методический лор. методические работы студ. 4 курс (1). Методические указания по проведению практических (семинарских) занятий Оториноларингология
 Скачать 5.04 Mb.
|
|
Занятие № 7 Негнойные заболевания уха: отосклероз, болезнь Меньера 1.Мотивация Негнойные заболевания уха: отосклероз- Отосклероз. Otosclerosis (греч) otos – ухо sclerosis-затвердение (Politzer, 1893). болезнь органа слуха, обусловленная очаговым патологическим процессом энхондрального слоя костной капсулы лабиринта, приводящая к фиксации основания стремени в окне преддверия. Клинически выраженным отосклерозом страдает 1 - 2% населения земного шара (гистологический отосклероз выявляется у 10%) (Данные ВОЗ, 2010).В структуре заболеваний уха ЛОР стационаров 5-8% это больные отосклерозом. Болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха невоспалительного характера, проявляющееся повторяющимися приступами лабиринтного головокружения, шумом в пораженном ухе и прогрессирующим снижением слуха. Одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций, т. е. классическая картина М. б., встречается только у 35—46% больных, примерно в половине случаев заболевание начинается со слуховых расстройств и в 15—20% случаев — с вестибулярных. 2. Цель занятия 1.Усвоить основные клинические проявления негнойных заболеваний уха: отосклероз – патоморфологические изменения в височной кости, клинические симптомы, данные акуметрии и вестибулометрии. Болезнь Меньера. 2.Уметь проводить дифференциальную диагностику отосклероза и болезни Меньера. 3.Знать основные лечебные мероприятия при отосклерозе и болезни Меньера. -Отосклероз: Принципы консервативного и хирургического лечения отосклеротической тугоухости. Стапедопластика. -Болезнь Меньера: купирование приступа, консервативная терапия в межприступном периоде, показания к хирургическому лечению. Операция на нервах барабанной полости, дренирование эндолимфатического мешка, периэндолимфатическое дренирование и шунтирование улитки, частичная лабиринтэктомия, вестибулярная нейротомия. 3. План проведения занятия: 1. Контроль исходного уровня знаний. 2. Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допу- щенных при выполнении тестового контроля и устного опро- са. 3. Преподаватель демонстрирует студентам больных сотосклерозом, болезнью Меньера. 4. Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуж- дение обследованных больных. 4. Содержание занятия Студенты получают навыки осмотра больного с отосклерозом и болезнью Меньера. Обследование височной области состоит из осмотра, проведения камертональных проб;проведения и интерпретации аудиограммы,импедансметрии; рентгенологического,МРТ,КТ исследования уха и височной кости Приступая к обследованию оторинологического больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,); 2) носовое зеркало Килиана; 3) ушные воронки различного диаметра; 4) ушной зонд с нарезкой и пуговчатый; 5) ушной пинцет; +воронка Зигле; баллон Политцера; набор камертонов; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных;источник света (настольная лампа);аудиометр;прибор для проведения тимпанометрии. После окончания опроса и осмотра височной области можно приступить к пальпации уха и заушной области, а затем другим диагностическим приемам. 1. Отоскопия 2. Проведение и чтение аудиограммы.Тимпанограммы. Отосклероз --- это процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что здоровая кость в очаге поражения замещается вновь образованной порозной, губчатой --- спонгиозной костью, богатой сосудами. Поэтому более правильным является наименование отоспонгиоз. Обычно отосклеротический очаг располагается в области окна преддверия, чаще у переднего полюса его. Значительно реже в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналах. Различают гистологическую и клиническую стадии отосклероза. Так, пока изменения локализуются лишь в кости процесс клинически ничем не проявляется. С переходом процесса на кольцевую связку стремени подвижность стремени ограничивается, в связи с чем постепенно ухудшается передача звуков через среднее ухо. Имеет место прогрессирующая тугоухость и ощущение шума в ушах.