методический лор. методические работы студ. 4 курс (1). Методические указания по проведению практических (семинарских) занятий Оториноларингология
 Скачать 5.04 Mb.
|
|
Занятие №10 Морфолого - физиологическая характеристика лимфоаденоидного глоточного кольца. Классификация тонзиллитов. Ангина. Поражение миндалин при острых инфекционных заболеваниях и заболеваниях системы крови. 1. Мотивация: Описана связь хронического тонзиллита с более чем 100 другими заболеваниями.Около 30 видов болезнетворных микробов живут на воспаленных миндалинах. В 24% случаев хронический тонзиллит протекает без ангин. 7-10 дней рекомендуется соблюдать постельный режим при ангине. Иначе не миновать осложнений.По статистическим данным, хроническим тонзиллитом страдают до 15% всего населения. Из 200 страдающих бесплодием женщин у 120 есть хронический тонзиллит. 2. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных с ангиной. 2.Усвоить основные клинические проявления различных видов ангины. 3.Уметь проводить дифференциальную диагностику различных видов ангины. 4.Знать основные лечебные мероприятия при ангине и остром тонзиллите. 5.Научиться проводить профилактику острого тонзиллита. 3. План проведения занятия. 1. Освещение цели занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допу- щенных при выполнении тестового контроля и устного опро- са. 4. Преподаватель демонстрирует студентам больных с острым тонзиллитом, осложнениями острого тонзиллита. 5. Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуж- дение обследованных больных. 4. Содержание занятия Студенты получают навыки осмотра больных с острым тонзиллитом и их осложнениями. Обследование глотки состоит из: проведения и интерпретации фарингоскопии-эпифарингоскопии,мезофарингоскопии,рентгенологического,МРТ,КТ исследования глотки. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) зеркало для осмотра носоглотки; 2) носовое зеркало Килиана; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных;источник света (настольная лампа). После окончания опроса и осмотра ротоглотки, можно приступить к осмотру носоглотки, а также чтению рентгенограмм,КТ,МРТ. Ангина – общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным воспалением нёбных миндалин. Ангина других миндалин бывает в редких случаях, поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» подразумевать ост- рое воспаление нёбных миндалин, при этом, соответственно, выделяют язычную, гортанную, ретроназальную ангины. Термин «ангина» происходит от латинского слова «ango» – сжимать, душить, однако оно не является точным. Острое воспаление миндалин, как правило, не сопровождается признаками удушья. Однако этот термин широко распространен среди населения и вошел в номенклатуру. Этиология и патогенез. В большинстве случаев основная роль в возникновении ангин принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным многих авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80%, по сведениям других – в 50–70% случаев. Бактериологические исследования последних лет показывают превалирование сочетанной флоры – β-гемолитический стрептококк в ассоциации с гемолизирующим стафилококком, грибами и др. Кроме того, возбудителями ангин могут быть золотистый стафилококк, пневмококки, аденовирусы, спирохеты полости рта и веретенообразная палочка, грибы, а также их ассоциации микроорганизмов. Различают следующие основные формы ангин (по Б.С. Преображенскому): 1) эпизодическая – возникающая как аутоинфекция при ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате местного и общего охлаждения; 2) эпидемическая – в результате заражения от больного человека; 3) как обострение хронического тонзиллита. Наиболее частой формой возникновения ангин является обострение хронического тонзиллита. Классификация Б.С. Преображенского (1970), Таблица 1 Классификация ангин  При катаральной форме ангины миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхности и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквамирован. Гнойных налетов нет. При фолликулярной форме морфологическая картина характеризуется более глубокими изменениями в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Фолликулы просвечивают через эпителий миндалин в виде желтых просяных точек, которые хорошо определяются при фарингоскопии. При лакунарной форме характерно скопление в лакунах вначале серозно-слизистого, а затем гнойного отделяемого. Последнее состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущеного эпителия и фибрина. Налеты из устьев лакун склонны распространяться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты. При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки. Одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, мягкого нёба. При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины, давая соответствующую клиническую картину. Такой абсцесс может локализоваться близко к поверхности миндалины и опорожниться в полость рта. Язвенно-некротические изменения при некоторых ангинах характеризуются распространением некроза на эпителии и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на нёбных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом. Лечение проводится, как правило, амбулаторно на дому с изоляцией больного и вызова врача на дом. В тяжелых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем – домашний, с ограничением физических нагрузок, что необходимо как при лечении самого заболевания, так и для профилактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода; дети как более восприимчивые к ангине к больному не допускаются. Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, обильное теплое питье. Антимикробные препараты, в частности пенициллины, устойчивые к β-лактамазам (аугментин, амоксиклав). При непереносимости пенициллинов применяют другие группы антибиотиков, в частности макролиды и цефалоспорины I и II поколений. Из группы макролидов чаще используют азитромицин (сумамед) по 500 мг 1 раз день в течение 3–5 дней. На третьем месте по частоте назначения – антибиотики цефалоспоринового ряда (цефатоксим, цефураксим). Рекомендовано обильное теплое питье. В первые дни после начала заболевания эффективно использование перлингвальных таблеток: фарингосепт (3–4 таблетки в сут) – держать во рту до полного рассасывания или грамицидин (2 таблетки в сут) – до полного рассасывания. После приема таблеток необходимо воздержаться от приема пищи и питья 1,5–2 ч. Назначаются также полоскание глотки теплыми отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), растворами соды, фурацилина, согревающие компрессы на подчелюстную область. Назначение салицилатов (ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, панадола и др.) обосновывается их анальгезирующим, жаропонижающим и противоревматическим действием. Симптоматическая терапия включает назначение анальгетиков, муколитиков, иммуностимулирующих препаратов, поливитаминов. Рекомендован постельный режим 7–8 дней. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10–12 дням. Различают общие и местные осложнения ангин. Среди общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревматизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоренальный синдром), суставов, возможно поражение кроветворных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекционный агент - В-гемолитический стрептококк и сопутствующая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом. Наиболее частым местным осложнением ангины является паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно развитие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологлоточного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лимфаденита, острого среднего отита (особенно при ангине глоточной и тубарной миндалин), отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите). Паратонзиллит (paratonsillitis) - заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке - между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. В паратонзиллярной клетчатке в результате проникновения вирулентной инфекции из нѐбных миндалин возникает соответствующая клиническая картина. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных хроническим тонзиллитом; последний диагностируется более чем у 80% больных с паратонзиллитом. Паратонзиллит относится к частым заболеваниям в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30 лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крип- ты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен. Патогенная микрофлора проникает по продолжению - percontinuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого нѐба имеется добавочная долька нѐбных миндалин; сохранение ее при тонзиллэктомии также может создавать условия для развития абсцесса (рис. 3.16). Причиной паратонзиллита может явиться распространение инфекции при воспалении кариозных зубов на околоминдаликовую клетчатку - одонтогенный паратонзиллярный абсцесс. Возможны травматическая природа возникновения паратонзиллярного абсцесса, гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных заболеваниях. По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы паратонзиллита: отечную (5% случаев), инфильтративную (20% случаев) иабсцедирующую (75% случаев). По сути, эти формы являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки. Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер. Обычно возникает после перене сенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита в период выздоровления. Появление односторонней интенсивной боли позволяет предположить развитие осложнения. Паратонзиллит может иметь различную локализацию: • передневерхняя (супратонзиллярная) - около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью нѐбно- язычной дужки;•задняя паратонзиллярная локализация - между миндалиной и нѐбно-глоточной дужкой; Рис. 3.16. Паратонзиллярный абсцесс • нижняя паратонзиллярная локализация - между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная) локализация - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. На первом месте по частоте встречаемости стоит супратонзиллярный абсцесс (более 70%), на втором - задний (16%), далее нижний  (7%) и боковой (4%). Заболевание имеет общие и местные признаки. Общие признаки:относительно тяжелое состояние, слабость в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39-40 °С. Общее состояние утяжеляется и в связи с мучительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы; больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом. Местные признаки: выраженная односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Появление тризма у больного паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в первые сутки. В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нѐбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека. В крови лейкоцитоз 10-15х109/л, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4-6 день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению - развитию парафарингита. Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с нѐбными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону. При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области нѐбно-глоточной дужки и боковой стенки глотки. Нѐбная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечается отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка. Диагностика вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики не вызывает затруднений. Лечение зависит от стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях в первые 2-3 дня заболевания показана противовоспалительная терапия - в основном антибиотики пенициллинового (амоксиклав, феноксиметилпенициллин), цефалоспоринового ряда (цефазолин, клафоран), или макролиды (кларитромицин и др.), дезинтоксикационная терапия; антигистаминная терапия; жаропонижающие средства и анальгетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму. Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства - вскрытия паратонзиллярного абсцесса, или абсцесстонзиллэктомия, с одновременным назначением противовоспалительной терапии. Вскрытие абсцесса производится после местного обезболивания с использованием аппликационной или инфильтрационной анестезии. Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий - горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нѐба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим, или инструмент Гартмана, и тупо расширяют разрез до 4 см, одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса. Таким же образом вскрываются абсцессы при другой локализации. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника. В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытий абсцессов, при появившихся признаках осложнений - сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия. При наличии хронического тонзиллита и частых ангинах в анамнезе удаляются обе миндалины, при этом первой удаляется пораженная миндалина. Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратонзиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тяжелые осложнения. Технические трудности и тяжесть операции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1% р -ром новокаина или тримекаина мягких тканей вокруг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тонзиллэктомия производится по известным правилам. После полной отсепаровки нѐбно-язычной и нѐбно-глоточной нѐбных дужек выделяют верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа. Отсепаровывают оставшиеся участки миндалины и на нижний полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов (в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэктомию с другой стороны. Больные удовлетворительно переносят операцию и состояние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита. Парафарингеальный абсцесс - нагноение клетчатки парафарингеального пространства, относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования является прогрессирующее течение паратонзиллита, вторичные осложнения после перенесенной ангины, обострение хронического тонзиллита, одонтогенные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки. Клиника. Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры - больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в «больную» сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфоузлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура - до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения - флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов. При фарингоскопии - отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; нѐбная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи. Лечение. При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство, которое может осуществляться двумя подходами. Наружный подход применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафарингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматические средства. Внутриротовой способ - вскрытие абсцесса через тонзиллярную нишу производят тупо в месте наибольшего выбухания щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешатель- ство требует большой осторожности. Необходимо также учитывать, что вскрытие через тонзиллярную нишу имеет ограниченные возможности дренирования и при большом гнойнике неприемлемо. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши. Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию, симптоматические средства и др. воспаление рыхлой мускулатуры и фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине. Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья. При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при Ретрофарингеальный абсцесс - гнойное глоточной клетчатки между фасцией предпозвоночной пластинкой шейной локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке. Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону. В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию - лейкоцитоз до 10-20х109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7- 8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят щипцами Гартмана или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию. 5. Практические навыки. Студент должен: 1.