методический лор. методические работы студ. 4 курс (1). Методические указания по проведению практических (семинарских) занятий Оториноларингология
 Скачать 5.04 Mb.
|
|
МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра «Хирургические болезни»
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по проведению практических (семинарских) занятий «Оториноларингология» основной профессиональной образовательной программы высшего образования – программы специалитета по специальности 31.05.01 Лечебное дело со специализацией Лечебное дело Форма обучения: очная Идентификационный номер образовательной программы: 310501-01-20 Тула 2020 год Разработчик(и) методических указаний Вандышева Л.В., к.м.н., доцент кафедры ХБ _______________ (подпись) СОДЕРЖАНИЕ Занятие № 1 .....................................................................................................4 Занятие № 2 ...................................................................................................12 Занятие № 3 ...................... ............................................................................20 Занятие № 4 ……………………………………………………………...…36 Занятие № 5 ………………………………………………………………...46 Занятие № 6 ………………………………………………………………...55 Занятие № 7 ………………………………………………………………...62 Занятие № 8 ………………………………………………………………...69 Занятие № 9 ……………………………………………………………….126 Занятие № 10 ……………………………………………………………...154 Занятие № 11 ………………………………………………………………165 Занятие № 12 ………………………………………………………………187 Занятие № 13 ………………………………………………………………195 Занятие № 14 ………………………………………………………………201 Занятие № 15 …………………………………………………………… 205 Занятие № 16 ………………………………………………………………210 Схема истории болезни по оториноларингологии …………………… 217 Список литературы ....................………………………………….……….224 Занятие № 1. Слуховой анализатор. Мотивация: Слух- одно из биологических дистантных ощущений, называемое также акустическим восприятием. Обеспечивается слуховой сенсорной системой. Человек воспринимает звук с помощью органов слуха; это специальная функция слухового аппарата организма, возбуждаемая звуковыми колебаниями окружающей среды, например воздуха или воды. Задачей органа слуха является, в частности, звукопроведение и звуковосприятие. Слуховой аппарат человека играет важную роль, как способ познания мира. 2. Цель занятия: Целью занятия является – Углубить знания по клинической анатомии и физиологии наружного ,среднего уха, и внутреннего уха (в том числе спирального органа), возрастных особенностях, их значении в развитии заболеваний уха и отогенных осложнений , а также топографии лицевого нерва и связи патологии лицевого нерва с заболеваниями уха. Сформировать понятия «звукопроведение» и «звуковосприятие» .Освоить методы исследования наружного и среднего уха, улитки. 3. План проведения занятия. 1. Освещение цели занятия. 2. Контроль подготовки студентов (включая тестовый контроль). 3. Курация больных. 4. Знакомство с методами исследования органа слуха: осмотр, проведение камертональных проб; проведение и интерпретация аудиограммы, импедансметрии; рентгенологическое, МРТ,КТ исследование уха и височной кости. 5. Осмотр совместно с преподавателем больных, страдающих различными заболеваниями уха. 4. Содержание занятия Студенты получают навыки осмотра больного с заболеванием уха. Обследование височной области состоит из осмотра ,проведения камертональных проб;проведения и интерпретации аудиограммы,импедансметрии; рентгенологического,МРТ,КТ исследования уха и височной кости Приступая к обследованию оторинологического больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,); 2) носовое зеркало Килиана; 3) ушные воронки различного диаметра; 4) ушной зонд с нарезкой и пуговчатый; 5) ушной пинцет; +воронка Зигле; баллон Политцера; набор камертонов; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных;источник света (настольная лампа);аудиометр;прибор для проведения тимпанометрии. После окончания опроса и осмотра височной области можно приступить к пальпации уха и заушной области, а затем другим диагностическим приемам. 1. Отоскопия 2. Продувание ушей (проба Вальсавы и при помощи баллона Политцера) Исследование слухового анализатора 1 Исследование слуха речью и камертонами 2 Чтение аудиограмм, тимпанограмм. Ушная раковина человека - как орган рудиментарный - не играет почти никакой роли в функции слуха. Наружный слуховой проход является проводником звуковых колебаний, передаваемых через воздух (воздушная проводимость звука). Величина просвета, форма и длина слухового прохода для остроты слуха особенного значения не имеют, и только полная закупорка его (напр., серой) может отражаться на слуховой функции. Даже при герметической закупорке слухового прохода слух все-таки сохраняется, правда, пониженным, и это сохранение слуха объясняется проникновением