Процесс, как правило, бывает двусторонним. Разница в остроте слуха на оба уха обычно не значительна. Тугоухость имеет свойство постепенно прогрессировать. В зависимости от распространенности процесса различают тимпанальную, кохлеарную и смешанную формы. При тимпанальной форме происходит замуровывание основания стремени в окне преддверия, его подвижность нарушается, наступает анкилоз. Кохлеарная форма (более редкая) характеризуется распространением процесса на улитку, иногда на преддверие и полукружные каналы, а также на окно улитки и внутренний слуховой проход. Клинически отосклероз проявляется прогрессирующим понижением слуха и ощущением шума в ушах, который переносится больными значительно тяжелее, чем при других формах тугоухости. При описании характера субъективного шума в ушах больные сравнивают его с различными явлениями природы и бытовой среды (шум прибоя, шелест листвы, гул проводов). Выраженность субъективного шума оценивается по трем степеням: [I степень --- ] ощущение ушного шума больного почти не беспокоит и наличие этого симптома выявляется при активном опросе; [II степень --- ] жалобы на шум в ушах на ряду с другими жалобами; [III степень --- ] ощущение субъективного шума является ведущей жалобой больного. Довольно патогномичными симптомами отосклеротического поражения яв -ля -ют -ся улучшение остроты слуха при прибывании больного в шумной обстановке (paracusis Willisii), понижение разборчивости речи при глотании и жевании (deprecusis Scheer), одновременном разговоре нескольких лиц (симптом Тойнби) и при напряженном внимании (симптом Урбанчича-Вальбе). Диагноз отосклероза устанавливают на основании анамнеза, упомянутых выше симптомов, течения болезни и данных исследования слуха. Данные исследования слуха у больных отосклерозом зависят от формы заболевании и от стадии. Так, при тимпанальной форме имеется значительное снижение остроты слуха по воздушной проводимости при сравнительно хорошо сохранившейся костной. При исследовании слуха камертонами определяется поражение звукопроводящего аппарата. Звук по костной проводимости латеризуется в сторону хуже слышащего уха, опыты Ринне и Желле отрицательные. После пробного продувания ушей слух не улучшается. При кохлеарной форме отмечается прогрессирующая потеря слуха не только на низкие, но и на высокие тоны, костная проводимость укорачивается. Нередко больных отосклерозом беспокоят головокружения и расстройства равновесия. Как правило это кратковременные головокружения, возникающие при движении, быстрых наклонах или запрокидывании головы. Головокружения могут проявляться приступами тошноты и рвоты. Причину головокружений видят в интоксикации нервных окончаний статокинетического рецептора при распространении отосклероза на полукружные каналы и внутренний слуховой проход. При тональной аудиометрии у больных тимпанальной формой отосклероза определяется восходящая форма кривой, понижение остроты слуха для воздушного проведения при сохранении слуха по костной проводимости в пределах нормы. При смешанной и кохлеарной формах отмечается нисходящий тип кривой, который указывает на нарушение функций также и звуковоспринимающего аппарата. Характерным для тимпанальной и смешанной форм отосклероза является наличие разрыва между кривыми костной и воздушной проводимости, чего нет при поражении улитковой части VIII нерва. Особого внимания заслуживает рентгенологический метод диагностики отосклероза --- выявляются мельчайшие детали морфологического строения височной кости и обнаруживаются характерные изменения в области окон преддверия и улитки, полукружных каналов и внутреннего слухового прохода. При консервативном лечении с целью воздействия на обмен в костной ткани назначают внутрь препараты кальция, фосфора (фитин), брома, фтористый натрий по 20 мг 2 раза в день во время еды в течение 1--2 лет, витамины группы В, А, Е, гормональные препараты во время климакса. Из физиотерапевтических мероприятий применяют электрофорез с кальцием или йодом, дарсонвализацию, которые несколько уменьшают шум в ушах. Наиболее эффективен