Гемобластозы. Гемобластозы

Название	Гемобластозы
Дата	31.05.2019
Размер	203.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	Гемобластозы .doc
Тип	Документы #79706

Частный курс

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

гемобластозы - опухоли; кроветворной и лимфатической ткани. Среди гемобластозов выделяют лейкозы - системные опухолевые поражения кроветворной ткани и злокачественные лимфомы — регионарные опухолевые поражения лимфоидной ткани с возможной генерализацией.

ЛЕЙКОЗЫ

Общая характеристика.

Характерно появление клона опухолевых клеток в костном мозге с последующим гематогенным «выселением» их в другие органы и ткани, в первую очередь в печень, селезенку, лимфатические узлы, с развитием лейкозных инфильтратов.
Моноклоновая стадия лейкоза с течением времени сменяется поликлоновой, для которой характерно образование новых субклонов, как правило, менее дифференцированных и более устойчивых к химиотерапии.
Диффузная инфильтрация костного мозга лейкозными клетками сопровождается подавлением всех других ростков кроветворения, что приводит к развитию анемии, повышенной кровоточивости и кровоизлияниям, снижению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений (часто заканчивающихся сепсисом), а также язвенно-некротических и гнойно-некротических.

Принципы классификации лейкозов.

Степень дифференцировки клеток и характер течения заболевания служат критериями для выделения острых и хронических лейкозов.
Цитогенез лейкозных клеток является основанием для выделения различных цитогенетических форм лейкоза.

На основании изменения количества лейкоцитов, в том числе лейкозных клеток, в периферической крови различают лейкемические (более 25 тыс. лейкозных клеток в 1 мм³), сублейкемические (до 25 тыс.), алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) и лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, но определяются лейкозные клетки) формы лейкоза.

Характерен «лейкемический провал» (наличие зрелых и бластных форм в отсутствие переходных) в периферической крови.
В костном мозге (стернальный пунктат, трепанобиоптат гребешка подвздошной кости) более 15 — 20 % бластных форм.
Лейкозные инфильтраты в органах выражены умеренно и представлены властными формами.
Обычно возникают в детском возрасте и являются наиболее часто встречающимися у детей злокачественными образованиями. Второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет.
Без терапевтического вмешательства протекают злокачественно, с тяжелой анемией, геморрагическим синдромом и инфекционными септическими осложнениями, заканчиваясь летально через несколько месяцев.

• Одной из частых причин смерти больных острым лейкозом является кровоизлияние в мозг.

Микроскопическая картина: стенки мелких сосудов и периваскулярная ткань мозга инфильтрированы лейкозными «бластными» клетками, что ведет к деструкции тканевых элементов. Видны множественные мелкие (диапедезные) и крупные кровоизлияния. В просвете сосудов лейкозные тромбы.

Среди острых лейкозов выделяют следующие цитогенетические формы: недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный.

1. Острый лимфобластный лейкоз.

Характеризуется преобладанием лимфобластов в костном мозге и крови.
Встречается преимущественно у детей (преобладают Т-лимфобластные лейкозы); в случае применения адекватной терапии достигается длительная ремиссия.

Острый миелобластный лейкоз.

Характеризуется преобладанием миелобластов в костном мозге и периферической крови. Чаще встречается у взрослых (в основном В-лимфобластный лейкоз). Плохо поддается терапевтическому воздействию.

Хронические лейкозы

Лейкозные инфильтраты представлены более зрелыми, чем при острых лейкозах, цитарными формами клеток. Характерно более длительное и менее злокачественное течение. В терминальной стадии развивается бластный криз, при котором в крови появляются бластные формы клеток.

В зависимости от цитогенеза выделяют миелоцитарный, лимфоцитарный и моноцитарный лейкозы.

Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения.

1.

ный

Характеризуются появлением опухолевого клона на уровне единой клетки - предшественницы миелопоэза, что определяет значительное разнообразие этих форм лейкоза, которые в последнее время часто объединяют термином «миелопролиферативные синдромы». Основное место в группе хронических миелоцитарных лейкозов занимают хронический миелоидный лейкоз, истинная полицитемия, миелофиброз и тромбоцитемия.

