методический лор. методические работы студ. 4 курс (1). Методические указания по проведению практических (семинарских) занятий Оториноларингология
 Скачать 5.04 Mb.
|
Лечение менингита при отитеОперация на височной кости (простая или общеполостная в зависимости от характера отита) с широким обнажением твердой мозговой оболочки в средней и задней черепной ямке. При выявлении сопутствующего осложнения (эпидуральном или субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса) производится соответствующее вмешательство. Вмешательство на лабиринте или верхушке пирамиды даже при осложнении необязательно. Очень часто явления гнойного лабиринтита или петрозита ликвидируются после обычной операции на височной кости и медикаментозного лечения. Особенности отогенного сепсиса. Отогенный сепсис встречается примерно у 3—4% больных, оперированных по поводу гнойных заболеваний уха. Возбудителями отогенного С., как правило, являются гемолитические стрептококки и плазмокоагулирующие стафилококки, часто в сочетании с другими микробами (пневмококками, кишечной палочкой, протеем и др.), нередко анаэробы, а также микоплазмы. Для клинической картины отогенного С. в фазе пиемии характерны тахикардия, повышение температуры тела до 40° с ознобом и критическое ее падение. Отогенная септицемия, которая обычно сочетается с тяжелым синус-тромбозом, отличается высокой (до 40°) температурой постоянного типа без ознобов, быстро наступающими септическими изменениями внутренних органов (печени, почек, кишечника и др.) и развитием симптоматики острого сепсиса, который нередко заканчивается смертью. В септическом очаге обнаруживаются картина хронического или острого среднего отита и нередко болезненная припухлость (отечность, инфильтрация) мягких тканей заднего края сосцевидного отростка (симптом Гризингера) за счет вовлечения в процесс задних клеток сосцевидного отростка и стенки синуса с образованием перисинусозного абсцесса. Отечность и инфильтрация могут распространяться по ходу яремной вены, что указывает на возможное воспаление ее стенок или тромбоз. Лечение отогенного С. предусматривает проведение немедленной операции на среднем ухе и интенсивного общего лечения сепсиса. При остром среднем отите производят мастоидотомию, при хроническом — радикальную (общеполостную) операцию на среднем ухе; в обоих случаях обязательны элиминация очага в среднем ухе и широкое обнажение сигмовидного синуса.5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать клинические проявления различных интракраниальных отогенных осложнений. 2.Владеть методикой обследования больного отогенным менингитом. 3.Уметь читать рентгенограммы, КТ,МРТ. 4.Знать основные принципы диагностики абсцесса мозга и мозжечка. 5.Изучить методы консервативного и хирургического лечения отогенного сепсиса и синус тромбоза. 6.Изучить технику радикальной операции на ухе. 6. Контрольные вопросы: 1.Пути проникновения инфекции в полость черепа при гнойном отите. 2.Основные клинические проявления отогенных интракраниальных осложнений. 3.Отогенный менингит-клиника,методы исследования. 4.Абсцесс мозга- клиника,методы исследования. 5.Абсцесс мозжечка- диагносика,клиника. 6.Способы лечения отогенных интракраниальных осложнений. 7.Клинические проявления синустромбоза,хирургическое лечение. 8.Отогенный сепсис- клиника.лечение. Занятие № 6 Негнойные заболевания уха: острый катарральный средний отит и кохлеарный неврит. 1.Мотивация Негнойные заболевания уха: острый катарральный средний отит и кохлеарный неврит- это заболевание среднего уха и внутреннего уха, негнойного характера. Они в корне отличаются . Острый катарральный средний отит встречается часто, но и лечение, начатое вовремя, приводит чаще к выздоровлению.Тугоухость при катарральном отите временная,кондуктивная. Наблюдается из-за отека барабанной перепонки, а также наличия слизистого отделяемого в барабанной полости. Неврит слухового нерва –заболевание чаще всего приводящее к нейросенсорной тугоухости.Лечение часто не дает положительного результата. 