методический лор. методические работы студ. 4 курс (1). Методические указания по проведению практических (семинарских) занятий Оториноларингология
 Скачать 5.04 Mb.
|
|
Занятие №12. Структурные особенности и функции гортани. Певческий голос. Отек и стеноз гортани. 1. Мотивация: Воспалительные заболевания гортани занимают одно из ведущих мест среди других заболеваний ЛОР-органов. Ряд патологических процессов, локализующихся в различных отделах гортани, могут способствовать развитию таких грозных осложнений, как флегмона шеи и медиастинит требующих проведения врачом оториноларингологом неотложных мероприятий направленных на ликвидацию их последствий. Своевременно начатое лечение воспалительных заболеваний гортани позволит предотвратить развитие у данной группы больных осложнений и заболеваний со стороны других органов. 2. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных с отеком и стенозом гортани. 2.Усвоить структурные особенности и функции гортани. 3.Знать основные типы певческого голоса. 3. План проведения занятия: 1. Освещение цели занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допу- щенных при выполнении тестового контроля и устного опро- са. 4. Преподаватель демонстрирует студентам основные типы певческого голоса. 5. Преподаватель демонстрирует студентам больных с отеком и стенозом гортани. 5. Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуж- дение обследованных больных. 4. Содержание занятия : Студенты получают навыки осмотра и лечения гортани здоровых и больных с отеком и стенозом гортани. Обследование гортани состоит из: проведения и интерпретации непрямой ларингоскопии,рентгенологического,МРТ,КТ исследования гортани. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) 2) гортанное зеркало,для непрямой ларингоскопии; 3) гортанный шприц с набором канюлей для введения в гортань лекарственных препаратов. А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных; источник света (настольная лампа),спиртовка для подогрева гортанного зеркала,во избежание запотевания. После окончания опроса, можно приступить к осмотру гортани- непрямой ларингоскопии, чтению рентгенограмм,КТ,МРТ,провести введение в гортань лекарственных препаратов. Гортань, larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sterno-thyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею. Человеческая гортань — это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняются и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.   Полость Гортани при фронтальном сечении напоминает песочные часы (цветн. рис. 8). Верхний расширенный отдел от входа в Г. до складок преддверия носит название преддверия гортани (vestibulum laryngis), средний — суженный, ограниченный сверху преддверными, а снизу голосовыми складками, образует собственно голосовой аппарат (glottis); ниже голосовых складок лежит подголосовая полость (cavum infraglotticum).  Рис. 2. Вход в полость гортани (вид сверху): 1 — radix linguae; 2 — epiglottis; 3 — plica aryepiglottica; 4 — tuberculum cuneiforme; 5 — tuberculum corniculatum. Вход в Г. (aditus laryngis) ограничен спереди надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками (рис. 2), сзади — черпаловидными хрящами и межчерпаловидным пространством. Стенки преддверия Г. заключают в себе фиброэластическую мембрану (membrana fibroelastica), а складки (plicae vestibulares) представляют собой дубликатуры слизистой оболочки, в которых заложены слизистые железы, эластические и мышечные волокна. Между преддверными и голосовыми складками находятся продолговатые углубления — желудочки гортани (ventriculi laryngis), от которых могут иногда отходить вверх или вниз отростки, являющиеся в случаях сужения их устья и повышения внутригортанного давления причиной возникновения ларингоцеле. В желудочках Г. заложены лимф. фолликулы (folliculi lymphatici laryngei). Голосовые складки на поперечном разрезе имеют треугольную форму. Они начинаются от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, прикрепляются сзади к голосовым отросткам черпаловидных хрящей и являются верхними краями эластического конуса (conus elasticus), представляющего собой эластическую основу нижнего отдела Г. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин — 18—20 мм. Щель, образующуюся между голосовыми складками, называют голосовой щелью (rima glottidis s. vocalis), ее ширина у взрослых 10—15 мм. Гортань осуществляет дыхательную, защитную и фонаторную функции. После полости носа она является важнейшим участком верхних дыхательных путей, регулирующим функцию внешнего дыхания (см. Дыхание). При раздражений баро-, термо-, хемо- и других видов рецепторов слизистой оболочки Г. изменяется ритм и глубина дыхания, форма и величина голосовой щели, поступление воздуха в обоих направлениях и сопротивление воздушному потоку. Изменение давления воздуха в верхних дыхательных путях влияет на продолжительность выдоха, на наполнение альвеол воздухом и диффузию в них газов, на кровенаполнение полостей сердца, внутрибрюшное давление, тонус и силу сокращения межреберных мышц и диафрагмы. При форсированном дыхании голосовая щель максимально расширяется под действием задней перстнечерпаловидной мышцы, фиксирующей голосовые складки в положении отведения. При спокойном дыхании щель средней величины, треугольной формы. Регуляция просвета Гортани рефлекторная и полупроизвольная. Голосообразовательна я (фонаторная ) функция . У человека голосообразовательная функция гортани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных имеется лишь голосообразовательная функция. В воспроизведении звуков принимают участие три основных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гортани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха прорывается через нее, после чего голосовые складки вновь смыкаются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного движения. Эти колебания воздуха и создают звук. В образовании звука участвуют также колебания свободных краев голосовых складок, которые представлены эластическими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их напряжение и особенности резонаторов. Вследствие этого, желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который называется шепотным голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития человека изменяется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они формируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, изменяя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произвольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимного расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов. Отек  Рис. 10. Отек гортани (наружного кольца). Отек может возникнуть при сдавлении лимф, и венозных путей Г. рубцами, увеличенными лимф. узлами, опухолями шеи и средостения. Кроме того, он может быть ангионевротического и аллергического характера. Чаще всего отек возникает в местах скопления рыхлой соединительной ткани (преддверие Г. и подголосовая полость). При невоспалительных отеках общая реакция организма не выражена. При поражении преддверного отдела появляется неловкость при глотании, затрудненное прохождение пищи, поперхивание; при поражении складок и подголосовой полости — признаки стеноза, дисфония , лающий кашель. При отеках воспалительного генеза значительно выражены боли при глотании и разговоре. Быстрое увеличение отека может привести к асфиксии. При ларингоскопии наблюдается бледность (при невоспалительных отеках) или гиперемия (при воспалительных отеках) слизистой оболочки, увеличение объема тех или иных элементов Г., что приводит к сужению ее просвета (цветн. рис. 10). Во всех случаях показана срочная госпитализация. Помимо лечения основного заболевания, показана отвлекающая (горчичники на икроножные мышцы, ножные горячие ванны) и дегидратационная (внутривенно—гипертонические р-ры хлорида кальция и глюкозы; внутримышечно — сульфат магния; внутрь — мочегонные препараты) терапия, а также гормональные препараты (гидрокортизон, АКТГ, преднизолон и др.). Прием жидкости ограничивается. Местно хороший эффект оказывает пульверизация сосудосуживающими веществами (эфедрин, адреналин). Прогноз зависит от быстроты и характера развития отека, а также от предпринятых мероприятий. Формы гортанного стеноза: 1. Молниеносная – стеноз развивается в течение секунд, минут (аспирация инородного тела). 2. Острая – стеноз развивается в течение нескольких часов до суток (ожог, отек, подскладочный ларингит, гортанная ангина). 3. Подострая – стеноз развивается в течение нескольких суток, до недели (дифтерия гортани, травма гортани, внегортанные параличи обоих возвратных нервов и др.). 