Хронический миелоидный лейкоз (миелоцитар-лейкоз).

Пик заболеваемости приходится на возраст 35 — 50 лет. При хромосомном исследовании часто выявляют филадельфийскую хромосому: делецию 22-й хромосомы вследствие реципрокной транслокации между 9-й и 22-й хромосомами с образованием гибридного bcr-abl-гена, ответственного за опухолевую трансформацию при этом лейкозе.

Протекает по лейкемическому типу с увеличением количества лейкозных клеток до 50 — 200 тыс. в 1 мл. Лейкозные инфильтраты представлены преимущественно цитарными формами клеток миелоидного ряда - миелоцитами, промиелоцитами.

Костный мозг плоских и тубчатых костей приобретает пиоидный вид (гноевидный), характерны выраженная сплено- и гепатомегалия, умеренная лимфаденопатия.

а. Печень.

Макроскопическая картина: резко увеличена, поверхность гладкая, ткань на разрезе однородная, желто-серого цвета.

Микроскопическая картина: ткань печени пронизана лейкозными инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов и метамиелоцитов. Инфильтраты распространяются в дольках по ходу синусоидов, а также в портальных трактах. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.

б. Селезенка.

Макроскопическая картина: увеличена, капсула напряжена, на разрезе серо-красного цвета с буроватым оттенком. Под капсулой видны мелкие участки некроза белого цвета.

Микроскопическая картина: ткань пронизана лейкозными инфильтратами из клеток типа миелоцитов, фолликулы отсутствуют, в мелких сосудах — лейкозные тромбы.

• В терминальной стадии развивается бластный криз, диагностируемый по появлению наряду с цитарными бластных форм миелоидного ряда.

2. Истинная полицитемия.

Характеризуется значительным эритроцитозом, умеренным гранулоцитозом и тромбоцитозом, спленомегалией, снижением уровня эритропоэтина.
Выражена склонность к тромботическим и тромбогеморрагическим осложнениям.
В терминальной стадии возможен бластный криз.

3. Миелофиброз,

• Характерны разрастание фиброзной ткани в костномозговых полостях, мегакариоцитоз костного мозга (выделяемый опухолевыми клетками фактор роста тромбоцитов и ТФР-трансформирующий фактор роста могут быть причиной пролиферации фибробластов).

Выражены тромбоцитоз, анемия, пойкилоцитоз и массивная спленомегалия.
В крови обнаруживают предшественники гранулоцитов и эритроцитов различной степени зрелости.
Возможен бластный криз.

Б. Хронические лейкозы лиифоцитарного происхождения.

1. Хронический лимфолейкоз (лимфоцитарный лейкоз).

Возникает, как правило, в возрасте старше 60 лет, чаще у мужчин.
Лейкозные клетки представлены лимфоидными клетками В-лимфоцитарного происхождения, не способными дифференцироваться в антителопродуцирующие клетки; похожи на зрелые лимфоциты периферической крови.
Протекают преимущественно по лейкемическому типу с увеличением количества клеток периферической крови до 50 — 200 тыс. в 1 мл, среди которых преобладают лейкозные клетки.
Отмечается диффузная лейкозная инфильтрация костного мозга, селезенки печени (преимущественно портальной стромы в отличие от хронического миелоидного лейкоза, при котором лейкозный инфильтрат формируется внутри печеночных долек), лимфатических узлов с развитием генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии - наиболее характерных проявлений хронического лимфолейкоза.
Часто сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией.
Средняя продолжительность жизни больных 3 — 7 лет, лечение не оказывает на нее существенного влияния.

2. Парапротеинемические лейкозы,

Составляют особую группу хронических лейкозов В-лимфоцитарного происхождения, характеризующихся способностью лейкозных клеток синтезировать однородные (моноклоновые) иммуноглобулины или их фрагменты (легкие, тяжелые цепи) - парапротеины, которые при электрофорезе плазменных белков образуют М-градиент (узкий высокий пик среди у-глобулинов) — диагностический признак.
Выделяют следующие формы: миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера), макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.

