Генные болезни. Диагностика, лечение и профилактика наследственн. Генные болезни. Диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней
 Скачать 243.5 Kb.
|
|
Тема: Генные болезни. Диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней. Вопросы: 1. Понятие о генных болезнях. 2. Особенности генных болезней. 3. Типы развития генных болезней. 4. Диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней. Большинство генных патологий обусловлено мутациями в структурных генах, осуществляющих свою функцию через синтез полипептидов — белков. Любая мутация гена ведет к изменению структуры или количества белка. мутантный аллель → измененный первичный продукт → цепь биохимических процессов в клетке → органы → организм В результате мутации гена на молекулярном уровне возможны следующие варианты: синтез аномального белка; выработка избыточного количества генного продукта; отсутствие выработки первичного продукта; выработка уменьшенного количества нормального первичного продукта. Не заканчиваясь на молекулярном уровне в первичных звеньях, патогенез генных болезней продолжается на клеточном уровне. При различных болезнях точкой приложения действия мутантного гена могут быть как отдельные структуры клетки — лизосомы, мембраны, митохондрии, пероксисомы, так и органы человека. Клинические проявления генных болезней, тяжесть и скорость их развития зависят от особенностей генотипа организма, возраста больного, условий внешней среды (питание, охлаждение, стрессы, переутомление) и других факторов. Особенностью генных (как и вообще всех наследственных) болезней является их гетерогенность. Это означает, что одно и то же фенотипическое проявление болезни может быть обусловлено мутациями в разных генах или разными мутациями внутри одного гена. Впервые гетерогенность наследственных болезней была выявлена С. Н. Давиденковым в 1934 г. Общая частота генных болезней в популяции составляет 1-2 %. Условно частоту генных болезней считают высокой, если она встречается с частотой 1 случай на 1000 новорожденных, средней — 1 на 10000 — 40000 и далее — низкой. Моногенные формы генных заболеваний наследуются в соответствии с законами Г. Менделя. По типу наследования они делятся на аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные и сцепленные с Х- или Y-хромосомами. Хромосомные болезни: В настоящее время описано около 1000 нозологических форм хромосомных болезней. Все они характеризуются рядом общих признаков, таких как: маленькая масса и длина тела при рождении, пренатальная гипоплазия; отставание в умственном и физическом развитии с момента рождения, особенно выраженное при аутосомных аномалиях; задержка и аномалии полового развития: гипогонадизм, крипторхизм, аменорея, бесплодие и др., более выраженные при аномалиях половых хромосом; множественные ВПР в большей степени при аутосомных аномалиях; комплекс разнообразных по проявлениям и тяжести дизморфогенетических и диспластических признаков, одновременно затрагивающих многие системы и органы больного. Хромосомные болезни редко наследуются, и более чем в 95% случаев риск повторного рождения в семье больного ребенка с хромосомной патологией не превышает общепопуляционного уровня. Исключение составляют те случаи, когда родители больного ребенка несут сбалансированные хромосомные перестройки, чаще всего транслокации, при которых не происходит утраты генетического материала. Носители сбалансированных транслокаций являются практически здоровыми людьми, но вероятность у них выкидышей, замерших беременностей или рождения детей с несбалансированными хромосомными перестройками, а значит с хромосомными болезнями, очень велика. Поэтому при бесплодии, мертворождениях, привычной невынашиваемости беременности, а также при наличии в семье ребенка с хромосомной патологией необходимо проводить анализ кариотипа каждого из родителей с целью диагностики сбалансированных хромосомных перестроек. Моногенные болезни Разнообразие моногенных заболеваний достаточно велико и их количество по некоторым оценкам достигает 5000. Среди моногенных болезней значительный процент составляют ферментопатии, различные формы умственной отсталости, дефекты органов слуха, зрения, скелетные дисплазии, врожденные пороки развития, болезни нервной, эндокринной, соединительно-тканной, иммунной и других систем. Моногенные варианты течения заболевания в редких случаях встречаются среди любых нозологических форм, которые в общем случае не являются наследственными. Так, например, описаны моногенные формы гипертензии, болезней Альцгейаера и Паркинсона, эпилепсии и других больших