Терапія «вихідного дня»: прийом ІПП у протирецидивній дозі два дня на тиждень (наприклад, субота та неділя). 5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Ендоскопія показана: При неефективності емпіричного лікування При наявності тривожних симптомів Хворим старшим за 40 років При тривалому анамнезі хвороби (5 років та більше) У випадку спірного діагнозу або при наявності атипових симптомів У комплексі передопераційної підготовки. Хромоендоскопія з метиленовим синім: Показана пацієнтам з анамнезом захворювання 5 років та більше для виявлення ділянок кишечної метаплазії (стравоходу Баррета), з подаьшою біопсією цих ділянок. Біопсія: Показана, якщо при верхній ендоскопії виникла підозра на кишечну метаплазію, незалежно від тривалості анамнезу хвороби Повинна виконуватись у пацієнтів з виразковим ураженням стравоходу та/або його стенозом, а також у випадку підозри на нерефлюксну етіологію езофагіту Не показана пацієнтам з ерозивним езофагітом при відсутності показань, що перераховані у пунктах 1 та 2. 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг: Основний метод підтвердження ГЕРХ, що дає змогу довести зв”язок симптомів (як типових, так і атипових) із шлунково-стравохідним рефлюксом. Рентгенологічне обстеження стравоходу (при підозрі на діафрагмальну килу) рН-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи „Bravo” має ряд переваг перед традиційним зондовим методом Тест на Helicobacter pylori (Нр) – одноразово Виявлення та ерадикація Нр-інфекції показані у випадку необхідності тривалої терапії за допомогою ІПП. Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження – одноразово При неефективності лікування протягом 2-х тижнів необхідно проводити ЕГДС та рН-моніторинг. При підтвердженні діагнозу доза ІПП збільшується - призначається прийом їх стандартної дози два рази на добу з інтервалом в 12 годин, інколи додатково призначаються прокінетики. У випадках нічного «прориву» кислотності, підтвердженого даними рН-моніторингу, показано додаткове до подвійної дози ІПП застосування Н2-гістаміноблокаторів у стандартній дозі. При наявності жовчного рефлюксу показано застосування урсодезоксихолевої кислоти або цитопротекторів. Ендоскопічне та хірургічне лікування ГЕРХ та стравоходу Баррета Хірургічне або ендоскопічне лікування ГЕРХ може бути рекомендовано пацієнту у слідуючих випадках: Необхідність тривалої медикаментозної терапії Недостатній ефект медикаментозного лікування Діафрагмальна кела, великий об”єм рефлюксату Ускладнена ГЕРХ (кровотеча, стриктури, СБ, рак стравоходу) Повторні аспираційні пневмонії Особисте бажання пацієнта 6. Середня тривалість початкового лікування – 1-3 міс. (залежно від форми ГЕРХ та важкості езофагіту) 7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування Основні критерії ефективності лікування – загоєння ерозивних уражень стравоходу, зникнення печії, поліпшення якості життя. Частота рецидивування протягом першого року після вдалого завершення лікування становить 39-65% для ерозивної ГЕРХ та 78-91% для неерозивної ГЕРХ, що обумовлює необхідність тривалої підтримуючої терапії. 8. Реабілітація Загальні рекомендації по дієті при ГЕРХ: Після прийому їжі уникати нахилів уперед та не лягати Уникати надмірних прийомів їжі, не їсти за 2 - 3 години до сну Уникати прийому продуктів, що знижують тонус НСС та подразнюють СО стравоходу (жирна їжа, кислі соки, алкоголь, кава, шоколад та ін.) Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації Спати з припіднятим головним кінцем ліжка не менше, ніж на 15 см Не носити тісну одежу та тугі паски Уникати підняття ваги понад 8 – 10 кг, перенапруження черевного пресу та роботи, пов”язаної з нахилами тулуба уперед Боротьба з надмірною вагою Кинути палити Уникати прийому провокуючих рефлюкс ліків 8. Диспансерне спостереження Диспансерному нагляду підлягають хворі з тривалою печією (більше 10 років), ерозивними формами ГЕРХ, стравоходом Баррета. У випадках стравоходу Баррета тактика лікування визначається ступенем дисплазії епітелію. При дисплазії низького ступеня слід призначати ІПП в подвійній дозі не менше, ніж на 3 міс. з подальшим зниженням їх дози до стандартної. Ендоскопічний контроль з повторними біопсіями слід проводити кожен рік. Для пацієнтів з виявленою дисплазією високого ступеня повинно бути виконано ще одне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (особливо зі змінених ділянок СО, виявлених при хромоендоскопії) для пошуку інвазивного раку. Якщо в результаті цих досліджень виявлена поширена дисплазія високого ступеня, рекомендується ендоскопічне лікування (ендоскопічна резекція СО) або навіть хірургічне втручання – езофагоектомія. |