Миеломная болезнь.

• Лейкозная (миеломная) клетка представлена В-лимфоцитами и плазматическими клетками, принадлежащими к одному клону и продуцирующими иммуноглобулины одного класса, чаще IgG, IgA или легкие цепи иммуноглобулинов (х или X), которые фильтруются в мочу и носят название «белок Бенс-Джонса».

Электронно-микроскопическая картина: ядро миеломной клетки крупное, расположено эксцентрично. В цитоплазме большое количество резко расширенных канальцев (цистерн) эндоплазматического ретикулума, которые заполнены скоплениями белка — парапротеина.

Лейкозные (миеломные) клетки в периферической крови, как правило, не выявляются (алейкемический лейкоз).
Лейкозные (миеломные) клетки, пролиферируя в костном мозге, преимущественно плоских костей (позвоночника, ребер, черепа и др.), продуцируют фактор, активирующий остеокласты, что приводит к образованию очагов пазушного рассасывания и остеопороза, сопровождающихся болями в костях и частыми спонтанными переломами. Остеолизис приводит к гилеркальциемии с развитием фокусов метастатического обызвествления.
Характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения, связанные с подавлением лейкозными клетками других ростков кроветворения, а также инфекционные осложнения, связанные со снижением продукции нормальных иммуноглобулинов.

Л • Часто развивается хроническая почечная недостаточность, обусловленная миеломной нефропатией, которая складывается из обтурации канальцев цилиндрами из белка Бенс-Джонса, парапротеиноза и склероза стромы, лейкозных инфильтратов и известковых метастазов.

• Часто возникает амилоидов, для которого характерен AL-амилоид, строящийся на легких цепях иммуноглобулинов с преимущественно периколлагеновым типом отложения (с поражением крупных сосудов, сердца, легких, нервов, кожи и пр.).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

Среди злокачественных лимфом выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз

Хроническое заболевание, при котором разрастание опухолевой ткани происходит преимущественно в лимфатических узлах.
Чаще встречается в молодом возрасте (обычно у мужчин).
Клинические стадии выделяют в зависимости от распространенности процесса. Различают изолированный лимфогранулематоз, при котором в патологический процесс вовлечена одна группа лимфатических узлов (чаще шейные лимфатические узлы), и генерализованный лимфогранулематоз с поражением многих групп лимфатических узлов, часто селезенки и других органов. Процесс распространяется метастатическим путем.
Характерен клеточный полиморфизм опухолевой ткани:

а) для установления диагноза необходимо наличие гигантских клеток Рида — Березовского — Штернберга (дву- или многоядерных; характерны ядра с крупным ядрышком, окруженным светлой зоной - «совиный глаз»), а также одноядерных клеток Ходжкина (больших и малых), которые рассматривают как опухолевые клетки;

б) определяются также лимфоидные клетки, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофилы, полиморфноядерные лейкоциты (привлекаются, повидимому, цитокинами, вырабатываемыми опухолевыми клетками).

Цитогенез опухолевых клеток окончательно не уточнен (они могут экспрессировать различные антигены, специфичные для Т- и В-лимфоцитов, клеток Лангерганса; не исключено, что лимфогранулематоз представлен несколькими формами, имеющими различный цитогенез).
Характерны вторичные изменения опухолевой ткани в виде фокусов некроза и склероза, которые, развиваясь в селезенке, придают ей «порфировый» вид.

Прогноз при лимфогранулематозе положительно коррелирует с количеством сохранившихся лимфоцитов. Это положение учтено в общепринятой классификации лимфогранулематоза, предусматривающей выделение четырех вариантов (часто являющихся стадиями) заболевания.

Морфологические варианты лимфогранулематоза.

а. С преобладанием лимфоидной ткани;

° характерно большое количество лимфоцитов и макрофагов, выявляются единичные клетки Рида —Березовского — Штернберга;

° прогноз благоприятный.