психозов, иммунодефицитов, различных онкологических заболеваний и многих других патологических состояний. Моногенные варианты заболевания, как правило, отличаются от спорадических форм более тяжелым течением и ранним дебютом. Большинство мутаций, ассоциированных с моногенными заболеваниями, жестко детерминируют развитие болезни, и факторы окружающей среды не оказывают или оказывают небольшое влияние на развитие заболевания. Поэтому они так трудно поддаются коррекции. Однако немало примеров моногенных болезней с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью, причины которых чаще всего остаются неизвестными. К счастью, моногенные заболевания встречаются достаточно редко. К числу наиболее известных моногенных болезней относятся фенилкетонурия, муковисцидоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, гемофилия А и В, миодистрофия Дюшенна/Беккера, проксимальная спинальная мышечная атрофия, гепатолентикулярная дегенерация и многие другие болезни. Профилактика тяжелых неизлечимых моногенных заболеваний проводится на базе пренатальной диагностики. Мультифакториальные заболевания обусловлены комбинированным действием неблагоприятных внешних и генетических факторов риска, формирующих наследственную предрасположенность к заболеванию. К мультифакториальным заболеваниям относятся подавляющее большинство хронических болезней человека, включая сердечно-сосудистые, эндокринные, иммунные, нервно-психические, онкологические и др. Генетические составляющие могут присутствовать в этиологии даже тех заболеваний, развитие которых целиком индуцируется внешними воздействиями и невозможно без их присутствия, таких, например, как инфекционные болезни. Однако и в этих случаях индивидуальная чувствительность к подобным внешним неблагоприятным воздействиям может быть генетически детерминирована. Например, на сегодняшний день известно, что в патологии бронхиальной астмы, лейкозов и их рецидивов участвуют белковые продукты таких генов системы детоксикации, как GSTM1, GSTT1, CYP1A1, GSTP1, NAT2 и др.Полная расшифровка генома человека открыла большие возможности для изучения ассоциации различных генов человека с моногенными и мультифакториальными заболеваниями. Эти исследования являются основой для планомерной разработки совместно со специалистами различных медицинских профилей новых патогенетических и этиологических методов лечения наследственных заболеваний, а также предупреждения развития тех заболеваний, к которым у человека имеется генетическая склонность. В настоящее время не существует единой классификации наследственных болезней, и часто их смешивают с врожденными и семейными болезнями. Причиной развития наследственных болезней являются присутствующие в половых клетках родителей мутаций в определенных генах. Эти мутации могут передаваться потомству в ряду поколений. Врожденные заболевания проявляются сразу после рождения, и они могут быть как наследственными, так и приобретенными, например, под действием тератогенных факторов или осложнений в родах. Приобретенные врожденные пороки развития не передаются по наследству. Семейными называются болезни, присутствующие у нескольких членов одной семьи. Они также могут быть наследственными или обусловливаться средовыми влияниями, например неправильным питанием, вредными привычками или присутствием токсических соединений в окружающей среде. В свою очередь, наследственные болезни не обязательно являются врожденными или семейными. В этиологии детской инвалидности и ограничений жизнедеятельности значительная доля принадлежит наследственным факторам. Так, в Республике Саха (Якутия) среди причин детской инвалидности на первом месте (28,5%) стоят врожденные пороки развития, на втором - заболевания нервной системы (23,9%), на третьем - психические расстройства (11,9%). По данным Росстата среди причин младенческой смертности врожденные пороки развития занимают второе-третье место в Республике Саха (Якутия) и в целом по Российской Федерации. Остается значительной доля врожденных и наследственных заболеваний среди причин детской смертности (в возрасте до 5 лет), в структуре которой на долю хромосомныхболезней приходится 2-3% (Новиков, 2008). Задания: 1. Подготовить ответ по этиологии, патогенезу, классификации наследственных болезней, генных болезней, используя рекомендованную литературу и материал лекции. 2. Дать понятие генным болезням. Раскрыть особенности генных болезней, типы развития генных болезней. 