2. Цель занятия 1. Научиться основным подходам к лечению и профилактике кохлеарного неврита 2.Знать причины, диагностику, кохлеарного неврита,значение комплексной акуметрии. 3.Усвоить понятия-внезапная нейросенсорная тугоухость и глухота. Профессиональная тугоухость. Реэдукация слуха, слухопротезирование, электродное протезирование улитки. 4. Уметь проводить профилактику нейросенсорной тугоухости. 5. Знать значение сурдологических центров в диспансеризации больных негнойными заболеваниями уха. 6.Научиться проводить дифференциальную диагностику острого катарального отита и кохлеарного неврита. 3. План проведения занятия: 1. Разбор клинических случаев острого катаррального отита,кохлеарного неврита. 2. Чтение аудиограммы,тимпанограммы. 3. Знакомство со слухопротезированием. 4. Содержание занятия Студенты получают навыки осмотра больного с заболеванием уха. Обследование височной области состоит из осмотра,проведения камертональных проб;проведения и интерпретации аудиограммы,импедансметрии; рентгенологического,МРТ,КТ исследования уха и височной кости Приступая к обследованию оторинологического больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,); 2) носовое зеркало Килиана; 3) ушные воронки различного диаметра; 4) ушной зонд с нарезкой и пуговчатый; 5) ушной пинцет; +воронка Зигле; баллон Политцера; набор камертонов; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных;источник света (настольная лампа);аудиометр;прибор для проведения тимпанометрии. После окончания опроса и осмотра височной области можно приступить к пальпации уха и заушной области, а затем другим диагностическим приемам. 1. Отоскопия 2. Проведение и чтение аудиограммы.Тимпанограммы. Неврит кохлеарный (неврит слухового нерва). Заболевание, характеризующееся нарушением звуковосприятия и ощущением шума в одном или обоих ушах. Этиология и патогенез. Поражение слухового нерва может быть вызвано воспалением и атрофическими изменениями в результате различных факторов. Среди многих причин можно выделить токсические вещества, в том числе и лекарства (мициновые антибиотики, хинин), различные инфекции (грипп, бруцеллез, эпидемический паротит, эпидемический менингококковый менингит, тиф, корь, скарлатина и др.), атеросклероз, заболевания сосудов, сердца, почек, нарушения обмена веществ, длительное раздражение шумом, поражения среднего и внутреннего уха, болезни обмена веществ и крови, интоксикация лекарственными препаратами (хинин, салицилаты, стрептомицин, неомицин и др.), никотином, алкоголем, минеральными ядами (мышьяк, свинец, ртуть, фосфор), шумовая и вибрационная травма. В патологический процесс могут вовлекаться различные участки слухового нерва, в которых происходят необратимые атрофические изменения. Диагностика. Шум в ушах, различный по интенсивности и частоте. Понижение слуха - по типу ухудшения восприятия высоких звуков - имеет прогрессирующий характер. Иногда развивается полная глухота в течение нескольких дней или даже часов. Диагноз ставят на основании аудиологического обследования. Аудиологическое исследование выявляет характер поражения слуха и заключается в определении порогов слышимости звуков различной частоты - для воздушной и костной проводимости. При неврите снижается проводимость по кости, при наличии патологии и в среднем ухе - воздушная проводимость. Тогда говорят о смешанной форме тугоухости. Аудиометрия — (от лат. audio cлышу и ...метрия акуметрия (от греч. akъo слышу), измерение остроты слуха. Т. к. острота слуха определяется главным образом порогом восприятия звука, то А. сводится к определению наименьшей силы звука, ( Большая советская энциклопедия) Дифференциальную диагностику проводят со смешанной и кохлеарной формой отосклероза. Лечение. При остром кохлеарном неврите больного следует срочно госпитализировать, чтобы принять все необходимые меры для восстановления слуха. При острой интоксикации слухового нерва назначают потогонные (пилокарпин), мочегонные и слабительные средства. Если неврит возник в результате перенесенного инфекционного заболевания или во время него, то назначают антибактериальные средства; внутривенные