Знать анатомию и функции лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова. 2.Знать клинические проявления острого тонзиллита. 3.Владеть методикой обследования больного . 4.Уметь читать рентгенограммы, КТ,МРТ. 5.Знать основные принципы лечения острого тонзиллита и его осложнений. 6.Изучить хирургические методы лечения. 6. Контрольные вопросы: 1.Строение и функции лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова. Система МАЛТ. 2.Виды ангин согласно классификации Преображенского. 2.Клиника и лечение банальной ангины. 3.Варианты клинического проявления различных видов ангин. 4. Осложнения ангины. 6. Диагностика и дифдиагностика острого тонзиллита. Занятие №11 Хронический тозиллит и его значение в клинике внутренних и детских болезней. Гипертрофия небных и глоточных миндалин. 1. Мотивация: Описана связь хронического тонзиллита с более чем 100 другими заболеваниями.Около 30 видов болезнетворных микробов живут на воспаленных миндалинах. В 24% случаев хронический тонзиллит протекает без ангин. 7-10 дней рекомендуется соблюдать постельный режим при ангине. Иначе не миновать осложнений.По статистическим данным, хроническим тонзиллитом страдают до 15% всего населения. Из 200 страдающих бесплодием женщин у 120 есть хронический тонзиллит. 2. Цель занятия: 1.Научиться особенностям клинического обследования больных с хроническим тонзиллитом, острого аденоидита. 2.Усвоить основные клинические проявления хронического тонзиллита? острого аденоидита. 3.Знать основные принципы консервативного и оперативного лечения, осложнения операций при хроническом тонзиллите. 3. План проведения занятия: 1. Освещение цели занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний. 3. Коррекция ошибок. Преподаватель проводит анализ и коррекцию ошибок, допу- щенных при выполнении тестового контроля и устного опро- са. 4. Преподаватель демонстрирует студентам больных с хроническим тонзиллитом, осложнениями хронического тонзиллита. 5. Во время самостоятельной работы студентов преподаватель проводит систематический контроль, консультирует их по возникающим вопросам, а затем проводит совместное обсуж- дение обследованных больных. 4. Содержание занятия : Студенты получают навыки осмотра больных с хроническим тонзиллитом и его осложнениями. Обследование глотки состоит из: проведения и интерпретации фарингоскопии-эпифарингоскопии,мезофарингоскопии,рентгенологического,МРТ,КТ исследования глотки. Приступая к обследованию больного, необходимо иметь в лоточке набор стерильных инструментов: 1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки,) 2) зеркало для осмотра носоглотки; 3) гортанный шприц с набором канюлей для диагностического промывания лакун миндалин; А также: налобный рефлектор Симановского для осмотра больных; источник света (настольная лампа). После окончания опроса и осмотра ротоглотки, можно приступить к осмотру носоглотки, чтению рентгенограмм,КТ,МРТ,провести промывание лакун миндалин с целью диагностики хронического тонзиллита. Хронический тонзиллит - стойкое хроническое воспаление нѐбных миндалин, характеризующееся у подавляющего большинства больных рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико-аллергической реакцией, которая является часто реализуемым этиологическим фактором многих местных и общих заболеваний и катализатором патологических процессов в организме. Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хронический воспалительный процесс возникает, как правило, в нѐбных миндалинах, поэтому под термином «хронический тонзиллит» подразумевают хроническое воспаление именно нѐбных миндалин. Среди остальных миндалин хроническое воспаление встречается в глоточной миндалине у детей - хронический аденоидит. Весьма редким является воспаление язычной миндалины, а воспаление трубных (по величине маленьких) соотносят с боковым фарингитом. Хронический тонзиллит относится к распространенным заболеваниям, по данным различных авторов, среди взрослого населения его частота составляет от 4-10% случаев, а в детском возрасте - 12-15%. Этиология. Изучение флоры в лакунах и на поверхности нѐбных миндалин выявило более 30 сочетаний различных форм микробов. В глубине крипт миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности - полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует отметить, что возникновение хронического тонзиллита может быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитирующей флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. С этой точки зрения хронический тонзиллит может быть отнесен к так называемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией - аутоинфекцией. В патогенезе хронического тонзиллита играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторных ангин. Процесс обратного развития острого воспаления (ангины) в силу общих или местных причин не всегда приводит к полному выздоровлению и болезнь переходит в хроническую форму. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гистологические особенностинѐбных миндалин, наличие условий вегетирования в криптах микрофлоры. В частности, в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в нѐбных имеются глубокие щели - крипты, которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; просветы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что может приводить к их воспалению. |