ИБ по психе. Гбоу впо Оренбургский Государственный Медицинский Университет Минздрава Российской Федерации
 Скачать 35.76 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО «Оренбургский Государственный Медицинский Университет» Минздрава Российской Федерации. Кафедра психиатрии, медицинской психологии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Ильгиз Фаратович Окумеров Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом, галлюцинаторно-бредовый синдром, выраженный дефект эмоционально-волевой сферы. Куратор: студент 54 группы Педиатрического факультета Васюков Н.В. Преподаватель – асс. Разинкина Н.Ю. Оренбург, 2022 г. I. Паспортные данные: ФИО:. Ильгиз Фаратович Окумеров Возраст: 32г (д.р.- 15.01.1990г) Пол: мужской Образование: 11 классов Адрес: Оренбургская обл. Шарлыкский р-он, п. Весенний, ул. Ленина д.3 Место работы: без работный Семейное положение: холост Дата поступления: 1 февраля 2022 года II.Жалобы: На момент госпитализации жалобы на нарушение сна, потеря контроля над собой. При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоили образы матери, которая разговаривает с ним, перерождавшаяся 15 раз. Госпитализирован сотрудниками скорой медицинской помощи, перед транспортировкой находился у себя дома разговаривал с галлюцинацией в виде дерева которое спилил, так как ему стало «скучно» Жалоб на момент курации не предъявлял. III. Анамнез жизни: Больной родился в 1990 году в п. Весеннем. Воспитывался отцом, мать при воспитание ребенка не участвовала. Сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Из заболеваний в детском возрасте отмечает простудные заболевания. Закончил 11 классов общеобразовательной школы с удовлетворительными результатами. В школьные годы по характеру был общительным, болтливым, легко сближался с людьми. С 18 лет начал работать в шиномонтажном предприятие. Службу в армии не проходил. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Сведений о наследственности нет. Не женат, детей не имеет. IV. Анамнез заболевания: Психический статус при поступлении: в кабинет вошел после приглашения, поздоровалась, сел на предложенное место. Занимает удобную, естественную позу, поддерживает зрительный контакт с собеседником. Постоянно произносит такие фразы про «небесный дом», «портал», утверждает что находится в своем 10 воплощение, видит мать в разных образах, которую при жизни не видел. V. Настоящее состояние: Соматическиий и неврологический статус. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Температура тела в момент курации 36,6 оС. Кожные покровы. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатическая система: Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Костно-суставная система. Форма костей черепа, позвоночника не изменена. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные. Система органов дыхания. Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 23 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Система органов кровообращения. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 80 уд/мин, ритм правильный, одинаковый. АД на обеих руках 130/80 мм. рт. ст. Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Система органов пищеварения. Аппетит хороший. Язык влажный, не обложен. Живот симметричен, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Эндокринная система. Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. Неврологический статус. Зрачки D=S, реакция на световой раздражитель живая, конвергенция сохранена. Симметричность лица сохранена, язык по средней линии. Осиплости голоса не наблюдается. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S, живые, равномерные. Патологические рефлексы не выявляются. В позе Ромберга устойчива, координационные пробы выполняет. Имеется мелкоразмашистый тремор пальцев рук. VI.Психический статус Больной сидит на стуле, одет неряшливо. Куратора встретил спокойно. Сознание. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Есть сонливость. Заключение: расстройств сознания не выявлено. Восприятие. В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы», видит образы «львицы», утверждает, что видел свою умершую мать в 15 образах, последний раз перед поступлением на «голос матери внутри головы» не откликнулся, видит «порталы» в «небесный дом» в котором «соединится» его настоящее тело и душа, сейчас считает себя чужим в этом месте, так как находится в этом мире не так давно. Утверждает что «перерождается» и каждый раз в новом теле, последний раз перерождался в «небесном доме». Считает что живет 2500 лет. Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил. Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных слуховых и зрительных галлюцинаций. Внимание. Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и больной проявлял усталость, в виде потери нити разговора). Заключение: нарушения внимания нет Память. Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет образы своей матери и других галлюцинаций: «вишня дикая» и «яблоня плодовая», помнит отчетливо описание «небесного дома». Заключение: нарушения памяти нет. Мышление. Основной тип мышления у больного – образный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы в образном виде, абстрагитрованно, вещам, действиям. Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедленно. Речь больного красочна, использует все доступные эпитеты. В речи также отмечались частые автоматизмы на вопрос: «Вы считаете себя больным?», отвечает «Что больным не считает, жалоб не имеет». Присутствует аморфность мышления не в состояние раскрыть тему, говорит бессвязными, бессмысленными предложениями. Отмечается резонерство, утверждает что живет 2500 лет, может перевоплощается, но лекарства принимать будет и ему помогают. Заметна персерверация- устойчивое повторение «вишня дикая», «яблоня плодовая», «мать меня звала на нее посмотреть я не посмотрел, побоялся». Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала. При беседе больной говорит нормальным голосом, Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедленна), по содержанию (бредовые идеи), расстройства ассоциативного мышления. Интеллект. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались абстрагированные поперхностные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен. Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой. Эмоции. Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность. Больной подвержен колебаниям настроения. С началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности Двигательно-волевая сфера. Больной не опрятен в прическе, одежде. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации. Поведение больного во время беседы несколько скованное. Заключение: выраженный дефект эмоционально волевой сферы. VII. Настоящее состояние: Соматический статус: Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез со слов в норме. АД – 120/80 мм.рт.ст. Температура - 36,7 °С. Пульс – 78 в `, хорошего наполнения и напряжения. Неврологический статус: Рефлексы D=S. В позе Ромберга устойчивый. VIII. Предполагаемый диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение IX. Обоснование: На основании давности заболевания, данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной галлюцинаторно-бредового синдрома: паралогическое мышление, резонерство, периодически возникающие слуховые и зрительные галлюцинации, социальное отчуждение, эмоциональная уплощенность, нарушение сна, отсутствие критики к собственной болезни можно выставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром, дефект эмоционально-волевой сферы. X. Дифференциальный диагноз: 1) Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые и зрительные галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациента наоборот имеются слуховые и зрительные галлюцинации и нет тактильных и обонятельных. Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении. 2) Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотическ их расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая cимптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания можно бы выставить этот диагноз, однако, учитывая анамнез (страдает шизофренией около восьми лет) диагноз должен быть поставлен - шизофрения. 3)Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере, один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных симптомов. Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями. 4)Нарушение психики при экзогенных поражениях. В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациента не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга. XI. Окончательный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом, галлюцинаторно-бредовый синдром, выраженный дефект эмоционально-волевой сферы. XII. Лечение: 1.Медикаментозная терапия. У больного в клинике присутствует галлюцинаторно-бредовый синдром, при котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др. Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано: -внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики -введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона) -введение иммунодепрессантов (циклофосфамида) -применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата) -применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов -введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол) После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен). XIII.Прогноз 1. Для выздоровления - неблагоприятный. 2.Для жизни – сомнительный. 3. Для трудоспособности - сомнительный. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с. ISBN 5-98322-217-1 Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — 1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7. |