3. Охарактеризовать генные болезни: наследственные дефекты обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия), клинически очерченные генетические синдромы с неясным ходом наследования (Синдром «лица эльфа», Синдром Корнели де Ланге, Синдром РубинштейнаТэйби). Тема: Клинические нарушения у детей с особыми образовательными потребностями (ООП) Вопросы: 1. Понятие «аномальный ребенок». Особенности ребенка с ограниченными возможностями. Понятие аномальный ребенок в советской дефектологии отражает систему положений, характеризующих ребенка с дефектом с позиций развития. Важнейшее положение заключается в том, что в отличие от дефекта у взрослого дефект, возникающий у ребенка под тем или иным болезнетворным влиянием, может привести к целому ряду отклонений в развитии. Называя ребенка с дефектом аномальным, советские дефектологи исходят, прежде всего, из того положения, что дефект той или иной функции может привести к нарушению общего хода развития ребенка только при определенных условиях. Аномальным считается только такой ребенок, развитие которого в том или ином смысле нарушено. Это значит, что не всякий ребенок с дефектом может быть отнесен к категории аномальных. Так, например, ребенок, лишенный одного глаза, потерявший слух на одно ухо и т.п., чаще всего не имеет отклонений в развитии и, следовательно, не является аномальным. К категории аномальных относятся только те дети, у которых в связи с дефектом нарушен нормальный ход психического развития. Иными словами: при определении понятия аномальные дети речь идет об аномальном развитии ребенка, а не об отдельном дефекте. Принципиальное значение имеет то обстоятельство, что понятие аномальное развитие ребенка отнюдь не ограничивается отрицательными признаками. Наряду с ними в развитии аномального ребенка обнаруживается целый ряд своеобразных проявлений, возникающих в силу социального приспособления ребенка. Было бы неправильным, например, только отрицательно охарактеризовать (как это некоторые делают) пространственную ориентировку слепого, который, ввиду отсутствия зрительных впечатлений, находит особые способы ориентировки в пространстве, используя тончайшие ощущения давления воздуха, температурных изменений, запахов и т.д. Таким образом, аномальное развитие ребенка правильнее всего будет понимать как своеобразное, а не как дефектное развитие. Исследования, проводимые в Институте дефектологии АПН РСФСР, позволили определить целый ряд закономерностей, характеризующих аномальное развитие ребенка с тем или иным дефектом. В тридцатые годы советским психологом Л.С. Выготским была выдвинута идея сложной структуры аномального развития ребенка с дефектом. При изучении детей, нуждающихся в специальном коррекционном воздействии, было установлено, что дефект, возникший вследствие того или иного заболевания, не представляет изолированного выпадения. В ходе развития у ребенка с дефектом анализатора или интеллектуальным дефектом возникает целый ряд отклонений, создается целостная картина атипичного, аномального развития. В сложной структуре аномального развития прежде всего различается первичный дефект, непосредственно возникающий под болезнетворным влиянием, а также целый ряд вторичных отклонений, являющихся результатом нарушений развития, вызванных первичным дефектом. Примером первичного дефекта может служить: нарушение слухового восприятия, возникшего в результате повреждения слухового аппарата ребенка; нарушение зрительного восприятия, возникшего в результате повреждения зрительного аппарата; нарушение элементарных интеллектуальных операций в результате повреждения центральной нервной системы и т.п. Вторичное нарушение функции обычно является результатом ее аномального развития. Отсутствие обычной опоры, необходимой для каждой развивающейся функции, необходимость использования для ее развития других сохранившихся функций создает глубокое ее своеобразие. 2. Роль биологического и социального факторов в формировании психики ребенка. Первичный дефект и вторичные нарушения. Нарушения в психофизическом развитии детей – это общее наименование разнообразных трудностей развития детей любого возраста, которое постепенно вытесняет употреблявшийся ранее термин "аномалии развития у детей” (в качестве синонима в настоящее время используется также термин ”отклонения в психофизическом развитии”). К нарушениям в психофизическом развитии относятся различные трудности, связанные со слухом, зрением, речью, с опорно-двигательным аппаратом, с задержкой психического развития, с эмоциональными, интеллектуальными проблемами и т.