звуковых вибраций через кости черепа и другие ткани непосредственно в улитку (костная или, вернее, тканевая проводимость звука). Наружный слуховой проход может служить проводником и в том случае, если источник звука (напр., камертон) поставлен на голову. Воздушный путь доставки звуковых волн во внутреннее ухо является основным. Однако существует и другой путь проведения звуков к кортиеву органу - костно-тканевой, когда звуковые колебания попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костный путь передачи приобретает особое значение при нарушении передачи звуков через воздух. Тогда часть звука пойдет непосредственно через кости черепа в улитку, часть же через стенки костного слухового прохода - в просвет его, а оттуда через барабанную перепонку и косточки - во внутреннее ухо (краниотимпанальная проводимость). Барабанная перепонка представляет собой небольшой величины, конической формы, сильно напряженную мембрану. О величине ее напряженности можно судить по тому, что она свободно выдерживает разряжение атмосферы в слуховом проходе до 180-200 мм ртутного столба (Хилов). При постепенном же повышении воздушного давления барабанная перепонка может выдерживать до двух атмосфер. Несмотря на такое напряжение, барабанная перепонка может производить пассивные движения при действии тех или иных физических факторов. Например, она совершает пульсаторные и дыхательные движения, причем при дыхании экскурсия барабанной перепонки может доходить до 1/3 - 1/2 мм. Слуховые косточки. Движения цепи слуховых косточек совершаются вокруг осевой связки, проецируемой приблизительно на уровне передней и задней складок барабанной перепонки. Если звуковая волна вдавит барабанную перепонку внутрь, то рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни и стремячко отойдут также внутрь, а головки молоточка и наковальни - наружу. Цепь слуховых косточек играет особенно важную роль при проведении низких звуковМышцы среднего уха. Muse, tensor tympani при своем сокращении оттягивает барабанную перепонку и цепь слуховых косточек внутрь. Более тонкую функцию выполняет m. stapedius. Эта мышца рефлекторно сокращается даже при менее сильных звуках и, сдерживая движение стремени, тем самым уменьшает амплитуду колебаний в овальном окне и лабиринте. Из сказанного становится понятным, что при одновременном сокращении оба мускула действуют, как неравномерные антагонисты. Считают, что m. stapedius выступает регулятором чрезмерного смещения слуховых косточек от сокращения m. tensor, tympani и именно в наиболее опасном месте - в овальном окне. В отношении слуховой функции сокращение m. tensoris tympani вызывает обострение слуховой чувствительности, сокращение же m. stapedii - ослабление слуха; поэтому при параличе лицевого нерва, не (ушного происхождения, сопровождающемся параличом m. stapedii, может наблюдаться обострение слуха - oxyoecoia (Перекалин). Евстахиева труба. Для свободного вибрирования барабанной перепонки и лучшей подвижности слуховых косточек необходимо, чтобы в полости среднего уха было всегда нормальное атмосферное давление. Это достигается посредством периодического раскрывания просвета Евстахиевой трубы сокращением m. m. spheno-staphylinus и salpingo - staphylinus. В случае выключения этой функции Евстахиевой трубы, напр., при закрытии ее вследствие воспалительного процесса, воздух барабанной полости постепенно всасывается, и давление становится ниже атмосферного; тогда нормальное атмосферное давление в наружном слуховом проходе вдавливает барабанную перепонку внутрь и, следовательно, ограничивает звукопроводящую функцию цепи слуховых косточек, в результате чего наступает постепенное понижение слуха. Периодическое раскрывание Евстахиевой трубы происходит, повидимому, автоматически и, именно постоянное накапливание слюны в полости рта заставляет делать глотательные движения, а так как при этих движениях участвуют мыщцы мягкого неба и, следовательно, мышцы трубы, то последняя при каждом глотании и раскрывается. Евстахиевой трубе свойственна и барьерная функция - удаление микробов, осуществляемое движением ресничек мерцательного эпителия в сторону носоглотки; в случае скопления жидкости в среднем ухе Евстахиева труба может служить дренажем для отвода транссудата и экссудата из среднего уха. Проведение звука в лабиринте. Предполагают, что вибрация стремени, вызванная звуковым раздражителем, передается на пери-лимфу лабиринта; оттуда эта вибрация распространяется по scala vestibuli через геликотрему в scala tympani и доходит вплоть до мембраны круглого окна, которая тоже начинает колебаться. Проходя по scala tympani, вибрация перилимфы вызывает колебания основной мембраны улитки, вследствие чего покоящийся на ней Кортиев орган приходит в состояние раздражения. Звуковая вибрация барабанной перепонки