6. Нодулярный склероз:

о чаще встречается у женщин (в отличие от других форм);

о характерна локализация в верхнем средостении и нижних шейных лимфатических узлах;

о характерно разрастание фиброзной ткани в виде тяжей, разделяющих опухолевую ткань на узелки, в которых часто встречаются лакунарные клетки (своеобразный вариант клеток Рида — Березовского — Штернберга, окруженных зоной просветления) и другие клеточные элементы;

° прогноз, как правило, благоприятный.

в. Смешанно-клеточный вариант;

° наиболее часто встречающийся вариант, для которого характерны полиморфно-клеточный инфильтрат с большим количеством клеток-маркеров, поля некроза и склероза;

° соответствует генерализованным формам болезни;

° прогноз неблагоприятный.

г. С подавлением лимфоидной ткани:

° характерны многочисленные клетки Рида — Березовского—Штернберга и клетки Ходжкина, массивные очаги некроза и склероза;

⁰ прогноз очень плохой.

• С учетом современной классификации лимфогранулематоза и адекватной терапии можно добиться выздоровления.

Неходжкинские лимфомы

Злокачественные новообразования, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов. Наиболее характерно вовлечение в процесс парааортальных лимфатических узлов.
В терминальной стадии некоторых неходжкинских лимфом развивается лейкемизация (трансформация в лейкоз).

Классификация неходжкинских лимфом.

Единой общепринятой классификации нет.

В используемых в настоящее время классификациях учтены цитогенез, характер роста и степень злокачественности лимфомы.

1. Б зависимости от цитогенеза и степени злокачественности выделяют:

а. В-клеточные лимфомы:

° лимфоцитарная лимфома;

° лимфоплазмоцитоидная лимфома;

° центроцитарная (центробластная) лимфома;

° лимфома Беркитта;

° лимфобластная лимфома;

° анапластическая крупноклеточная лимфома.

б. Т-клеточные лимфомы:

° лимфобластные;

° лимфоцитарные. Периферические лимфомы:

° грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов);

° болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией).

По характеру роста:

° диффузные;

° нодулярные (характерны только для некоторых В-лимфом).

3. По степени злокачественности:

° низкая (характерна для высокодифференцированных лимфом);

о умеренная;

° высокая (характерна для низкодифференцированных, бластных лимфом).

ВОПРОСЫ

1. Какое из перечисленных ниже опухолевых заболеваний характеризуется специфическим хромосомным маркером?

а. Хронический лимфолейкоз.

б. Хронический миелолейкоз.

в. Рак поджелудочной железы.

г. Рак желудка.

д. Рак толстой кишки.

2. Какие из представленных ниже лабораторных и клинических данных характерны для хронического миелолейкоза?

а. Увеличение лейкоцитарной щелочной фосфатазы.

б. Пик заболеваемости в возрасте 65 лет.

в. Образование гибридного Ьсг-аЫ-гена.

г. Обнаружение в крови бластных форм лейкоцитов с самого начала заболевания.

д. Наличие «лейкемического провала».

3. Все перечисленные признаки характерны для хронического лимфолейкоза, за исключением:

а. Аутоиммунной гемолитической анемии.

б. Гипогаммаглобулинемии.

в. Лейкозных клеток В-лимфоцитарного происхождения в крови.

г. Пика заболеваемости в возрасте около 60 лет.

д. Хорошо лечится массивной химиотерапией.

4. Истинная полицитемия характеризуется всеми следующими признаками, за исключением:

а. Эритроцитоза.

б. Лейкоцитоза.

в. Тромбоцитоза.

г. Увеличения эритропоэтина.

д. Спленомегалии.

5. При рентгенографии позвоночника у мужчины 65 лет выявлены компрессионный перелом позвоночника и множественные фокусы остеолиза. В моче обнаружен белок Бенс-Джонса. Диагностирована миеломная болезнь. Выберите признаки, характерные для этого заболевания.

а. Большое количество плазматических клеток в пунктате костного мозга.

б. Клетки Ходжкина в биоптате лимфатического узла.

в. Парапротеинемия и М-градиент.

г. Большое количество миеломных клеток в крови.

д. Почечная недостаточность.

6. Что такое белок Бенс-Джонса?

а. а-Глобулин.

б. Альбумин.