хирургический метод лечения. Применяют два вида хирургического вмешательства: операции на стремени и фенестрацию лабиринта (бокового полукружного канала). Улучшение слуха можно ожидать главным образом при тимпанальной форме. Предложенные основные способы операций на стремени условно разделяют на две группы: щадящие и радикальные. К первым относятся непрямая, прямая мобилизация, перфорация и фрагментация основания стремени, изоляция отосклеротического очага; ко вторым --- стапедэктомия и стапедопластика. В настоящее время в основном производят стапедопластику --- часть анкилозированного стремени удаляют и заменяют протезом из синтетического материала, например, тефлоном. Эффективность этих операций очень высока --- 95 %. 2.Болезнь Меньера. В современных медицинских справочниках дается следующее описание болезни Меньера: это негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты (чаще односторонней), шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные расстройства (тошнота, рвота). Клиническая картина В подавляющем большинстве случаев (80–90%) болезнь Меньера характеризуется односторонним поражением с возможным «вовлечением в патологический процесс» в той или иной степени и второго лабиринта. В этом случае следует говорить о «двустороннем заболевании» . Дебютировать болезнь Меньера может как с вестибулярных, так и со слуховых (снижение слуха, заложенность уха, ушной шум) нарушений. Тугоухость может быть постепенно нарастающей или флюктуирующей (преходящей) – при этом в начале заболевания (в первые 2–3 года) отмечается практически полное восстановление слуха в межприступном периоде. С годами слух снижается, вплоть до полной глухоты. Самым тягостным симптомом болезни Меньера является головокружение: системное, сопровождающееся спонтанным нистагмом, атаксией, координаторными расстройствами, выраженными вегетативными проявлениями (гиперсаливация, гипергидроз, флюктуации артериального давления, диспептические расстройства). Продолжительность приступа варьируется от нескольких минут до дней (status meniericus). Выраженность головокружения также может быть различной: от легких «предвестников» до бурной реакции, во время которой больные принимают вынужденное положение на боку, соответствующему больному уху (или направлению быстрого компонента спонтанного нистагма). Атаксия и координаторные нарушения со¬храняются в течение нескольких дней после окончания приступа. Диагностика классической формы болезни Меньера основывается на характерных клинических проявлениях и данных аудиометрии. Трудности в постановке диагноза могут быть связаны с тем, что многие пациенты, у которых болезнь начинается с приступов головокружения, не могут четко описать свои жалобы. Кроме того, существует ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся вестибулярными расстройствами (6): • доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; • вертебро–базилярная недостаточность; • вестибулярный нейронит; • черепно–мозговая травма; • фистула лабиринта; • инфекционный лабиринтит; • последствия отохирургических вмешательств; • отосклероз; • мостомозжечковые опухоли; • рассеянный склероз; • побочные проявления лекарственных препаратов; • острый гнойный средний отит; При лечении острого приступа болезни Меньера применяют в основном медикаментозную и, при наличии условий, карбогено– или оксигенотерапию. Исполь-зуют седативные препараты и средства, улучшающие мозговое кровообращение (прохлорперазин, прометазин, циннаризин, диазепам) , дегидратационные средства. В остром периоде целесообразно вводить препараты парентерально или в свечах. Целесообразно проведение заушных новокаиновых блокад. Одной из наиболее известных схем купирования острого приступа болезни Меньера является схема, разработанная И.Б. Солдатовым и Н.