передается не только косточкам, но и воздуху барабанной полости; тогда вполне вероятна передача этой вибрации мембране круглого окна, а через нее перилимфе. Лицевой нерв состоит из двух частей. Наиболее крупная ветвь образована двигательными волокнами, берущими начало от ядра, расположенного в верхнем отделе ромбовидной ямки. Далее она выходит в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Затем она выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся к мышцам лица и шеи. Каждая из которых отвечает за движения век, мышц лица, губ (круговой мышцы рта – вытягивание губ, закрывание рта; круговой мышцы глаза – зажмуривание глаз; щечной мышцы – напряжение щек; затылочной, лобной – наморщивание лба; мышцу смеха – отведение угла рта; большую скуловую мышцу – поднятие угла рта), а также иннервирует затылочную, шило-подъязычную, заднее брюшко двубрюш¬ной мышцы, подкожную мышцу шеи и мышцу стремечка, участвующую в слухе. Эту ветвь сопровождает более тонкий – промежуточный нерв – который содержит вегетативные, вкусовые и секреторные волокна, участвующие в восприятии вкуса от передних 2/3 языка, а также секреции слезы, слюны и потоотделении. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения. 1.Периферический паралич лицевого нерва (поражение в полости черепа, костном канале или в месте его выхода из канала височной кости). Характерными признаками повреждения лицевого нерва являются: • асимметрия лица, лицо «обвисает» на стороне повреждения • сглаживание складок лба и рта • опущение брови • опущение угла рта • невозможность двигать мышцами лица и губами на стороне повреждения • невозможность полностью закрыть глаз • расширение глазной щели • выворот нижнего века, различной степени тяжести Если нерв поврежден до отхождения от него ветви, которая иннервирует слезную железу, железы слизистой оболочки носовой полости и неба, на пораженной стороне, дополнительно к вышеперечисленным признакам, возникает • сухость глаза • нарушение потоотделения • нарушения восприятия вкуса • сухость во рту • нарушение слуха – резкое неприятное усиление восприятия звуков В том случае, если же повреждение происходит дальше отхождения этой ветви, возникает слезотечение, что связано с сохранной секрецией слезных желез при неполном или неправильном положении нижнего века и слезной точки. Центральный паралич мимической мускулатуры –поражение корково-ядерного пути на противоположной параличу стороне, при этом страдает -нижняя половина мышц лица, функция мышц глаза и надбровья сохраняется, что и определяет дифференциальную диагностику с периферическим поражением лицевого нерва. Cтроение спирального органа. На поперечном срезе улитковый канал имеет форму треугольника, вершиной обращенного к центральному костному стержню улитки. Улитковый канал, имеющий длину около 3,5 см, по спирали делает 2,5 завитка, слепо заканчиваясь на верхушке улитки. Канал заполнен эндолимфой. Снаружи от улиткового канала находятся перилимфатические пространства, называемые лестницами: сверху — вестибулярная (преддверная), снизу — барабанная (тимпанальная). Вестибулярная лестница отделяется от полости среднего уха овальным окном, в котором располагается основание стремечка. Барабанная лестница отделяется от полости среднего уха посредством мембраны круглого окна. Стенка улиткового канала, обращенная к вестибулярной лестнице, называется вестибулярной (или рейснеровой) мембраной. Она представлена соединительнотканной тонкофибриллярной пластинкой, покрытой со стороны улиткового канала однослойным плоским глиальным эпителием, а со стороны вестибулярной перилимфатической лестницы — эндотелием. Стенка улиткового канала, примыкающая к барабанной лестнице, имеет очень сложное строение, так как на ней расположен спиральный орган — рецептор звука. Основу этой стенки улиткового канала составляет базилярная мембрана. Ее поверхность, обращенная в барабанную лестницу, покрыта тонким слоем эндотелия. Базилярная мембрана — это соединительнотканная пластинка. В виде спирали она тянется вдоль всего канала улитки. Структурными элементами базилярной мембраны являются тонкие коллагеновые волокна — слуховые струны. Общее число их достигает 24 000. При колебаниях определенных участков базилярной пластинки происходит натяжение и сжатие волосков сенсорных клеток, соответствующих данном) участку базилярной пластинки. Они располагаются между спиральной костной пластинкой, отходящей от осевого стержня улитки, и спиральной связкой, расположенной на наружной стенке улитки. Длина слуховых струн неодинакова: у основания улитки они короче (100 мкм), а на вершине улитки — в 5 раз длиннее (500 мкм). Диаметр струн — 1-2 мкм. Коллагеновые волокна (струны) окружены гомогенным основным промежуточным веществом. Базилярная мембрана со стороны улиткового канала