в. Парапротеин, обнаруживаемый в моче.

г. Тяжелые цепи иммуноглобулинов.

Д- Легкие цепи иммуноглобулинов.

7. При исследовании лимфатического узла у 25-летнего больного выявлена следующая морфологическая картина (рис, 19).

1 Какое заболевание можно диагностировать?

а. Саркоидоз.

б. Туберкулез.

в. Иммунобластная лимфома.

г. Хронический лимфолейкоз.

Рис. 19.

д. Лимфогранулематоз.

8. Все перечисленные признаки характерны для лимфомы Беркитта, за исключением:

а. Обнаружения в клетках опухоли вируса Эпштейна - Бар.

б. Транслокация 8— 14-й хромосом.

в. Картины «звездного неба».

г. Образование гибридного Ьсг-аЫ-гена.

д. Чаще встречается у жителей Африки.

е. Высокой степени злокачественности.

9. Властный криз возможен при всех перечисленных гемобластозах, за исключением:

а. Истинной полицитемии.

б. Хронического миелоидного лейкоза.

в. Хронического лимфолейкоза.

г. Лимфогранулематоза.

д. Миелофиброза.

10. В течение 2 нед у мужчины 35 лет отмечаются петехии на коже, носовые кровотечения. При обследовании: бледность кожных покровов, повышение температуры тела до 39 'С, боли в горле. Какой клинический диагноз наиболее вероятен?

а. Хронический лимфолейкоз.

б. Острый лимфобластный лейкоз.

в. Хронический миелолейкоз.

г. Острый миелобластный лейкоз.

д. Инфекционный мононуклеоз.

11. При падении больная сломала шейку бедра. В течение последних месяцев отмечает боли в костях. При рентгенологическом исследовании обнаружены очаги пазушного рассасывания в костях таза и ребрах. При электрофорезе плазменных белков обнаружен М-градиент. Выявлены признаки почечной недостаточности.

1) О каком заболевании идет речь?

а. Болезнь Вальденстрема.

б.Болезнь тяжелых цепей Франклина.

в.Миеломная болезнь.

г. Болезнь Рустицкого — Калера.

2) Все перечисленные морфологические признаки лежат в основе почечной недостаточности, развившейся при этом заболевании, за исключением:

а. Белок Бене-Джонса в просвете канальцев и строме.

б.Отек и склероз стромы.

в.Амилоид в клубочках.

г. Фокусы метастатического обызвествления.

д.Атрофия канальцев.

12. С каким из перечисленных ниже синдромов чаще ассоциируется острый лейкоз?

а. Клайнфелтера.

б. Дауна.

в. Гудпасчера.

г. Пиквика.

д. Хаммена — Рича.

13.При каком варианте лимфогранулематоза наиболее плохой прогноз?

а. С преобладанием лимфоидной ткани.

б. Смешанно-клеточный.

в. С подавлением лимфоидной ткани.

г. Нодулярный склероз.

д. Лимфогистиоцитарный.

14. Для каждого из заболеваний (1, 2, 3) выберите характерные признаки (а, б, в, г, д).

Лимфогранулематоз.
Миеломная болезнь.
Хронический миелолейкоз.

а. Пазушное рассасывание, остеопороз.

б. Пиоидный костный мозг.

в. Властный криз.

г. «Лейкемический провал».

д. Порфировая селезенка.

15. Назовите заболевания, относящиеся к группе хронического лимфоцитарного лейкоза.

а. Болезнь Франклина.

б. Болезнь Сезари.

в. Болезнь Валъденстрема.

г. Болезнь Рустицкого—Калера.

д. Болезнь Ходжкина.

16. Для каждого из заболеваний (1, 2, 3) укажите характерные признаки (а, б, в, г, д).

Хронический миелолейкоз.
Хронический лимфолейкоз.
Лимфогранулематоз.

а. Пиоидный костный мозг, гепато- и спленомегалия.

б. Инфильтрация портальной стромы лейкозными клетками типа лимфоцитов.

в. Преимущественная инфильтрация внутридольковой стромы лейкозными клетками.

г. «Лейкемический провал».

