методический лор. методические работы студ. 4 курс (1). Методические указания по проведению практических (семинарских) занятий Оториноларингология
 Скачать 5.04 Mb.
|
|
Инфекционные гранулемы верхних дыхательных путей и уха. Неинфекционный некротический гранулематоз (гранулематоз Вегенера). Мотивация: Гранулема - от латинского granulum - зернышко - очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка, от едва различимого до нескольких см в диаметре, формируются в тканях и органах при некоторых хронических аллергических, инфекционных и инфекционно-аллеригческих заболеваниях. Конечным исходом гранулемы является рубец. ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ— гиперергический системный панваскулит, сочетающийся с развитием в тканях некротизирующихся гранулем. Поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, легкие, глотка, пищевод.После подробного описания Вегенером (1936—1939) оно получило название синдрома Вегенера.Случаи Вегенера гранулематоза за последние годы участились; болеют женщины и мужчины 20—50 лет, реже дети и старики.В развитии Вегенера гранулематоза предполагают возможную патогенетическую роль аутоиммунных процессов. Прогноз неблагоприятный. Иногда при ранней диагностике поражений внутренних органов и комплексном лечении можно надеяться на ремиссию. 2. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных Инфекционными гранулемами верхних дыхательных путей и уха, склеромой, туберкулезом и волчанкой носа, гранулематозом Вегенера,сифилисом. 2.Склерома дыхательных путей – изучить этиологию, эпидемиологию, особенности локализации, диагностику. 3.Усвоить проявление первичного, вторичного и третичного сифилиса в полости носа, глотке и гортани. 4.Сифилис глотки,уметь проводить дифференциальную диагностику с первичным острым тонзиллитом. Изучить особенности поражения преддверно-улиткового нерва при сифилисе. 5.Усвоитьклинику, диагностику туберкулеза гортани, связь с туберкулезным поражением других органов. 6.Знать варианты течения, стадии заболевания, клинические проявления поражения верхних дыхательных путей и уха при гранулематозе Вегенера – гиперергическом системном панваскулите, сочетающийся с развитием в тканях некротизирующих гранулем; 7.Уметь проводить современные методы лечения инфекционных гранулем верхних дыхательных путей и уха. 3. План проведения занятия: 1.Освещение цели занятия. 2.Контроль исходного уровня знаний. 3.Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допущенных при выполнении тестового контроля и устного опроса. 4.Преподаватель демонстрирует студентам больных с инфекционными гранулемами верхних дыхательных путей и уха и болезнью Вегенера. 5.Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуждение обследованных больных. 4. Содержание занятия : Студенты получают навыки осмотра, диагностики и лечения больных с инфекционными гранулемами верхних дыхательных путей и уха. Обследование носа, глотки, гортани и уха состоит из:осмотра, проведения и интерпретации непрямой ларингоскопии, рентгенологического, МРТ, КТ исследования,лабораторного исследования. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1)шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) 2)зеркало Килиана (для осмотра полости носа); 3) гортанное зеркало (для непрямой ларингоскопии); 4) набор ушных воронок для осмотра наружного слухового хода и барабанной перепонки; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных; источник света (настольная лампа), спиртовка для подогрева гортанного зеркала, во избежание запотевания, воронка Зигле. Гранулематоз Вегенера — аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов, захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, легких и других органов. В патогенезе болезни Вегенера доказаны иммунные механизмы гиперчувствительность замедленного типа бактериального,медикаментозного и другого происхождения. Патоморфология: Поражение сосудов среднего и мелкого калибра-образование гранулезных узелков,которые охватывают сосуды наподобие муфт, в которых прослеживается клеточный полиморфизм: лимфоидные, эпителиоидные и плазматические клетки,гистиоциты,эозинофилы и нейтрофилы,а также гигантские клетки Пирогова-Ланхганса. Гранулематоз Вегенера — тяжелое быстро прогрессирующее заболевание и без своевременно начатого лечения приводящее к смертельному исходу в течение 6 — 12 мес. Подразделяется на две формы: локальную и генерализованную, которые по мнению ряда авторов являются стадиями заболевания. При локальной форме поражаются ЛОР органы (90 % случаев) и глаза (15 % случаев) с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита. В развитии гранулематоза выделяют три периода: 1.