покрыта пограничной базальной мембраной, на которой лежит эпителиальноглиальный спиральный орган. Спиральный орган образован рецепторными волосковыми сенсорными эпителиоцитами и опорными эпителиоцитами, имеющими высокую степень структурно-функциональной специализации. Ре-цепторные клетки подразделяются на внутренние и наружные волосковые сенсорные эпителиоциты. Внутренние сенсорные эпителиоциты имеют кувшинообразную форму. Их ядра лежат в расширенной базальной части клетки. На поверхности суженной апикальной части клетки имеются кутикула и проходящие через нее 30-60 коротких микровыростов (слуховых волосков), расположенных в 3-4 ряда. Это стереоцилии. В отличие от киноцилий они неподвижны  Центральные отростки (аксоны) псевдоуниполярных клеток спирального узла улитки покидают внутреннее ухо через внутренний слуховой проход, собираясь в пучок- улитковый корешок преддверно-улиткового нерва. Улитковый нерв вступает в вещество мозгового ствола в области мостомозжечкового угла, его волокна заканчиваются на клетках переднего (вентрального) и заднего (дорсального) улитковых ядер, где находятся тела II нейронов. Аксоны клеток заднего улиткового ядра (II нейроны) выходят на поверхность ромбовидной ямки, затем идут к срединной борозде, пересекая поперек ромбовидную ямку на границе моста и продолговатого мозга. В области срединной борозды основная масса волокон мозговых полосок погружается в вещество мозга и переходит на противоположную сторону, где следует между передней (вентральной) и задней (дорсальной частями моста в составе трапециевидного тела, а затем в составе латеральной петли направляются к подкорковым центрам слуха. Меньшая часть волокон мозговой полоски присоединяется к латеральной петле одноименной стороны. Аксоны клеток переднего улиткового ядра (II нейроны) заканчиваются на клетках переднего ядра трапециевидного тела своей стороны (меньшая часть) или в глубине моста к аналогичному ядру противоположной стороны, образуя трапециевидное тело. Совокупность аксонов III нейронов, тела которых лежат в области заднего ядра трапециевидного тела, составляют латеральную петлю. Образовавшийся у латерального края трапециевидного тела плотный пучок латеральной петли резко меняет направление на восходящее, следуя далее вблизи латеральной поверхности ножки мозга в ее покрышке, отклоняясь при этом все более кнаружи, так что в области перешейка ромбовидного мозга волокна латеральной петли лежат поверхностно, образуя треугольник петли. Волокна латеральной петли заканчиваются в подкорковых слуховых центрах (медиальные коленчатые тела, нижние холмики пластинки крыши среднего мозга), где располагаются IV нейроны. В нижних холмиках пластинки крыши среднею мозга формируется вторая часть покрышечно-спинномозгового пути, волокна которого, проходя в передних корешках спинного мозга, заканчиваются посегментно на двигательных анимальных клетках его передних рогов. Аксоны клеток медиальных коленчатых тел (IV нейроны) проходят в виде компактного пучка через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы, а зачем, веерообразно рассыпаясь, формируют слуховую лучистость и достигают коркового ядра слухового анализатора, в частности, верхней височной извилины (извилины Гешле *). Корковое ядро слухового анализатора воспринимает слуховые раздражения преимущественно с противоположной стороны. Ввиду неполного перекреста слуховых путей одностороннее поражение латеральной петли. подкоркового слухового центра или коркового ядра слухового анализа юра может не сопровождаться резким расстройством слуха, отмечается лишь снижение слуха на оба уха. 5. Практические навыки. Студент должен: 1. Знать методы обследования больных с заболеваниями уха и лицевого нерва. 2. Знать инструментарий для проведения осмотра уха. 3. Уметь пользоваться источником света, лобным рефлектором, ушной воронкой, камертонами. 4. Интерпретировать данные, полученные при исследовании наружного и среднего уха, слухового анализатора. 6. Контрольные вопросы 1.Клиническая анатомия наружного и среднего уха. 2. Пути проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа. 3. Анатомо-функциональная связь носа, носоглотки и среднего уха. физиология наружного и среднего уха. 4. Клиническая анатомия кохлеарного аппарата, топографические взаимоотношения кохлеарного аппарата с полостью черепа и средним ухом. 5. Физиология кохлеарного аппарата. 6.Какие методы исследования слуха, особенности исследования слуха у детей вы знаете? 7.Методика камертонального исследования: костная и водушная проводимость, опыты Ринне, Вебера, Швабаха. 8.Этапы звукопроведения. 9.Этапы звуковосприятия. 10.Признаки неврита лицевого нерва центрального и периферического генеза, варианты клинического проявления в зависимости от уровня поражения(по отношению к каменистому нерву). |