экзамен. 1 тема экзам. Гинекология,экзаменационные вопросы современные представления о нейроэндокринной регуляции менструальной функции
 Скачать 44.43 Kb.
|
|
Кариопикнотический индекс (КПИ)— процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%. 5. Современные методы исследования в гинекологии: рентгеновские, эндоскопические, ультразвуковые. Эндоскопические методы Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной(с использованием дополнительных тестов и красителей). Припростой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия. При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты* или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя*, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или кольпомикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз. Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала. Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопияв настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: • Нарушения менструального цикла. • Кровяные выделения в постменопаузе. • Подозрение на:- внутриматочную патологию;- аномалии развития матки;- внутриматочные синехии;- остатки плодного яйца;- инородное тело в полости матки;- перфорацию стенки матки. • Уточнение расположения внутриматочного контрацептива перед его у • Бесплодие. • Привычное невынашивание беременности. • Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. • Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. • Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмоперитонеума. • Показания к плановой лапароскопии:- бесплодие (трубно-перитонеальное);- синдром поликистозных яичников;- опухоли и опухолевидные образования яичников;- миома матки;- генитальный эндометриоз;- пороки развития внутренних половых органов;- боли внизу живота неясной этиологии;- опущение и выпадение матки и влагалища;- стерилизация. • Показания к экстренной лапароскопии:- внематочная беременность;- апоплексия яичника;- острые воспалительные заболевания придатков матки;- подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; - дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. • Абсолютные противопоказания к лапароскопии:- геморрагический шок;- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;- некорригируемая коагулопатия;- заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Ультразвуковое исследование Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см. Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное. УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см3. С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4. Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросонография (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др. Показания к применению метода I. Бесплодие. • Трубный фактор бесплодия:- уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбриальный отделы);- степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);- состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф). • Перитонеальный фактор бесплодия:- характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);- степень спаечного процесса. • Маточный фактор:- внутриматочные синехии;- инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцинаты, шовный материал);- пороки развития матки;- гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);- аденомиоз;- миома матки. II. Внутриматочная патология. • Гиперпластические процессы эндометрия:- полипы эндометрия;- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. • Аденомиоз:- диффузная форма;- очаговая форма;- узловая форма. • Миома матки: • Внутриматочные синехии:- локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);- характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).• Пороки развития матки:- седловидная матка;- двурогая матка;- полное удвоение матки;- перегородки в матке (полные, неполные);- рудиментарный рог в матке. Противопоказания • Возможная беременность (маточная и внематочная). • Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхографические признаки гидросальпинкса). • Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография применяется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов). Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза. Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Минимальная величина патологического очага- составляет 0,5-1 см. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. 6. Современные методы исследования состояния половой системы женщины (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка). Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъема с постели, на протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница не менее 0,4-0,50C.В первую фазу под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,80С. После овуляции по мере развития желтого тела и увеличения продукции прогестерона поднимается выше 370С и сохраняется 10-12 дней. За 2 суток до наступления очередной менструации температура снижается ниже 370С. Исследование слизистых выделений из шейки матки Слизистые выделения из шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений отвечает менструальному циклу. При 28-дневном цикле в первые 8 дней цикла слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться на 8- 9-й день, его количество увеличивается на 9- 14-й день цикла под действием эстрогенов. В последующем количество слизи резко уменьшается, а с 18-19-го выделение слизи прекращается под действием гормона желтого тела. Визуальное наблюдение за выделениями из шейки матки На протяжении менструального цикла проводят систематическое наблюдение за выделениями из шейки матки. Шейку матки предварительно просушивают ватными тампонами, концами зеркал из шейки выдавливают выделение. В норме в первые 8 дней цикла слизи нет, с 8- 9-го дня слизь появляется, и количество его увеличивается до 12- 14-го дня цикла. При этом во время нажима зеркалами через наружное отверстие цервикального канала видно блестящую слизистую пробку. В последующие дни количество слизи заметно уменьшается, а с 18- 19-го дня слизь исчезает полностью. Таким образом, наличие слизи в канале шейки матки указывает на эстрогенную насыщенность организма, и, наоборот. Феномен зрачка основывается на увеличении количества слизи в канале шейки матки в дни, которые предшествуют овуляции (эстрогенная насыщенность), что 28-при дневном цикле соответствует 12-14-му дню цикла. Доказано, что отверстие шейки матки с 8-9-го дня цикла начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. До 10-14-го дня цикла отверстие шейки матки расширяется до 1/4-1/3 см в диаметре, округляется, становится черным, блестящим и при освещении обнаженной шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок (положительный симптом зрачка). В последующие дни цикла количество слизи в отверстии матки снова уменьшается, а с 18- 19-го дня отверстие шейки матки закрывается, слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка). В фолликулиновой фазе менструального цикла, особенно в дни, которые предшествуют овуляции, когда увеличивается выделение эстрогенов, симптом зрачка положительный. В лютеиновой фазе менструального цикла и в первые месяцы беременности, когда в организме содержится значительное количество прогестерона, симптом зрачка отрицательный. В случае аменореи симптом зрачка слабо выражен или отсутствует, в зависимости от степени гипофункции яичников. Симптом кристаллизации выделений из шейки матки - феномен папоротника.