4. Хроническая – стеноз развивается в течение нескольких недель и дольше (опухоли, инфекци¬онные гранулемы, рубцовые мембраны гортани и др.) Характеристика стадий острого стеноза гортани Стадии Симптоматика 1-я стадия - компенсации Число дыханий урежается, дыхание углубляется, выпадают дыхательные паузы, урежается пульс 2-я стадия - субкомпенсации Число дыхательных движений учащается, в акте дыхания участвует дополнительная дыхательная мускулатура: втягиваются над- и подключичные ямки и межреберные про-межутки, раздуваются крылья носа, отмечается акроцианоз. При физической нагрузке дыхание становится шумным (появляется инспираторная отдышка) 3-я стадия - декомпенсации Больной беспокоен, мечется, холодный пот, бледные синюшные кожные покровы и сли¬зистые оболочки. Дыхание частое, поверхностное, в дыхании участвует вся дополни¬тельная мускулатура, заметно затруднен вдох, сопровождаемый шумом (инспираторный стридор). При дыхании - максимальные экскурсии гортани. Пульс частый, слабый 4-я стадия - асфиксия Беспокойное поведение больного сменяется апатией, сонливостью. Выражена разлитая синюшность, температура тела падает, зрачки расширены. Сознание отсутствует, отме¬чается падение сердечной деятельности, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать анатомию и функции гортани. 2.Знать формы гортанного стеноза. 3.Владеть методикой обследования гортани. 4.Уметь провести непрямую ларингоскопию, вливание в гортань лекарственных средств. 5.Знать основные принципы лечения отека и стеноза гортани. Медикаментозное дестенозирование. 6.Изучить типы певческого голоса. 6. Контрольные вопросы: 1.Назовите типы певческого голоса. 2. Назовите хрящи и суставы гортани. 3.Назовите основные связки гортани. 3.Клинические проявления острого стеноза гортани, стадии развития острого стеноза гортани. 4.Что такое медикаментозное дестенозирование. 5.Первая помощь при стенозе гортани 2 и 3 стадии. 6.Проведение непрямой ларингоскопии. Занятие №13. Ларингит. Острый ларинготрахеит у детей. Интубация и трахеостомия. 1. Мотивация: Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и ткане подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит» Круп - наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом . Обычно это быстрокупирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1- 3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких. 2. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных с острым ларингитом. 2.Усвоить основные клинические проявления заболеваний,при которых наблюдается отек и стеноз гортани. 3.Знать основные методы диагностики: Ларингит. Острый ларинготрахеит у детей. Острый ларингит. Острый ларинготрахеит у детей как синдром респираторной вирусной инфекции. Хронический ларингит: катаральный, гипертрофический и атрофический. 4.Уметь проводить консервативное и оперативное лечение при отеке и стенозе гортани. Медикаментозное дестенозирование. Интубация. Трахеотомия. Трахеостомия. 3. План проведения занятия: 1. Освещение цели занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допу- щенных при выполнении тестового контроля и устного опро- са. 4. Преподаватель демонстрирует студентам больных с острым ларингитом. 5. Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуж- дение обследованных больных. 4. Содержание занятия : Студенты получают навыки осмотра и лечения больных с ларингитом, Обследование гортани состоит из: проведения и интерпретации непрямой ларингоскопии,рентгенологического,МРТ,КТ исследования гортани. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) 2) гортанное зеркало,для непрямой ларингоскопии; 3) гортанный шприц с набором канюлей для введения в гортань лекарственных препаратов. А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных; источник света (настольная лампа),спиртовка для подогрева гортанного зеркала,во избежание запотевания. После окончания опроса, можно приступить к осмотру гортани- непрямой ларингоскопии, чтению рентгенограмм,КТ,МРТ,провести введение в гортань лекарственных препаратов Острый катаралъный ларингит (laryngitis) – острое катаралъное восnаление слизистой оболочки гортани. Как самостоя¬тельное заболевание возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении данного заболевания играет роль бактериальная флора – В-гемоли¬тический стрептококк, streptococcus pneumoniae, вирусные инфекции; вирусы гриппа (А и В), парагриппа, коронавирус, риновирус, грибко¬вая флора. Часто встречается смешанная флора. Диагностика не представляет особых трудностей, поскольку основывается на патогномоничных признаках: острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларин-госкопическая картина – выраженная гиперемия слизистой всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту стоит относить и те случаи, когда имеется только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую форму. У детей ларин¬гит необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии. Патологоанатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием под голосовыми складками фибри¬нозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями (истинный круп). Рожистое