вливания раствора глюкозы. При так называемом хроническом кохлеарном неврите лечение малоэффективно. Назначают витамины В1, В2, А, никотиновую кислоту, препараты йода, экстракт алоэ, АТФ, кокарбоксилазу, иглорефлексотерапию. Для уменьшения шума в ушах применяют внутриносовую, интрамеатальную блокаду новокаином. При выраженном снижении слуха показано слухопротезирование. При остром неврите огромное значение имеет временной фактор. Если лечение начать в первые дни, можно предотвратить тугоухость. В острой стадии - госпитализация. Лечение предусматривает усиление кровоснабжения слухового нерва. Для выведения токсинов, вызвавших заболевание, применяются слабительные, потогонные, мочегонные средства. Наиболее действенны лекарства, улучшающие микроциркуляцию крови, дезинтоксикационные, сосудорасширяющие средства, витамины, биостимуляторы. Препараты вводятся капельно, внутривенно, ежедневно. Хороший эффект достигается в первую неделю при использовании барокамеры, дополнительным методом можно считать иглотерапию. При повторных, хронических формах лечение амбулаторное: направлено на остановку процесса гибели слухового нерва. Нейросенсорная тугоухость Нейросенсорная тугоухость в широком смысле этого понятия включает в себя поражения звуковоспринимающего аппарата и(или) центрального отдела слухового анализатора. Чаще всего нейросенсорная тугоухость обусловлена патологией рецептора (органа Корти) и корешков преддверно-улиткового нерва. Односторонняя тугоухость и глухота обычно имеют периферическое происхождение. Различают хроническую, острую и внезапную нейросенсорную тугоухость. Клиническая картина. Нейро сенсорной тугоухости присущи два основных симптома: 1) различной высоты субъективный шум в ушах вследствие воспалительно-дегенеративного процесса и сосудистых нарушений; 2) понижение слуха, которое характеризуется ухудшением разборчивости речи и плохим восприятием звуков, преимущественно высокой частоты при воздушном и костном их проведении. Тугоухостью называют любое ослабление слуховой функции. По частоте различают тугоухость трех видов: общую, басовую и дискантовую, по выраженности нарушения слуха: 1. I степень (легкая) — потеря слуха на тоны 500—4000 Гц в пределах 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния 4—6 м; 2. II степень (средняя) — потеря слуха на те же частоты равна 50—60 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 4 м; 3. III степень (тяжелая) — потеря слуха превышает 60— 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 0,25—1 м. Восприятие звуков ниже этого уровня оценивается как глухота. Внезапная нейро-сенсорная тугоухость. Основанием для этого послужило своеобразие клинического течения. Оно заключается в неожиданной и мгновенной потере слуха в сроки, измеряемые часами (до 12 ч). При увеличении этих сроков до суток (по некоторым данным, даже до половины суток) тугоухость должна обозначаться как острая, но не как внезапная. Причины внезапной тугоухости относят к нервно-сосудистой стрессовой реакции в слуховом анализаторе. Нейросенсорная тугоухость. Диагностика Важную роль в диагностике нейросенсорной тугоухости играют тщательно собранный анамнез и клинические данные. Основное значение в топической диагностике имеют методы камертонального и аудиометрическо-го исследований.Проба Вебера-латерализация звука в лучше слышащее ухо. Тональная пороговая аудио-метрия — отсутствие костно-воздушного интервала, нисходящие кривые, обрыв кривых . При небольшой степени тугоухости разборчивость речи сохраняется. Увеличение степени тугоухости всегда сопровождается падением разборчивости речи. Пороги восприятия ультразвука редко повышаются до очень больших величин; иногда наблюдается полное отсутствие восприятия ультразвука. При резкой степени тугоухости ультразвук латерализуется в сторону лучше слышащего уха. Определение слуховой чувствительности к ультразвукам позволяет выявлять ранние этапы заболевания, уточнять топическую и дифференциальную диагностику. Нейросенсорная тугоухость. Лечение Первые две недели после начала острой нейросенсорной тугоухости исключительно благоприятны для проведения дезинтоксикационной и иной терапии в условиях ЛОР-стационара. Ее нужно рассматривать как оказание неотложной помощи. Как можно раньше лечение должно быть направлено на устранение или нейтрализацию причин заболевания, в связи с чем показано применение терапевтических средств; при наличии той или иной инфекции назначают антибиотики негликозидного ряда, например, цефазолин, кефзол, цедекс и т.