Начальный с локальными изменениями верхних дыхательных путей,иногда уха и глаз; 2.Период генерализации с поражением внутренних органов(чаще легких и почек); 3.Терминальный – с развитием почечной или легочно-сердечной недостаточности. Диагностика У больных с развернутой клинической картиной диагноз обычно несложен, среди лабораторных исследований важное значение имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА),которые обнаруживаются у 40-99% больных-чаще у больных с активным генерализованным процессом,реже- в период ремиссии при локализованной форме заболевания. Гистология-сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Лечение: Основа терапии-применение цитостатиков.Циклофосфамид в суточной дозе 2 мг-кг около 4 нед.,затем дозу препарата постепенно снижают в течение 1-2 мес. И переводят на альтернирующий прием (по 60мг через день). Преднизолон 1мг-кг в сутки. Также используется метотрексат в дозе 0,15-0.3 мг-кг в нед. Прогноз-при отсутствии лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 мес,а летальность первого года достигает 80%. На фоне сочетанного лечения циклофосфамидом и преднизолоном более чем у 90% больных отмечалась стойкая ремиссия около 4 лет,у некоторых до 10-15 лет. Склерома верхних дыхательных путей Это хроническое инфекционное заболевание верхних дыхатель¬ных путей, в виде ограниченных или диффузных инфильтратов на фоне атрофии слизистой оболочки, на месте которых формируется рубцовая ткань, приводящая к сужению различных отделов дыха¬тельного тракта. Склерома вызывается капсульным диплококком – клебсиеллой склеромы (палочка Волковича–Фриша). Патоморфологическим субстратом заболевания являет¬ся инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Среди этих образований находятся специфические для склеромы клетки Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их располагаются палочки Волковича–Фриша. Кроме того, в инфильтрате встречаются гиали¬новые шары – тельца Русселя Наиболее частая локализация поражения при склероме – передние отделы носа, область хоан, подголосовое пространс¬тво гортани, бифуркации трахеи и бронхов. склеромные инфильтраты распо¬лагаются, как правило, симметрично и не проявляют склонности к распаду и изъязвлению, а подвергаются рубцеванию. Различают три основные формы склеромы, которые в опреде¬ленной степени отражают стадийность течения патологического процесса: • атрофическую; • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную. Следует отметить, что склеромные инфильтраты возника¬ют главным образом в местах физиологических сужений. В полости носа рубцы обычно располагаются в передних отделах, где выявляется рубцовая приподнятость на границе преддверия и полости носа. Иногда рубцы оставляют лишь отверстия овальной или круглой формы, суживая просвет полости носа. Распространяясь на мягкое нёбо, рубцовый процесс приводит к концентрическому суже¬нию, а в ряде случаев почти к полному заращению носоглотки; язычок при этом подтягивается кверху или заворачивается за заднюю поверхность мягкого нёба. В гортани склеромный процесс проявляется первоначально обра-зованием бледно-розовых бугристых инфильтратов в подголосовом пространстве, симметрично расположенных с обеих сторон. Значительно реже инфильтраты располагаются на голосовых и вес¬тибулярных складках, гортанной поверхности надгортанника. При рубцевании симметричных подголосовых инфильтратов образуются сращения, имеющие вид диафрагмы, резко суживающие просвет нижнего отдела гортани Лечение: консервативное – антибиотики: левомицетин,тетрациклин,олеандомицин и т.д.Для лучшего проникновения антибиотика в глубь пораженных тканей одновременно назначаются препараты гиалуроновой кислоты: лидаза,гиалуронидаза,ронидаза.Для удаления корок и увлажнения слизистой назначают масляные капли (масло шиповника,облепихи,оливковое),смазывание р-ром Люголя,ингаляции р-рами протеолитических ферментов,щелочными растворами. Хирургическое лечение: иссечение инфильтратов,рубцов и удаление их путем электорокоагуляции,лазерного воздействия,криодеструкции жидким азотом и т.д. СИФИЛИС ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Сифилис является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым бледной спирохетой. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через микроскопические повреждения слизистых оболочек и кожи; чаще встречается половой путь заражения, реже возможен внеполовой, в частности в результате заноса инфекции плохо дезинфицирован¬ными инструментами, ранее использованными при обследовании больного сифилисом. Сифилис глотки и гортани наблюдается как проявление общего заболевания организма и может возникнуть в любой стадии про¬цесса. Твердый шанкр проявляется в виде эритематозной, эрозивной и язвенной форм. Процесс в глотке, как правило, односторонний и сопровождается односторонним лимфаденитом регионарных лим¬фатических узлов. Во второй стадии сифилиса поражение слизистых оболочек глот¬ки и гортани чаще возникает одновременно и нередко сопровождает¬ся кожными высыпаниями в виде розеол и папул. Вторичные сифи¬лиды обычно не сопровождаются субъективными ощущениями, поэтому могут остаться незамеченными и больной продолжительное время является источником заражения. Специфический процесс в нёбной миндалине отличается от банальной ангины нормальной или незначительно повышенной тем¬пературой, отсутствием болезненности при глотании. При фарин¬госкопии вторичный сифилис глотки характеризуется разлитой припухлостью на фоне гиперемии медно-красного цвета, которая распространяется на нёбные дужки, слизистую оболочку мягкого и твердого нёба.. Возможно также образование папул с локализацией в различных отделах глотки и гортани. Папулы представляют собой серовато-белые высыпания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью и окруженные по краю красной каймой. Третичный сифилис проявляется ограниченной гуммозной опу¬холью, причем гуммы в глотке локализуются в основном в области твердого и мягкого нёба, а в гортани – на надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. Располагаясь в подголосовой области, гумма приобретает вид сим¬метричного инфильтрата (рис. 3б, в), при ее распаде появляется язва с ровными краями и сальным дном, покрытая некротичес¬ким налетом. Присоединение вторичной инфекции сопровождается выраженной воспалительной реакцией с отеком, развитием флегмо¬ны, хондроперихондрита. Диагностика. Поражение глотки и гортани сифилисом распозна¬ется на основании данных осмотра, положительной серологической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв папул бледной спирохеты. ТУБЕРКУЛЕЗ Различают две формы туберкулезных гранулем: туберкулез и волчанку. Гистологически и клинически они очень сходны друг с другом и отличаются только тем, что волчанка представляет собой менее активную и более доброкачественную форму, при которой имеет место склонность к рубцеванию. Принято считать, что туберкулез и волчанка являются вторичными явлениями общего туберкулеза с заносом инфекции в полость носа и его наружные покровы гематогенным или лимфогенным путем. Патоморфологическим субстратом является узелок или туберкул величиной с просяное зерно, беловато-серого или желтого цвета. Скопление таких бугорков может образовать инфильтрат в подслизистой ткани, который в своем развитии приобретает характер продуктивного или экссудативного процесса. Последнюю форму отличает склонность к некрозу и образованию язв. Туберкулезная язва представляет собой поверхностный дефект слизистой, дно которого покрыто грануляционной тканью; при гипореактивном состоянии организма он может становиться более глубоким, с подрытыми краями. Больной жалуется на обильные выделения из носа, образование корочек у входа в нос и затруднение носового дыхания. При риноскопии обнаруживается скопление корок засохшего экссудата, по удалении которых видна припухшая бледно-красная с просвечивающими бугорками поверхность слизистой оболочки, без резких границ переходящая в окружающую ткань. При наличии изъязвлений последние имеют характерный для туберкулеза вид: фестончатая форма, слегка подрытые края, бледно-красное дно с вялыми грануляциями, по краям видны бугорки. Длительное течение некротического процесса приводит иногда к образованию дефекта, в отличие от сифилиса, только хрящевой части носовой перегородки. инфильтраты и изъязвления при волчанке носа. Поражаются главным образом преддверие носа, носовая перегородка и кожа крыльев носа. Инфильтрат представляется в виде скопления узелков серовато-желтого или красного цвета, придающего поверхности инфильтрата зернистый вид. Изъязвления этого инфильтрата приводят к разрушению крыльев носа и носовой перегородки с последующим рубцеванием и обезображиванием лица. Осложнениями при туберкулезе и волчанке полости носа нередко являются туберкулезные дакриоциститы, иногда с образованием свищей у внутреннего угла глаза (Вознесенский, Stupka). 