поражение слизистой гортани отличается от катараль¬ного процесса четкой очерченностью границ и одновременным забо¬леванием кожных покровов лица. Инфилътративный ларингит (laryngitis infiltrativa) – острое восnаление гортани, npu котором nроцесс не ограничивается сли¬зистой оболочкой, а расnространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, надхрящница. Важно nостоянно следить за функцией дыхания. При nояв¬лении nризнаков острого нарастающего стеноза требует¬ся экстренная трахеостомия, а npu nоявлении оnасности асфиксии – коникотомия. Подскладочный ларингит (ложный круп) Ложный круn (laryngitis subchordalis, false croup) – острый ларин¬гит с nреимущественной локализацией npoцecca в nодголосовом nространстве. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5–8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом. Клиническая картина. 3аболевание начинается обычно с воспа-ления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начи¬нается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покро¬вов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Диагностика. Необходимо дифференцировать с истинным дифте-рийным крупом. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболе¬вание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерия гортани. Однако при подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер – удовлетворительное состоя¬ние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением температуры в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при под¬складочном ларингите – не изменен. При дифтерии не бывает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения регионарных лимфоузлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифте¬рии. Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследований мазков кусочков пленки из глотки, гортани и носа на BL Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противо¬отечных препаратов: 5% р-ра эфедрина, 0,1% р-ра адреналина, 0,1% р-ра атропина, 1% р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0 и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максималь¬ной дозе для данного возраста, а также антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 3–4 дня, при необходимости nоказана трахеотомия. Гортанная ангина (angina laryngis) – острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в морганиевых желудочках, толще слизистой оболочки черnалонадгортанных складок, на дне грушевидного синуса, а также в области язычной поверхности надгортанника. Встречается относи¬тельно редко и может проходить под маской острого ларингита. Диагностика. Непрямая ларингоскопия с соответствующими анамнестическими и клиническими данными позволяет поставить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать с дифтерией, которая может иметь сходное течение. Лечение включает антибиотики широкого спектра действия (ауг-ментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигистаминные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При возникновении при¬знаков нарушения дыхания к лечению добавляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2–3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия. Одновременное назначение препаратов, содержащих анти-гистаминные, кортикостероидные и дегидратационные npenapamы (nарентералъно или внутривенно), эффективно устраняют признаки острого стеноза и улучшают дыхание – медикаментозное дестенозирование. Если отек сильно выражен и отсутствует положительная динами¬ка, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное введение 200 мл изотони¬ческого раствора хлорида натрия с добавлением 90 мг преднизолона, 10 мл 10% хлористого кальция, лазикса. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появ¬ление декомпенсированного стеноза требуют немедленной трахеостомии. При асфиксии производится экстренная коникотомия, а затем, nосле восстановления внешнего дыха¬ния, производят трахеостомию. (Б.В.Шеврыгин, 1985) 1. Наличие инородного тела в дыхательных путях, которое нельзя удалить без трахеотомии (при несоответствии размера инородного тела и голосовой щели). 2. Неэффективность назотрахеальной интубации в течение 2–3 суток при воспалительных про¬цессах, а также стенозирующих ларинготрахеобронхитах со стенозом гортани III–IV степени. 3. Нарушение дыхания в случае тяжелого отравления снотворными средствами с образованием участков ателектазов в легких и развитием пневмонии. 4. Нарушение откашливания, если проходимость путей не удается поддержать другими средст¬вами. 5. Сужение голосовой щели при параличе мышц и нервов гортани. 