п. В широком смысле детьми с нарушениями в психофизическом развитии могут считаться все дети, имеющие более или менее выраженные сложности. Практически же, этот термин (как ранее термин ”аномальные дети”) применяется для обозначения категории детей, нуждающихся, вследствие психофизических нарушений, в специальных условиях обучения и воспитания. (см. также ”Дети с особыми образовательными потребностями»). В научной традиции, заложенной Л.С. Выготским в дефектологии, различают первичные и вторичные нарушения развития. Первичные нарушения – это биологические по своей природе повреждения (дефекты) органов или систем (например, нарушение слухового анализатора, зрительного анализатора, локальные или массированные нарушения различных отделов центральной нервной системы). Они могут выть врожденными и приобретенными. В возникновении врожденных нарушений важную роль играют наследственные факторы, вредные воздействия на плод в период беременности (инфекции, интоксикации, травмы), а также асфиксия и родовые травмы. Приобретенные нарушения являются последствиями перенесенных ребенком инфекционных заболеваний, травм, интоксикаций и т.п. Коррекция первичных нарушений осуществляется средствами медицины. Важную роль, при этом играют достижения в развитии медицинской техники (например, слухопротезирование и кохлеарная имплантация в коррекции нарушений слуха, коррекция нарушения зрения очками или линзами). Большие надежды в предотвращении появления первичных нарушений в развитии у детей связываются с развитием иммунологии и генной инженерии и т.п. Вторичные отклонения по своей природе качественно отличаются от первичных, хотя и производны от них. Их связь не имеет однозначной органической природы и не столь безусловна, как это представлялось раньше исследователям детской дефективности. (Так, немота – это возможное, но необязательное следствие глухоты, а “моральная дефективность” – возможное, но необязательное следствие умственной отсталости.) Вторичные нарушения возникают только тогда, когда первичные приводят к “выпадениям” ребенка из обязательной для любого общества системы трансляции общественно- исторического опыта. Называя такие выпадения “социальными вывихами”, Л.С. Выготский подчеркивал, что их можно предотвратить, если найти “обходные пути”, обеспечивающие доступ аномального ребенка к культуре как источнику и средству развития высших психических функций и специфически человеческих способностей. В этих случаях вторичные нарушения не становятся неизбежным следствием первичных. В тех случаях, когда система образования ориентированная, по преимуществу, на нормальный тип развития, не располагает такими “обходными путями”, органические нарушения приводят к формированию сложной картины отклоняющегося от нормы развития. Одно органическое нарушение может вызвать комплекс “социальных вывихов”, и соответственно, – комплекс вторичных нарушений. Нескорригированные вторичные нарушения приводят к “социальным вывихам” следующего порядка, в результате которых возникают третичные и др. нарушения в развитии. Например, нарушение слуха порождает проблемы развития соответствующих возрасту форм общения, нескорригированность этих проблем вызывает недоразвитие словесной речи, что в свою очередь влечет за собой нарушение всех линий культурного развития ребенка, всех высших психических функций. Поскольку вторичные (третичные и т.п.) нарушения не имеют прямой органической природы, они не требуют коррекции средствами медицины (как, например, не нуждается в медикаментозном лечении немота у глухого от рождения и специально не обученного человека). Предупреждение и коррекция таких социальных по своей природе нарушений находятся в поле компетенции специальных психологов и педагогов и осуществляется средствами образования, использующего “обходные пути” для решения тех задач культурного развития, которые в условиях нормы достигаются традиционными способами. В отечественной дефектологии разработаны специальные подходы и накоплен опыт успешной практической коррекции и предупреждения возникновения вторичных нарушений в психическом развитии у детей. Так, в условиях специального организованного раннего обучения у глухого ребенка (даже в случае врожденной нейросенсорной глухоты), может сформироваться полноценная словесная речь, как в устной, так и письменной форме; слепые дети могут обучиться читать и писать, свободно, без посторонней помощи, ориентироваться в пространстве и т.п. Для описания происхождения, сочетания и взаимосвязи (взаимообусловленности) различных нарушений в развитии каждого конкретного ребенка Л.