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Уметь осмотреть полость носа, заподозрить болезнь Вегенера, инфекционные гранулемы. Провести исследования, подтверждающие или отрицающие диагноз. 2.Знать виды и клинические проявления инфекционных гранулем и болезни Вегенера на уровне полости носа. 3.Уметь провести осмотр ротоглотки и носоглотки, заподозрить инфекционные гранулемы. Провести исследования,подтверждающие или отрицающие диагноз. 4.Знать виды и клинические проявления со стороны ЛОР органов инфекционных гранулем. 5.Владеть методикой обследования гортани. Знать клинические признаки инфекционных гранулем гортани. 4.Уметь провести иследование, знать клинику заболеваний,сопровождающихся инфекционными гранулемами со стороны уха. 5.Знать основные принципы лечения инфекционных гранулем и болезни Вегенера со стороны верхних дыхательных путей и уха. 6. Контрольные вопросы: 1.Клинические проявления болезни Вегенера. 2.Патоморфология и диагностика болезни Внгенера. 3.Дайте характеристику развитию инфекционных гранулем при сифилисе,склероме,туберкулезе.. 3.Клинические проявления туберкулеза уха. 4.Перечислите и дайте обоснование методам лечения инфекционных грануле и болезни Вегенера верхних дыхательных путей и уха. Схема истории болезни по оториноларингологии. Осмотр лечащим врачом совместно с заведующим отделением Дата и время осмотра. Жалобы 1. На состояние ЛОР-органов. 2. На состояние других органов и систем. Анамнез заболевания Анамнез субъективный (со слов больного): время появления первых признаков ЛОР-заболевания, динамика его течения, характер предшествующего лечения, его эффективность (подробно); если ранее проводилось хирургическое лечение, по возможности указать его объем. Анамнез объективный: 1) данные о ЛОР-заболевании по справкам, рентгенограммам и другим документам; 2) то же о других заболеваниях. Анамнез жизни Данные о наследственности, краткие сведения об имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосудистой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболеваниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, СПИД или ВИЧ- инфекция), об условиях труда и быта,о вредных привычках (употребление алкоголя, наркотиков, токсикомания, курение и др.). Отмечают наличие аллергических проявлений (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма, отек Квинке, экзема, аллергический ринит) как у самого больного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли больной ранее лечение стероидными препаратами, были ли оперативные вмешательства и гемотрансфузии. Настоящее состояние (Status praesens) Общий осмотр. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Поведение больного (активное, пассивное, вынужденное положение). Телосложение (нормостеническое, гиперстеническое и астеническое). Питание (повышенное, пониженное, нормальное). Кожный покров и видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовые, синюшные, желтушные, бледные, землистые); наличие пигментаций, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферическиелимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами. Нервная система', сознание (ясное, спутанное); наличие неврологических расстройств; менингеальная и очаговая симптоматика; функции черепных нервов; острота зрения, наличие диплопии, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании. Состояние психики', ориентировка в месте, во времени и в ситуации, соответствие интеллекта возрасту. Опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости, суставы). Система органов кровообращения: аускультативно тоны сердца, ритм, артериальное давление, пульс. Система органов дыхания: частота дыхательных движений, при наличии одышки указать ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); перкуссия легких (звук ясный легочный, притупленный, коробочный, тимпанический); аускультативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное, везикулярное, жесткое. Органы пищеварения: пальпация и перкуссия органов брюшной полости (печень, селезенка), физиологические отравления. Мочеполовая система: наличие дизурических расстройств, определение симптома Пастернацкого. Эндокринная система: увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, озноб, мышечная слабость, блеск глаз; пальпация щитовидной железы (величина, консистенция, болезненность). Осмотр JIOP-органов. При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, «имеется западение спинки носа в костном отделе», «смещение пирамиды носа вправо», «звездчатый рубец на передней поверхности шеи в области нижнего края щитовидного хряща» и т.