6. Травма грудной клетки с множественными переломами ребер, рефлекторный спазм бронхов, тяжелая черепно-мозговая травма. 7. Нарушение дыхания при травмах гортани и трахеи, когда интубация невозможна или противо¬показана, а также при сочетаниях поражения глотки и пищевода, при закрытых повреждениях гортани и трахеи, при ушибах, переломах, подкожных разрывах, ожогах с развитием подкож¬ной эмфиземы, при ранениях гортани и трахеи с кровотечением, при тяжелых отравлениях веществами прижигающего действия с ожогами слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани. 8. Наличие рубцовых стенозов и опухолей гортани и трахеи при отсутствии возможности выпол¬нить радикальную операцию. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать клинические проявления ларингита . 2.Знать клинические проявления острого ларинготрахеита у детей. 3.Владеть методикой обследования гортани. 4.Уметь провести непрямую ларингоскопию, вливание в гортань лекарственных средств. 5.Знать основные принципы медикаментозного дестенозирования. 6.Уметь просести коникотомию. 7.Знать основные этапы трахеотомии. 6. Контрольные вопросы: 1.Клинические прояаления острого ларингита у взрослых. 2. Назовите заболевания,клиническим проявлением которых будет ларингит. 3.Назовите клинические проявления острого ларинготрахеита у детей. 3.Клинические проявления острого стеноза гортани, стадии развития острого стеноза гортани. 4.Трахеотомия,показания.Техника проведения. 5.Первая помощь при стенозе гортани 2 и 3 стадии. 6.Коникотомия. Техника проведения. Занятие №14. Опухоли верхних дыхательных путей и уха: эпидемиология и классификация, доброкачественные новообразования. 1. Мотивация: Новообразования верхних дыхательных путей и уха встречаются сравнительно часто и составляют около 6-8% новообразований человека всех локализаций. Особенности клинического течения, диагностика, эффективность лечения и прогноз зависят от локализации и распространенности новообразования. В соответствии с Международной классификацией, в основу которой положены гистологические различия и особенности клинических проявлений, среди новообразований верхних дыхательных путей и уха выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные образования. Клинические проявления раскрывают особенности роста новообразования, его способность метастазировать, прорастать в окружающие ткани; однако окончательное суждение о характере образования обычно устанавливается лишь с учетом результатов гистологического исследования. Опухоли могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной, а также других тканей. Среди ЛОР-органов наиболее часто они обнаруживаются в гортани; на втором месте по частоте стоят нос и околоносовые пазухи, затем глотка; сравнительно редко выявляются опухоли уха. 2. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных с ОПУХОЛЕПОДОБНЫМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ Опухолями верхних дыхательных путей и уха. 2.Знать эпидемиологию и классификацию опухолей. 3.Усвоить краткие сведения по эпидемиологии злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. 4.Усвоить основные клинические проявления опухолей: 1)доброкачественные новообразования – папилломы, гемангиома, фиброма, остеома. 2)Пограничные опухоли – юношеская ангиофиброма основания черепа, тимпаноюгулярная параганглиома. 5.Знать основные методы диагностики. 6.Уметь проводить лечение при опухолях верхних дыхательных путей и уха. 3. План проведения занятия: 1.Освещение цели занятия. 2.Контроль исходного уровня знаний. 3.Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допущенных при выполнении тестового контроля и устного опроса. 4.Преподаватель демонстрирует студентам больных с доброкачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха. 5.Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуждение обследованных больных. 4. Содержание занятия : Студенты получают навыки осмотра, диагностики и лечения больных с доброкачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха. Обследование носа,глотки,гортани и уха состоит из:осмотра, проведения и интерпретации непрямой ларингоскопии,рентгенологического,МРТ,КТ исследования. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1)шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) 2)зеркало Килиана (для осмотра полости носа; 3) гортанное зеркало, для непрямой ларингоскопии; 4) набор ушных воронок для осмотра наружного слухового хода и барабанной перепонки; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных; источник света (настольная лампа), спиртовка для подогрева гортанного зеркала, во избежание запотевания,воронка Зигле. Доброкачественные опухоли полости носа: Папиллома -грибовидная (преддверие носа-напоминает цветную капусту)-криовоздействие,электокаустика -инвертированная (из слизистой оболочки,склонна к малигнизации,прорастает в околоносовые пазухи)-оперативное полное удаление опухоли(доступ по Денкеру,Муру). -переходноклеточная (см.