С. Выготский предложил использовать термины “структура дефекта” или “структура нарушений”. Определение структуры нарушений – одна из важнейших задач комплексной медико-психолого- педагогической диагностики. От точности ее решения зависит эффективность комплексной помощи ребенку. Для определения стратегия и тактики такой помощи принципиально важно различать сочетания одного первичного и комплекса вторичных и третичных нарушений от возможных разнообразных сочетаний множественных (двух и более) различных первичных нарушений в развитии. В этих случаях говорят о сложных, комплексных, или сочетанных нарушениях (например, нарушение слуха и зрения, слуха и интеллекта, слуха и опорно-двигательного аппарата т.д.). Дифференциация первичных и вторичных нарушений в развитии ребенка, логика их сложной взаимосвязи достаточно ясно представлена и осмыслена в различных отраслях современной дефектологии, но еще не достаточно отражена в ее терминологическом аппарате. На современном этапе термин “нарушения в психофизическом развитии” используется для характеристики как первичных, так и вторичных нарушений в психическом развитии ребенка. Так, применяя по отношению к слабовидящему ребенку термин “ребенок с нарушением зрения” специалисты могут иметь в виду как нарушение функционирования одного из отделов зрительного анализатора (сетчатки глаза, зрительного нерва и т.д.), нарушение зрительного восприятия как высшей психической функции, так и определенный комплекс особенностей психического развития ребенка с нарушением зрения, характерных для определенной системы его воспитания и обучения. 3. Причины аномального развития. Причины аномального развития психики многочисленны и разнообразны и могут быть вызваны различными факторами. Их принято делить на три большие группы: воздействия в период внутриутробного развития, в момент родов и в послеродовой период. Кроме того, сочетание внутриутробной и лриродовой патологии называется перинатальным повреждением. Неблагоприятные факторы, действующие в перинатальный период 1) внутриутробные инфекции хронического характера: сифилис, токсоплазмоэ.цитомегалия.листериоз и др.; 2) внутриутробные инфекции вирусного характера: краснуха, корь, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа и др. На поздних сроках беременности острые инфекционные заболевания матери могут привести к внутриутробному заражению плода и стать причиной внутриутробного энцефалита и менингознцефалита; 3J хронические заболевания матери, такие как заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, печени и др.; 4) применение лекарственных препаратов, противопоказанных в период беременности, способных вызвать интоксикацию плода; плодоизгоняющих средств, гормональных препаратов и др.; 5) иммунологический конфликт между ребенком и матерью по резус-фактору или групповым антигенам крови; 6) вредные привычки матери: курение, алкоголизм, наркомания и др.; 7) различные физические и психические травмы, перенесенные женщиной в период беременности: работа матери до и в период внутриутробного развития ребенка на вредном производстве, не- £ благоприятная экологическая обстановка, (например, повышенный радиационный фон, воздействие ультрафиолета рядоеитых веществ). -Патология родовой деятельности. В натальный период (момент родов) патогенными факторами являются неквалифицированное оказание акушерской помощи, быстрые, стремительные роды, длительные роды со стимуляцией, использование щипцов, родовые травмы мозга, асфиксия (обвитие ребенка пуповиной, что приводит к удушью) и др. Постнатальное патологическое воздействие. В постнатальный период вызвать аномальное развитие психики могут различные нейроинфекции: менингит, менингоэнцефалит, параинфекционный энцефалит, опухоли мозга, инфекционные заболевания с осложнением на мозг, открытые и закрытые травмы черепа, сотрясения мозга и др. Вероятность аномального развития психики повышается у недоношенных детей, которые родились раньше срока или с недостаточным весом. Также нарушение развития могут иметь место при нарушениях сна и питания детей, при длительных соматических заболеваниях, вызывающих 'поражение центральной нервной системы ребенка и общее истощение организма. Дефекты психического развития могут быть вызваны функциональными причинами, среди которых социально-педагогическая запущенность, ограничение эмоционального положительного общения взрослых с ребенком, ограниченность речевых контактов, двуязычие в семье и др. Нарушения вследствие функциональных причин являются более легкими по сравнению с остальными, и при устранении неблагоприятных факторов, а затем при проведении грамотной коррек-ционной работы ребенок может догнать своих сверстников. 4. Понятие об «интеллекте» и «интеллектуальных нарушениях». |