п.). Перед эндоскопией соответствующего JIOP-органа проводят пальпацию (регионарных лимфатических узлов, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух, хрящей гортани и т.п.). Последовательно выполняют исследование всех ЛОР-органов. Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание исследуют с помощью пробы с ваткой, позволяющей оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или выдох). При необходимости проводят ринопневмометрию. При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % раствор уксусной кислоты (№ 1),70 % этилового спирта (№ 2), настойка валерианы (№ 3), нашатырный спирт (№ 4). Для более точного исследования обоняния используют ольфактометры. Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны регистрируют состояние преддверия полости носа, обращают внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии деформации указывают ее характер, локализацию, выраженность, преимущественное смещение в ту или иную сторону), размеры носовых раковин, ширину просвета носовых ходов, наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический, корки). При необходимости определяют сократительную способность слизистой оболочки носа при анемизации. Носоглотка. Носоглотку осматривают при задней риноскопии с помощью носоглоточного зеркала и эндоскопа. Отмечают состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды I,II и III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, глоточного устья слуховой трубы, вид заднего края сошника, просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и характер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При необходимости выполняют пальцевое исследование. Ротоглотка. При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность зубного кариеса,пародонтоза,периодонтита), выводных протоков слюнных желез. Характер слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II или III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого неба. Гипофарингоскопия', симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных озер в грушевидном синусе или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Валекулы в норме свободны. Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Проводят пальпацию регионарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоскопии оценивают состояние слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В норме она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверхностью. Голосовые связки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются,при вдохе голосовая щель широкая (в норме от 15 до 20 мм), подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Выявленную патологию конкретно указывают и характеризуют. Уши. При наружном осмотре последовательно определяют форму ушных раковин, наличие воспалительных инфильтратов и ран в околоушной области, изменений раковин и наружных слуховых проходов. Оценивают болезненность при пальпации околоушной области, козелка и наружного слухового прохода. Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем больного уха; если оба уха беспокоят пациента, то исследование начинают с того, из которого нет выделений. Оценивают характер и количество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1—2 «ватников» и более, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задневерхней стенки). При описании барабанной перепонки (Mt) обращают внимание на ее цвет (в норме она серого цвета с преламутровым оттенком) и опознавательные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя складки, натянутая и ненатянутая части Mt)). При патологии барабанная перепонка может быть гиперемирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утолщена, световой конус укорочен или отсутствует. При наличии перфорации определяют ее размеры, локализацию, форму, тип (центральная, краевая), зияющая или наличие пульсирующего рефлекса. В ряде случаев через обширную перфорацию просматриваются образования барабанной полости (утолщенная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косточек и т.д.). В том случае, если у больного нет жалоб на состояние слуха, проводят исследование восприятия шепотной речи, результат которого фиксируют для каждого уха в форме (ШР AD и AS = 6 мл). При выявлении снижения слуха и патологии уха обязательно должен быть составлен слуховой паспорт и проведено исследование барофункции слуховых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстройство равновесия выполняют исследование вестибулярной функции (см. ниже схему записи результатов исследования). Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также с помощью камертонов вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью. Слуховой паспорт Заключение: имеется снижение слуха справа по типу нарушения звукопроведения. Слуховой паспорт больного с левосторонней нейросенсорной тугоухостью выглядит следующим образом. Слуховой паспорт Опыт Вебера (W) Заключение: снижение слуха слева по типу нарушения звуковосприятия. При необходимости в слуховой паспорт включают результаты опытов Желле (G), Бинга (Bi), Федеричи, Швабаха (Sch). В том случае, если выявлены отклонения при выполнении вестибулярных тестов, дополнительно проводят калорическую и вращательную пробы, а при наличии расстройств равновесия — стабилометрию. Полученные результаты оформляют в виде паспорта вестибулометрического исследования, врач-вестибулолог анализирует их и делает заключение. Завершая осмотр больного, лечащий врач должен проанализировать результаты исследований, выполненных ранее амбулаторно или в других лечебных учреждениях (лабораторные анализы, рентгенограммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, выписки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих документов учитывают при установлении диагноза наряду с результатами исследований, проведенных в стационаре. Клинический диагноз устанавливают лечащий врач и заведующий отделением после совместного осмотра больного и формулируют в соответствии с номенклатурой или общепринятой классификацией. План обследования и лечения больного составляют лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии с требованиями страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать рекомендации руководства «Медицинские стандарты стационарной помощи» (М. ,1997). При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки «стандартов», в истории болезни необходимо обоснование целесообразности их проведения. В плане указывают необходимые и общеклинические, биохимические, рентгенологические, специальные функциональные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, доплерография, ангиография и т.д.) и оториноларингологические исследования (аудиологические, вестибулометрические и т.д.), необходимые консультации врачей смежных специальностей, планируемое хирургическое лечение с указанием метода анестезии. Осмотр заведующим отделением Подтверждение клинического диагноза, согласие с планом обследования и лечения больного, дополнения. Предоперационный эпикриз 1. Ф.И.О., возраст больного, клинический диагноз, объективные признаки хирургического заболеван (например, имеется выраженное искривление перегородки носа в костном отделе с нарушением функции дыхания). 2. Длительность болезни, частота обострений; данные, подтверждающие неэффективность консервативного лечения; основные результаты лабораторных и функциональных исследований, проведенных при подготовке к операции. 3. Цель операции и ее основные этапы, предполагаемый метод анестезии, отметка об информированном согласии больного на операцию, о проведенной психопрофилактической беседе, а также о том, что пациент предупрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до 15 лет — подпись родителей. Указываются хирург и ассистенты. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего отделением. В том случае, если операция планируется с участием анестезиолога, то должна быть его запись о состоянии больного и необходимой подготовке к проведению наркоза. Операция (название, номер) Дата, время начала и окончания операции. Анестезия местная...(илинаркоз). Последовательно отметить разрез..., отсепаровка..., удаление..., вскрытие..., обнажение..., ревизия под микроскопом..., особенности патологического процесса..., тампонада..., наложение швов..., повязка... . Отметить объем кровопотери..., осложнения (если были), состояние больного сразу после операции и после выхода из наркоза. Указать, какой материал направлен для гистологического исследования. Послеоперационный диагноз. Назначения. Хирург. Ассистент. Все операции контролирует (назначение, результат, исход) лично заведующий отделением, а при необходимости — заведующий кафедрой или его заместители. Ведение дневника. В первые 3 дня после операции лечащий врач делает в дневнике развернутые записи, в тяжелых случаях необходимы ежедневные дневники и записи дежурного врача, отражающие динамику состояния больного в период, когда лечащий врач отсутствует. Записи в дневнике должны содержать отметки лечащего врача о получении результатов выполненных лабораторных и функциональных исследований с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащим врачом также должны быть обоснованы все новые назначения. Каждые 10 дней обязательно оформляется этапный эпикриз, в котором кратко отражаются состояние больного, основные результаты проведенного обследования и лечения (в том числе хирургического), указывается план дальнейшего ведения больного. Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его представляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК) для решения вопроса об обоснованности и необходимости дальнейшего продления листка нетрудоспособности. В том случае, если длительность периода нетрудоспособности составляет 4 мес, обязательно направление больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесообразности перевода его на инвалидность или возможности дальнейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии перспектив излечения). Накануне перед выпиской осмотр больного проводит заведующий отделением с целью оценки объективного состояния больного, результатов хирургического лечения и подтверждения рекомендаций для дальнейшего лечения по месту жительства. Выписной эпикриз Ф.И.О., находился(лась) в ЛОР-отделении с ... по ... 2001 г. по поводу............. (окончательный диагноз), дата операции, произведена под ............. анестезией .............. (полное название операции). Операция и послеоперационный период, осложнения, особенности хода операции, основные операционные находки, результаты гистологического исследования направленного материала, особенности послеоперационного периода). Кратко объективная картина состояния оперированного органа (реактивные явления, функции, например, слух на правое ухо до операции: ШР — у раковины, при выписке: ШР — 3 м). Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение оториноларинголога районной поликлиники, рекомендовано... (характер лечебных воздействий, число дней домашнего режима). Лечащий врач: Заведующий отделением (Заместитель главного врача больницы по хирургии): При выписке больного лечащий врач заполняет также карту выбывшего из стационара. Список литературы 1. Пальчун В.Т., Крюков А.И.Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001 — 616 с: ил.ISBN 5-225-04612-6 2.Шеврыгин, Б.В. Болезни уха, горла и носа: Учебник для мед.вузов / Б.В. Шеврыгин, Б.И. Керчев.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.– 480 с.: ил. – (XXI век).– ISBN 5-9231-0175-0 /в пер./: 325.00. 3.Богомильский, М.Р. Детская оториноларингология : учебник для мед. вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова .– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 576 с.: ил.– ISBN 978-5-9704-0459-1 (в пер.): 578.00. 4.Булл, Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний / Т.Р. Булл; Пер. с англ. В.Ю. Халатова; Под ред. М.Р.Богомильского.– М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.– 272 с.: ил.– ISBN 5-9231-0406-7 (рус.): 360.00.– ISBN 3-13-129391-8.– ISBN 1-58890-110-6. Дополнительная литература: 1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных: рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей(фельдшеров), оказывающих дополнительную бесплатную мед.помощь отдельным категориям граждан, имеющим право на получение гос.социальной помощи. Вып. 2.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.– 1376 с. 2. Овчинников, Ю.М. Введение в отоневрологию учеб. пособие для вузов / Ю.М. Овчинников, С.В. Морозов.– М.: Академия, 2006.– 224 с.: ил. – (Высшее профессиональное образование. Медицина).– ISBN 5-7695-2535-5 /в пер./: 139.59. Периодические издания: 1. Вестник новых медицинских технологий. Издательство ТулГУ. 2. Вестник оториноларингологии. Издательство «Медицина», Москва. Программное обеспечение и Интернет-ресурсы 1. Российская академия наук.- Режим доступа: http://www.ras.ru/ 2. Российский общеобразовательный портал Министерство образования и науки РФ. Система Федеральных образовательных порталов.- Режим доступа: http://www.school.edu.ru/default.asp 3. Единое окно доступа к образовательным ресурсам. Профессиональное образование / Медицинское и фармацевтическое образование.- Режим доступа: http://window.edu.ru/window/catalog p_rubr=2.2.81 4. Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.- Режим доступа: http://www.mma.ru/ 5. Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.- Режим доступа: http://rsmu.ru/ 6. Российская ринология. - Режим доступа: http: //www.rhinology. ru/ |