выше) Опухоли из костной ткани(остеома) Локализация- лобные пазухи, решетчатые кости ,реже в верхнечелюстных пазухах. При отсутствии клинических проявлений нет оснований к хирургическому лечению. Наблюдение. Остеомы средних и больших размеров(с распространением в полость черепа, орбиту, с клиникой мозговых расстройств, головными болями у больного, нарушением зрения ,носового дыхания и обоняния и БЕЗ КЛИНИКИ) подлежат хирургическому лечению. Сосудистые опухоли( гемангиомы , лимфангиомы ) Локализация-перегородка носа,нижние носовые раковины ,в обл.свода носоглотки.На латеральной стенке полости носа -повышенная склонность к малигнизации. Рост медленный(прорастают в решетчатый лабиринт ,глазницу ,в верхнечелюстную пазуху) Опухолеподобные заболевания глотки Доброкачественная лимфоидная гиперплазия носоглотки-аденоиды,часто в сочетании с гиперплазией небных миндалин. 2.Кисты -фолликулярные(ретенционные) -интрамуральные ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГЛОТКИ Папилломы(небо,небные дужки,стенки глотки,язычная поверхность надгортанника). 2.Ангиофиброма-юношеская (ювенильная) ангиофиброма-опухоль носоглотки,исходящая из ее купола или области крылонебной ямки,по гистологическому строению имющая доброкачественный характер,однако по клиническому течению(деструктуирующий рост,сильные кровотечения,частые рецидивы после операции,прорастание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляющее себя как злокачественное образование. Стадии развития ангиофибромы I стадия-опухоль занимает носоглотку и(или) полость носа,костная деструкция отсутствует; II стадия-опухоль соответствует I стадии,но распространяется в крылонебную ямку,околоносовые пазухи,возможна костная деструкция; III стадия-опухоль распространяется в глазницу,головной мозг; IV стадия- опухоль соответствует III стадии,но распространяется в пещеристый синус,зрительный перекрест и гипофизарную ямку. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНИ 1.Полипы голосовых складок и диффузные полипозные образования. 2.Певческие или фиброзные узелки гортани. 3.Кисты гортани(надгортанник,вестибулярные и голосовые складки). 4.Ларингоцеле- воздушная киста гортани (в слепом отростке гортанного желудочка при наличии клапанного механизма у входа в этот отросток) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ Папиллома-фиброэпителиальная опухоль,представляющая собой одиночные или множественные сосочковые выросты,приводящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций,часто-рецидивирующая. Опухолеподобные образования уха: 1.Невусы (порок развития меланобластов дермы) Не применять хирургическое лечение,поскольку возможно озлокачествление. 2.Келоид-соединительнотканное образование (после травмы или ожога) 3.Кожный рог-эпидермальное происхождение 4.Атерома-возникают в результате закупорки сальных желез. 5.Околоушные кисты и свищи-развиваются из остатков незаращенной жаберной щели. Доброкачественные новообразования уха: Папиллома-опухоль эпителиального происхождения (кожа наружного слухового хода и ушная раковина) Остеома-костный отдел наружного слухового хода (экзостоз,гиперостоз) Гемангиома-сосудистая опухоль (в любом отделе уха) Лечение хирургическое. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать виды и клинические проявления доброкачественных опухолей носа. 2.Знать виды и клинические проявления опухолеподобных заболеваний глотки. 3.Владеть методикой обследования гортани. Знать опухолеподобные и доброкачественные опухоли гортани. 4.Уметь провести иследование, знать клинику доброкачественных опухолей уха. 5.Знать основные принципы лечения доброкачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха. 6. Контрольные вопросы: 1.Клинические проявления доброкачественных опухолей носа. 2.Назовите опухолеподобные заболевания глотки. Клинические проявления. 3.Дайте характеристику опухолеподобным и доброкачественным заболеваниям гортани. 3.Клинические проявления доброкачественных опухолей уха. 4.Перечислите и дайте обоснование методам лечения доброкачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха. Занятие №15. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха. Мотивация: Из всех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, у мужчин – 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР-органов выявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и года с момента постановки диагноза. Вкаждой из данных групп выделяют доброкачественные и злокачественныеопухоли.Также применяют Международную классификацию опухолей по стадиям с раздельным обозначением трех ингредиентов опухолевого процесса: первичной опухоли – Т (Tumor), регионарных метастазов – N (Nodulus) и отдаленных метастазов – М (Metastasis). Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются сравнительно редко и составляют 1-3% злокачественных опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным процессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые пазухи; на третьем месте по частоте - полость носа, затем лобные и клиновидные пазухи. Рак гортани составляет от 2 до 8% злокачественных образований всех локализаций и до 2/з всех злокачественных образований ЛОРорганов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60-70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют раком гортани несколько чаще, чем жители села. Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковая опухоль развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных с Злокачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха. Освоить принципы и методы ранней диагностики. 2.Изучить клинические проявления рака гортани. 3.Изучить клинику и диагностику злокачественных опухолей глотки. (Высокозлокачественные низкодифференцированные тонзиллярные опухоли (ретикулосаркома и лимфоэпителиома ). 4.Изучить клинику и диагностику злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух – рак,саркома,меланобластома, нейробластома. 5.Усвоить клинические особенности злокачественных опухолей уха – рак, саркома, меланобластома. 6.Знать лечение – лучевое, хирургическое, химиотерапия. 7.Усвоить значение профилактических осмотров и диспансеризации в раннем выявлении злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и уха. 3. План проведения занятия: 1.Освещение цели занятия. 2.Контроль исходного уровня знаний. 3.Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допущенных при выполнении тестового контроля и устного опроса. 4.Преподаватель демонстрирует студентам больных с злокачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха. 5.Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуждение обследованных больных. 4. Содержание занятия : Студенты получают навыки осмотра, диагностики и лечения больных с злокачественными опухолями верхних дыхательных путей и уха. Обследование носа, глотки,гортани и уха состоит из:осмотра, проведения и интерпретации непрямой ларингоскопии, рентгенологического,МРТ,КТ исследования. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1)шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) 2)зеркало Килиана (для осмотра полости носа; 3) гортанное зеркало, для непрямой ларингоскопии; 4) набор ушных воронок для осмотра наружного слухового хода и барабанной перепонки; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных; источник света (настольная лампа), спиртовка для подогрева гортанного зеркала, во избежание запотевания, воронка Зигле. Злокачественные опухоли носа и пазух. Рак –эпителиальная опухоль -наружного носа-базально-клеточный -полости носа-плоскоклеточный ороговевающий(реже-аденокарцинома) Течение-прорастание быстрое(основание черепа,крылонебная ямка,глазница,полость рта). Метастазирование медленное-вначале в затылочные и подчелюстные лимфоузлы,затем в шейные. Злокачественные опухоли уха: 1.Плоскоклеточный или базальный рак. Среднее ухо: 1.Рак у взрослых 2.Саркома у детей Предраковое состояние-хронический гнойный средний отит с явлениями пролиферации. Лечение : хирургическое,лучевое и их комбинация. . Злокачественные опухоли гортани: Рак гортани-злокачественное новообразование эпителиального происхождения,поражающее различные отделы гортани,способное к экзофитному или инфильтративному росту,в процессе своего развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. 2-8% злокачественных образований всех локализаций,до 2/3 всех злокачественных образований ЛОР органов. Чаще всего поражается верхний,реже средний,еще реже нижний отделы.С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами,а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя(вестибулярная) локализация рака гортани. Рак среднего отдела гортани-наиболее «благоприятная» для излечения локализация. Т1-опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани,недоходя его границы.Т2-полностью занимает один анатомический элемент и доходит до границы.