д. Наиболее частая причина смерти — инфекционные осложнения.

17. Назовите изменения в лимфатических узлах, характерные для лимфогранулематоза.

а. Многочисленные клетки Рида — Березовского — Штернберга и клетки Ходжкина.

б. Отложение амилоида в строме.

в. Парапротеиноз, склероз.

г. Некроз, склероз.

д. Гиперплазия светлых центров фолликулов.

18. У больного 63 лет в крови обнаружено увеличение количества лейкоцитов до 90 тыс., 90 % из которых - лимфоциты. Какие из указанных ниже положений верны в отношении данного больного?

а. Диагноз: хронический лимфолейкоз.

б. В биоптате лимфатического узла стертость рисунка строения вследствие диффузной инфильтрации лимфоцитами.

в. Генерализованная лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия.

г. Умеренная надпеченочная желтуха.

д. «Лейкемический провал».

19. У ребенка 5 лет появились слабость, носовые кровотечения, множественные петехии на коже, лихорадка, к которой присоединились явления менингита. В крови количество лимфоцитов увеличено до 50 тыс., из них 80 % лимфобласты. Выберите верные для данной ситуации положения.

а. Симптомы менингита связаны с инфильтрацией оболочек мозга Т-лимфобластами.

б. В пунктате костного мозга 5 % лимфобластов.

в. В крови лейкемический провал.

г. Диагноз: хронический лейкоз в стадии бластного криза.

д. Диагноз: острый Т-лимфобластный лейкоз.

20. В каких органах чаще всего сохраняются лейкозные инфильтраты при лечении цитостатиками?

а. Головной мозг.

б.Сердце.

в.Почки.

г.Поджелудочная железа.

д.Селезенка.

21. Назовите форму лейкоза у детей, имеющую благоприятный прогноз.

а.Т-лимфобластный.

б.В-лимфобластный.

и.Миелобластный.

г.Недифференцированный.

д.Плазмобластный.

ОТВЕТЫ

б. Хронический ммелолейкоз связан с филадельфийской хромосомой - делецией 22-й хромосомы вследствие транслокации 9 —22-й.
в. Вследствие транслокации 9 — 22-й пар хромосом образуется гибридный антиген, ответственный за опухолевую трансформацию при хроническом миелолейкозе. Активность щелочной фосфатазы в лейкозных клетках значительно снижается. Пик заболеваемости хроническим миелолейкозом приходится на средний возраст. Властные формы лейкоцитов появляются в крови у больных хроническим миелолейкозом в терминальной стадии (бластный криз). Лейкемический провал (наличие зрелых и бластных форм лейкоцитов в крови в отсутствие промежуточных форм) характерен для острых лейкозов.
д. Хотя течение хронического лимфолейкоза характеризуется длительными периодами ремиссии и относительно благоприятным прогнозом, современная химиотерапия существенного влияния на прогноз не оказывает.

г. Для истинной полицитемии характерно сочетание эритроцитоза, тромбоцитоза и спленомегалии. Количество эритропоэтина обычно уменьшено.
а, в, д. Миеломная болезнь — парапротеинемический лейкоз, для которого характерно появление в костном мозге клона опухолевых клеток (В-лимфоцитов, плазмоцитов), синтезирующих аномальные иммуноглобулины (парапротеины), что приводит к развитию парапротеинемии, появлению М-градиента (пик на фореграмме, соответствующий моноклоновым иммуноглобулинам - парапротеинам). Почечная недостаточность обусловлена развитием миеломной нефропатии. Миеломная болезнь — алейкемический лейкоз, для которого нехарактерно наличие миеломных клеток (лейкозных клеток - В-лимфоцитов, плазматических клеток) в крови. Клетки Ходжкина (одноядерные гигантские клетки) появляются в лимфатических узлах при лимфогранулематозе.
в, д. Белок Бене-Джонса — парапротеин, представленный легкими цепями иммуноглобулинов, который фильтруется почечными клубочками и обнаруживается в моче.
1) д. Морфологическая картина характерна для смешанно-клеточного варианта лимфогранулематоза: стертость рисунка строения; полиморфно-клеточный инфильтрат, представленный лимфоидными клетками, гистиоцитами, плазматическими клетками, единичными лейкоцитами, многочисленными гигантскими многоядерными (2 — 3 ядра и более) клетками Рида — Березовского — Штернберга.