Феномен папоротника являются диагностическим тестом эстрогенной активности. Кристаллизацию высушенных на воздухе выделений из канала шейки матки с древовидным рисунком описал Папаникалау. Кристаллизация слизи из шейки матки, наблюдается в фолликулиновой фазе, особенно четко выражена в дни, приближенные к овуляции. Кристаллизация слизи зависит от плотности слизи и концентрации в нем натрия хлорида. Для фоликулиновой фазы характерно увеличение количества слизи с параллельным снижением его вязкости, которая способствует повышению проницаемости слизи для сперматозоидов. От 8-го до 12-го дня менструального цикла наблюдается некоторое снижение вязкости секрета, на 12- 14-й день цикла слизь становится тягуче-нитевидным. В последующие дни вязкость слизи повышается, количество её уменьшается, а с 18- 20-го дня цикла секреция слизи прекращается. Результаты.При эстрогенной насыщенности феномен папоротника положительный, при отсутствии эстрогенов - отрицательный. Феномен папоротника позволяет определить наличие овуляции (двуфазность цикла) по постепенному нарастанию явлений арборизации секрета приблизительно до 14-го дня цикла, а после овуляции - за постепенным исчезновение "листков папоротника". Положительный феномен папоротника на протяжении всего цикла указывает на однофазный (ановуляторный) характер цикла. У женщин в менопаузе постоянность положительного феномена папоротника может диагностировать гиперэстрогенизм. Гормональные пробы Проба с прогестероном при аменореях неясной этиологии. Суть пробы состоит во введении 10-20 мг в сутки 2% раствора прогестерона на протяжении 3-5 дней. Менструало подобное кровотечение после отмены препарата указывает на положительную пробу и свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и, наоборот, о недостаточной продукции прогестерона. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи. Проба с эстрогенами также при аменореях. Она заключается во введении эстрогенов (эстроген по 20 тыс. ед. ежедневно) или синестрол по 2 таб. в день на протяжении 8-10 дней. Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), это свидетельствует о эстрогенной недостаточности. Пробу с эстрогенами и прогестероном используют при дисфункциональных маточных кровотечениях и для исключения маточной аменореи. На протяжении 10-14 дней вводят эстрогены, после чего в течение 3-5 суток вводится по 10-20 мг в день прогестерон. Появление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечений) подтверждает маточную форму аменореи. Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников, как при аменореи, так и при кровотечениях, для решения причины заболевания. Применяются пробы с фолликулостимулирующим (ФСГ) и с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), Пробу с ФСГ выполняют при резкой гипофункции яичников, которые подтверждены лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка). Для проведения пробы используют сывороточный гонадотропин по 5 000 ЕД ежедневно на протяжении 5-6 дней или пергонал 500 ЕД на протяжении 3-4 дней. Повышение эстрогенного насыщения организма после окончания пробы, которая подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), свидетельствует о гипофизарном генезе заболевание и о функционально активных яичниках. Отрицательная проба (отсутствие реакций после введения ФСГ) означает первичное поражение яичников. Проба с хорионическим гонадотропином (ХГ)проводят в случае высокой или сниженной эстрогеновой насыщенности при аменореи и при кровотечениях. Вводится хориогонический внутримышечно по 1500 ЕД ежедневно на протяжении 4-5 дней. При аменорее или опсоменорее эти препараты назначаются в любые дни, при сохраненном менструальном цикле - после 14-го дня цикла. Положительная реакция увеличение секреции прегландиола и возникновение кровотечения - свидетельствуют о гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие реакции на введение хорионического гонадотропина (отрицательная проба) говорит о первичном поражении яичников. Проба с АКТГ основана на увеличении секреции кортикостероидных гормонов под влиянием АКТГ. Проба способствует выявлению первичных или вторичных надпочечниковых нарушений. Применяется она при низкой или нормальной экскреции кортикостероидов (КС). Проба состоит во внутримышечном введении на протяжении 2 суток по 40 ЕД АКТГ. Перед первой инъекции, после І суток, определяется содержание 17 КС в моче. Увеличение количества 17 КС после І суток в 2 раза свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений в секреции 17 КС после АКТГ) говорит о первичном поражении надпочечников. Проба с дексаметазоном и преднизолоном применяется при гиперфункции коры надпочечников. Эти препараты оказывают тормозящее действие на АКТГ, которая в норме приводит к снижению экскреции 17-КС после инъекции АКТГ. Для проведения пробы назначают по 0,5 мг дексаметозона 4 раза в день на протяжении 2 суток или преднизолона по 0,5 мг 4 раза в день на протяжении 5 дней. Уменьшение экскреции 17-КС больше чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль коры надпочечников. Проба с церукалом. При внутривенном введенные 10 мг препарата у здоровых женщин уровень пролактина повышается в 10 раз через один час. При функциональной гиперпролактинемии уровень увеличения пролактина незначительный. При опухолях гипофиза уровень пролактина не меняется. Проба с бромкриптином(парлодел, является агонистом ДА), тормозит секрецию пролактина. Препарат принимается утром в дозе 5 мг с последующим определением пролактина через 2 часа. В норме уровень пролактина резко снижается, при функциональной гиперпролактинемии реакция замедлена, а при аденоме отсутствует. |