д. Проводят дезинтоксикацию — гемодез (400 мл внутривенно ежедневно в течение 5 дней), реоглюкин (200 мл внутривенно в течение 7 дней) и т.д. Лечение токсических форм нейросенсорной тугоухости предусматривает в первую очередь проведение мероприятий по прекращению поступления токсинов и выведению их из организма. Для этого назначают мочегонные и потогонные средства. Как антидотное средство показано подкожное иливнутримышечное введение унитиола (1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела больного) в сочетании с витаминами Вь В6, В12. В 1-е сутки унитиол вводят 3—4 раза, на 2-е — 2—3 раза, в последующие 7 дней — по 1—2 раза. Одновременно назначают натрия тиосульфат (5—10 мл 30 % раствора внутривенно, 10 вливаний на курс; а также активатор тканевого дыхания — кальция пентонат (2 мл 20 % раствора 1—2 раза в сутки подкожно, внутримышечно, внутривенно). Показана кокарбоксилаза по 50 мг ежедневно в течение 30 дней в сочетании с приемом внутрь таблетированного апилака (таблетка содержит 0,01 г препарата) по 1 таблетке под язык 3 раза в день после еды в течение месяца. Для улучшения обменных процессов в нервной ткани назначают внутримышечные инъекции АТФ по 1—2 мл 1 % раствора в течение месяца, рибоксин (5 мл внутривенно капельно с изотоническим раствором натрия хлорида), антикоагуляционная терапия: гепарин по 15—20 ЕД/сут в 4 приема или внутримышечно. Трентал внутривенно с глюкозой, пирацетам — 20 % раствор по 2— 6 г/сут в 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно капельно ежедневно, всего 3—5 инъекций. Назначают также антихолин-эстеразные препараты: галантамин — 1 мл 0,5 % раствора с 1 — 2 % раствором новокаина интрамеатально в инъекциях ежедневно, на курс 15 процедур; прозерин по 1 мл 0,05 % раствора с 1—2 % раствором новокаина меатотимпанально, ежедневно, на курс 15 инъекций; сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, 0,1 % раствор, начиная с 1 мл, увеличивают дозу до 5 мл, затем снижают ее до 1 мл внутримышечно или внутривенно; стугерон (циннаризин) по 0,05 г 2—3 раза в сутки внутрь во время еды, глюкокортикоиды — дексаметазон (4 мг/сут), преднизолон (30—60 мг/сут) внутримышечно или внутривенно. Фибринолитические препараты — стрептокина-за 200 000 ЕД внутривенно в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин, затем 100 000 ЕД в течение 16 ч. Стимулирующая терапия включает подкожное введение экстракта алоэ по 1 мл в день, на курс лечения 25—30 инъекций; подкожное введение стекловидного тела по 2 мл, на курс лечения 20 инъекций. При нейросенсорной тугоухости любой этиологии показана витаминотерапия (витамины С и группы В) и внутривенные вливания 40 % раствора глюкозы по 20 мл в течение 15—20 дней. Инфекционную нейросенсорную тугоухость целесообразно лечить физическими методами. Среди них электрофорез 5 % йодида калия на область сосцевидных отростков (15 сеансов); токи Дарсонваля. Для уменьшения шума и звона в ухе показан курс внутрикожных новокаиновых блокад (1,0 мл 1,0 % раствора новокаина подкожно в наружный слуховой проход, отступив от входа в него 1 — 1,5 см; на курс 12 инъекций), акупунктура. Используют также метод вве-дения лекарственных препаратов с помощью эндаурального фоноэлектрофореза (разработан В.Т.Пальчуном и А.И.