2) в, г «Диагностическими клетками» являются клетки Рида — Березовского — Штернберга (двуядерные гигантские клетки), не встречающиеся при других заболеваниях. Помощь в диагностике оказывают также клетки Ходжкина (одноядерные гигантские клетки), однако они могут встречаться при некоторых неходжкинских лимфомах. Клетки Аничкова характерны для ревматической, клетки Вирхова - для лепрозной, а клетки Микулича — для склеромной гранулемы.

3) Правильных ответов нет. Морфологический диагноз лимфогранулематоза окончательный. Никаких дополнительных исследований для подтверждения диагноза не требуется.

8. г. Гибридный bcr-abl-ген, образующийся при транслокации 9 —22-й хромосом, характерен для хронического мие-лолейкоза. Лимфома Беркитта относится к В-клеточным лимфомам высокой степени злокачественности, которая встречается преимущественно у детей, живущих в Африке, поражается чаще нижняя челюсть. Микроскопически: среди опухолевых лимфоидных клеток разбросаны крупные гистиоциты, придающие опухоли вид звездного неба. Лимфома Беркитта связана с вирусом Эпштейна — Барр, который можно обнаружить в клетках опухоли. Цитогенетически выявляется транслокация 8 —14-й хромосом.

9. г. Болезнь Ходжкина — лимфогранулематоз — является злокачественной лимфомой, которая практически никогда не трансформируется в лейкоз в отличие от некоторых неходжкинских лимфом. Бластный криз характерен для терминальной (поликлоновой) стадии хронических лейкозов, поэтому может наблюдаться при всех остальных перечисленных гемобластозах.

г. Внезапное начало заболевания в сочетании с резко выраженным геморрагическим синдромом, анемией, инфекционными осложнениями (ангина) свидетельствуют об остром лейкозе. В возрасте 35 лет наиболее вероятен острый миелобластный лейкоз. Лимфобластный лейкоз встречается преимущественно у детей. Для инфекционного мононуклеоза нехарактерна столь тяжелая клиническая картина.
1 в, г; 2 в. Клиническая картина характерна для миеломной болезни (болезнь Рустицкого —Калера). При миеломной болезни в плоских костях возникают очаги пазушного рассасывания, связанные с продукцией остеокластстимулирующего фактора миеломными клетками. Почечная недостаточность (миеломная нефропатия) свидетельствует о продукции парапротеина Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов) и позволяет исключить болезнь тяжелых цепей Франклина. Для болезни Вальденстрема, также относящейся к группе парапротеинемических лейкозов и характеризующейся М-градиентом (связанным при этом заболевании с продукцией макроглобулина - IgM), несвойственны столь выраженные изменения в костях. Лимфогранулематоз относится к злокачественным лимфомам, для которых нехарактерна парапротеинемия. Миеломная болезнь часто осложняется амилоидозом, однако при этом образуется AL-амилоид (строящийся на легких цепях иммуноглобулинов), имеющий преимущественно периколлагеновую локализацию, при которой клубочки почек не поражаются. Характерно поражение крупных сосудов, сердца, легких, кожи и др.