С. Храппо (1977): глюкоза 40%–20,0 в/в, пипольфен 2,5%–2,0 в/м (или аминазин 2,5%–1,0 в/м), атропина сульфат 0,1%–1,0 п/к (или платифиллина гидротартрат 0,2%–2,0 п/к), кофеин–бензонат натрия 10%–1,0 п/к; горчичники на шейно–затылочную область, грелка к ногам [8]. Иногда к означенной схеме добавляют ксантинола никотинат 15%–2,0 в/м или циннаризин, либо винпоцетин [4]. Лечение в межприступном периоде (поддерживающая терапия) должно быть комплексным и довольно активным. Показаны средства, предотвращающие развитие или уменьшающие эндолимфатический гидропс: диуретики (фуросемид, амилорид, гидрохлортиазид), вазодилататоры (аналог гистамина – бетагистина дигидрохлорид), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, пропранолол), кортикостероиды, а также немедикаментозное лечение – вестибулярная реабилитация, иглорефлексотерапия. Одним из лекарственных препаратов, эффективно устраняющих головокружение и снижающих субъективный ушной шум, является бетагистина дигидрохлорид (Вестибо) – синтетический аналог гистамина. Бета¬гистина дигидрохлорид впервые был синтезирован в 1941 году Walter с соавторами, а в 1970 году зарегистрирован как препарат для лечения болезни Меньера. Бетагистина дигидрохлорид лишен таких побочных эффектов гистамина как сильная головная боль, гиперемия лица, диплопия и рвота, кроме того, он принимается внутрь. По современным представлениям, бетагистина дигидрохлорид имеет три уровня действия: • На кохлеарный кровоток • На центральный вестибулярный аппарат • На периферический вестибулярный аппарат. Хирургическое лечение При явной неэффективности консервативного лечения целесообразны различные хирургические вмешательства, как щадящие (слухосохраняющие), так и деструктивные. Деструктивные методы показаны при тяжелых инвалидизирующих формах болезни Меньера. Выделяют 5 групп: 1 – вмешательства на автономной нервной системе (хорд– и хордплексусэктомия); 2 – перерезка сухожилий мышц барабанной полости; 3 – декомпрессивные операции на внутреннем ухе; 4 – деструктивные операции на лабиринте; 5 – деструктивные операции на преддверно–улитковом нерве [5]. К слухосохраняющим операциям относятся: • шунтирование эндолимфатического мешка – наиболее распространенное хирургическое вмешательство при БМ; • саккулотомия – декомпрессивная операция на сферическом мешочке; • пересечение вестибулярного нерва с целью прекращения афферентной импульсации, что способствует исчезновению вестибулярных расстройств. При безуспешности щадящих видов хирургических вмешательств проводят такие деструктивные операции как: • лабиринтэктомия; • кохлеосаккулотомия; • вестибулярная нейрэктомия. Следует отметить, что операции на автономной нерв¬ной системе и перерезка сухожилий мышц барабанной полости малоэффективны, а декомпрессивные и деструктивные хирургические вмешательства, как правило, приводят к глухоте на оперированное ухо и возобновлению приступов головокружений в отдаленные сроки в связи с фиброзным заращением созданных соустий; деструктивные операции на пред¬двер¬но–улит¬ковом нерве выполняются в отделениях нейрохирургии. В настоящее время выделяют еще две операции: кохлеарная имплантация и лазеродеструкция рецепторов ампулы горизонтального полукружного канала, которая позволяет добиться избавления от приступов головокружения в ближайшие и отдаленные сроки, со¬хранить слух и задержать развитие гидропического процесса в другом ухе при одностороннем процессе. Однако, несмотря на обилие научных работ, посвященных болезни Меньера, множество средств и способов, используемых при ее лечении, проблема, по существу, остается нерешенной, поскольку до настоящего времени не существует единой, признанной всеми ведущими специалистами лечебной тактики. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать клинические проявления отосклероза и болезни Меньера. 2.Владеть методикой обследования больного отосклерозом и болезнью Меньера. 3.Уметь читать аудиограммы и тимпанограммы. 4.Знать основные принципы консервативного лечения. 5.Изучить методы хирургического лечения отосклероза и болезни Меньера. 6. Контрольные вопросы: 1.Какие бывают виды отосклероза? 2.Аудиограмма и тимпанограмма при отосклерозе. 3.Принципы хирургического лечения при отосклерозе. 4.Виды болезни Меньера. 5.Первая помощь во время приступа болезни Меньера. 6.Консервативное лечение болезни Меньера. 7.Принципы хирургического лечения болезни Меньера. |