Крюковым), основанный на комплексном использовании лекарственного препарата (метаболического или спазмолитического действия) в концентрации, не превышающей 3 %, постоянного электрического тока силой 0,1 мА и ультразвука частотой 880 кГц и интенсивностью не более 0,2 Вт/см2. Лекарственный раствор заливают в наружный слуховой проход, кожу которого предварительно обезжиривают спиртоэфирной смесью. В раствор погружают ультразвуковой излучатель, который служит одновременно пассивным электродом. Активный электрод из свинца помещают на сосцевидный отросток с противоположной стороны. Благодаря электрофоретическому и фонофоре-тическому эффектам лекарственный препарат насыщает сосудистый бассейн наружного слухового прохода. Поскольку названный бассейн анастомозирует с васкулярными системами среднего и внутреннего уха, препарат достигает сосудистой полоски. Ультразвук, воздействуя на эндотелий капилляров сосудистой полоски, вызывает временное открытие гематола-биринтного барьера, способствуя тем самым проникновению препарата в жидкости и ткани внутреннего уха (в том числе улитки). Экспериментально на органной культуре внутреннего уха мышиных эмбрионов было показано, что лекарственные препараты (коферменты), вводимые таким методом, стимулируют метаболические процессы, приводя к повышению функциональной активности органа. Положительный терапевтический эффект отмечается у пациентов с токсической тугоухостью, нарушением кровообращения в системе лабиринтной артерии. С целью восстановления кровообращения и дезинтоксикации желательно применение в виде капельного внутривенного раствора гемодеза, маннитола и других средств. Хороший терапевтический результат в виде уменьшения или исчезновения шума и звона дает проведение курса иглоукалывания (акупунктуры). Тактика лечения и очередность применения лекарственных средств индивидуальны. В зависимости от результатов исследования курсы лечения следует повторять. Прогноз зависит от степени выраженности слуховых нарушений и времени начала лечения. При легкой форме заболевания в течение первых 4 мес возможно улучшение слуха, при более тяжелых формах — его стабилизация. Лечение внезапной формы тугоухости требует незамедлительного обеспечения больному полного покоя и быстрого проведения курсов дезинтоксикации, дегидратации и стабилизации кровообращения в соответствии с тем, как это осуществляется вообще при нейросенсорной тугоухости. При установлении вирусной природы заболевания показано ис-пользование специфических иммунологических и противоин-фекционных средств. Оценка эффективности лечения затрудняется фактом спонтанного излечения. Прогноз зависит от времени идентификации признаков тугоухости и начала лечения. При благоприятных условиях положительный результат лечения может достигать 50—90 %. I Слухопротези́рование применение слуховых аппаратов или других приспособлений для улучшения слуха. Показанием является тугоухость, затрудняющая речевое общение, особенно у детей первых двух лет жизни. С. противопоказано при нарушении функций вестибулярного аппарата, острых воспалительных процессах в наружном или среднем ухе и обострениях хронических, в первые месяцы после перенесенного церебрального менингита и слухулучшающих операций. Слуховые аппараты представляют собой электроакустические устройства, способные принимать, преобразовывать и усиливать звуковые сигналы. Они состоят из микрофона, принимающего звуки и преобразующего их в электрические сигналы, электронного усилителя (с ручной или автоматической регулировкой громкости и тембра), источника питания и телефона, преобразующего электрический сигнал в звуковой. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать клинические проявления острого среднего катаррального отита и кохлеарного неврита. 2.Владеть методикой обследования больного острым средним катарральным отитом и кохлеарным невритом. 3.Уметь читать аудиограммы и тимпанограммы. 4.Знать основные принципы лечения внезапной и острой нейросенсорной тугоухости. 5.Изучить методы лечения острого среднего катаррального отита и кохлеарного неврита. 6. Контрольные вопросы: 1.Что такое внезапная нейросенсорная тугоухость? Хроническая нейросенсорная тугоухость? 2.Основные клинические проявления острого среднего катарального отита у детей. 3.Первая помощь и лечение острого катарального отита. 4.Принципы слухопротезирования. 5.Виды тимпанограмм. 6.Способы диагностики лечения острой нейросенсорной тугоухости. |