6. При синдроме Дауна острый лейкоз встречается значительно чаще.
в. Прогноз при лимфогранулематозе во многом определяется сохранностью лимфоидной ткани. Общепринятая классификация лимфогранулематоза основана на этом принципе. При варианте лимфогранулематоза с подавлением лимфоидной ткани (старое название — саркома Ходжкина) прогноз наиболее плохой. Для этого варианта характерно обилие опухолевых клеток Рида — Березовского — Штернберга и Ходжкина и почти полное отсутствие других клеточных элементов. Плохой прогноз отмечается также при смешанно-клеточном варианте. Варианты с преобладанием лимфоидной ткани, а также нодулярный склероз характеризуются хорошим прогнозом.
1 д; 2 а; 3 б, в. Лимфогранулематоз — злокачественная лимфома, при которой процесс распространяется по типу метастазирования. Часто поражается селезенка, которая приобретает характерный «порфиропый вид»: на темно-красном фоне появляются множественные белесоватые очажки и прожилки, обусловленные вторичными изменениями опухолевой ткани - очагами некроза и склероза. Для миеломной болезни характерны пазушное рассасывание плоских костей и остеопороз, обусловленные продукцией остеокластстимулирующего фактора миеломными клетками. Миеломная болезнь относится к хроническим лейкозам (В-лимфоцитарным парапротеинемическим), протекает по алейкемическому типу и властный криз для нее нехарактерен. При хроническом миелолейкозе костный мозг становится пиоидным (гноевидным), что обусловлено выраженной лейкозной инфильтрацией. В терминальной стадии развивается бластный криз (появление в крови наряду с «цитарными» «бластных» форм лейкоцитов). «Лейкемический провал» (наличие в крови бластных и зрелых клеточных форм в отсутствие промежуточных) - характерный признак острого лейкоза, поэтому при перечисленных заболеваниях он не встречается.

а, в, г. В группу хронических лимфоцитарных лейкозов входят парапротеинемические лейкозы, к которым относятся болезнь Франклина (болезнь тяжелых цепей), болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия) и болезнь Рустицкого — Калера (миеломная болезнь). Болезнь Сезари (грибовидный микоз) - это злокачественная лимфома. Поскольку в терминальной стадии этого заболевания часто развивается лейкемизация, некоторые авторы склонны считать болезнь Сезари хроническим лимфоцитарным лейкозом. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) относится к группе злокачественных лимфом.
1 а, в, д; 2 б, д; 3 д. При всех гемобластозах (и лимфомах, и лейкозах) наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения, что связано с возникающим иммунодефицитом. Пиоидный (гноевидный) костный мозг, гепато- и спленомегалия характерны для всех хронических лейкозов, однако наиболее ярко пиоидный вид костного мозга, обусловленный его выраженной лейкозной инфильтрацией, проявляется при хроническом миелолейкозе. Для него характерна преимущественно внутридольковая лейкозная инфильтрация печени, в то время как при хроническом лимфолейкозе инфильтрат ограничивается портальной стромой. Лейкемический провал наблюдается при острых лейкозах и нехарактерен ни для одного из указанных заболеваний.

а, г. Для поражения лимфатических узлов при лимфогранулематозе характерны многочисленные клетки Рида-Березовского—Штернберга, клетки Ходжкина, а также очаги некроза и склероза. Парапротеиноз же и склероз стромы органов — признаки парапротеинемических лейкозов; при миеломной болезни, кроме того, возможен амилоидоз. Однако для лимфогранулематоза амилоидоз нехарактерен. При гиперплазии светлых центров фолликулов исключается диагноз злокачественной лимфомы, в частности лимфогранулематоза. Одним из основных диагностических признаков гемобластоза является стертость рисунка строения — исчезновение лимфоидных фолликулов.
а, б, в, г. Для хронического лимфолейкоза нехарактерен лейкемический провал, обнаруживаемый только при острых лейкозах, Умеренная надпеченочная желтуха при хроническом лимфолейкозе связана с появлением аитиэритроцитарных антител.

а, в, д. Острое начало заболевания, выраженный геморрагический синдром, наличие в крови лимфобластов свидетельствуют об остром лейкозе. У большинства детей возникает острый Т-лимфобластный лейкоз, Явления менингита могут быть обусловлены лейкозной Т-лимфобластной инфильтрацией оболочек. Количество бластов в пунктате костного мозга при острых лейкозах должно превышать 15 — 20%.
а. Лейкозные инфильтраты сохраняются в головном мозге и оболочках мозга, поскольку многие цитостатики не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер. Прогрессирование процесса может привести к развитию своеобразной формы лейкоза с преобладанием неврологической симптоматики — нейролейкозу.

21. а. Преобладающей формой острого лейкоза у детей является Т-лимфобластный лейкоз, поддающийся лечению цитостатиками.