Т3-распространяется за пределы одного анатомического элемента.Т4-распространяется за пределы гортани или имеются отдаленные метастазы. Регионарные лимфоузлы: N0-регионарные лимфоузлы не пальпируются,N1-имеются односторонние увеличенные лимфоузлы,N2-пальпируются односторонние пакеты лимфоузлов,прорастающие в окружающие ткани. Таким образом,диагноз Классификация по стадиям в системе TNM,где Т-тумор-величина,степень распрстранения первичного процесса,N-нодуль-узел-регионарные метастазы,М-отдаленные метастазы(данная классификация не применима для саркомы). формулируется: I стадия-Т1N0M0 II –T1N1M0, T2N0M0 III-T1N2M0, T2N1M0 IV-T1-3N2-3M Злокачественные опухоли гортани На долю рака гортани приходится примерно 40% всех злокачественных опухолей головы и шеи. Он обычно развивается у лиц в возрасте 45-75 лет. Мужчины заболевают в 10 раз чаще женщин.Рак,почтивсегдаплоскоклеточный,режебазальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко. Рак гортани занимает 4-е место среди всех злокачественных опухолей уступая Раку желудка,легких и пищевода. Соотношение заболеваемости карциномой гортани у мужчин и женщин – 22:1. Выделяют 3 периода развития опухолей гортани: 1 Начальный – першение, неудобство при глотании, ощущение комка в 2 Период полного развития заболевания – возникает охриплость вплоть до афонии, затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полной невозможности. 3 Период метастазирования. Диагносика основывается на результатах непрямой ларингоскопии, видеоларингоскопии и стробоскопии. Во время исследования устанавливают место и протяженность опухоли, подвижность голосовых складок. Для оценки глубины прорастания выполняют КТ и МРТ. 1.Хирургический метод: -полное удаление гортани(ларингэктомия) -различные варианты резекции(удаление части гортани-хордэктомия,гемиларингэктомия) -реконструктивные вмешательства (восстановление боковой стенки гортани по В.Т.Пальчуну). Чаще всего – экстирпация гортани, реже – ее резекция, еще реже – реконструктивные операции. Прежде чем приступить хирургическомулечению,обязательно производят трахеотомию для проведения инкубационного наркоза и для обеспечения дыхания в последующем послеоперационном периоде. 2.Лучевая терапия (ФТД-фотодинамическая терапия) 3.Химиотерапия. Усилия врача должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли гортани, потому что начальные формы рака хорошо излечиваются. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГЛОТКИ: 1.Карциномы 2.Саркомы Реже-лимфоэпителиомы,цитобластомы,ретикулоцитомы,смешанные опухоли. Клиника: Ранние стадии-чувство инородного тела в глотке,першение,распирание, гиперсекреция слизи с сукровичной примесью(выделения через ротоглотку или нос). Поздние стадии-нарушение носового дыхания(локализация-носоглотка),затруднение глотания,дыхания,болевые ощущения,гнилостный запах изо рта(гортаноглотка). Метастазы-опухоль носоглотки :полость черепа(боли в ухе,челюсти,зубах одноименной стороны),двоение в глазах,косоглазие.При распаде опухоли-сильные носовые кровотечения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Паратонзиллит Ангина, в т.ч. при заболеваниях крови, ангина Симановского-Венсана. Доброкачественные новообразования Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, склеромой,сифилисом.Окончательным(решающим)является гистологическое Исследование, либо проведение превентивной терапии без достаточно хорошего результата. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Уметь осмотреть полость носа, заподозрить злокачественное новообразование. Провести исследования,подтверждающие или отрицающие диагноз. 2.Знать виды и клинические проявления злокачественных заболеваний заболеваний носа. 3.Уметь провести осмотр ротоглотки и носоглотки, заподозрить злокачественное новообразование. Провести исследования,подтверждающие или отрицающие диагноз. 4.Знать виды и клинические проявления злокачественных заболеваний заболеваний носа. 5.Владеть методикой обследования гортани. Знать опухолеподобные и доброкачественные опухоли гортани. 4.Уметь провести иследование, знать клинику доброкачественных опухолей уха. 5.Знать основные принципы лечения доброкачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха. 6. Контрольные вопросы: 1.Клинические проявления злокачественных опухолей носа. 2.Назовите злокачественные заболевания глотки. Клинические проявления. 3.Дайте характеристику злокачественным заболеваниям гортани. 3.Клинические проявления злокачественных опухолей уха. 4.Перечислите и дайте обоснование методам лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха. Занятие №16. |