ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Гиперактивный мочевой пузырь как диагностировать и лечить

• Название: Гиперактивный мочевой пузырь как диагностировать и лечить
• Дата: 06.08.2018
• Размер: 75.34 Kb.
• Имя файла: ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ.docx
• Тип: Документы; #48996

ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И ЛЕЧИТЬ?

 

04.07.2018

 

 

Просмотров: 361

Скачать PDF номера

Людмила Боева

Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни пациентов, создавая психологические проблемы, способные привести не только к разрушению рабочих и семейных связей, но даже к социальной изоляции. Статистика эпидемиологических исследований показывает, что симптомами, характерными для гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), страдает 1/6 часть европейской популяции в возрасте старше 40 лет и около 17% населения США. Причем по частоте встречаемости симптомы ГМП превосходят остеопороз, сахарный диабет, бронхиальную астму, болезнь Альцгеймера.

Современные представления о гиперактивном мочевом пузыре

Продолжая курс образовательных лекций, д.м.н., врач-уролог урологического отделения УКБ № 2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Заида Камалудиновна Гаджиева подробно остановилась на вопросах клиники, диагностики и лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

«Частота симптомов ГМП четко коррелирует с возрастом (независимо от пола), увеличиваясь до 30% у лиц старше 60 лет и до 40% у 70-летних пациентов, – отметила лектор. – Но, к сожалению, эта проблема пока остается скрытой, т.к. процент пациентов, обращающихся за помощью к врачу, достаточно мал. Больные с симптомами ГМП испытывают стыд, считают, что эта проблема является естественной при старении и не подозревают о возможности эффективного лечения. Да и врачи не всегда назначают адекватную терапию из-за недостаточного уровня знаний в области диагностики и лечения ГМП». Чтобы конкретизировать проблему, Заида Камалудиновна сначала дала определение ГМП: это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью и ноктурией, с недержанием мочи или без такового и учащенным моче-

испусканием, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей (МВП) или другой очевидной патологии нижнего отдела МВП (например, опухоль или камень мочевого пузыря). Клиническими проявлениями ГМП являются ургентные (внезапные, трудносдерживаемые, непреодолимые) позывы к мочеиспусканию, дневная поллакиурия (мочеиспускания более 8 раз за сутки), ночная поллакиурия, или ноктурия (мочеиспускания небольшими порциями более 1 раза за ночь), ургентное недержание мочи (недержание мочи вследствие ургентного позыва).

Основополагающим признаком ГМП являются именно ургентные позывы и поллакиурия, а ургентное недержание мочи не является обязательным симптомом для постановки диагноза ГМП. При отсутствии ургентного недержания мочи специалисты говорят о «сухом» ГМП, при его присоединении – о «влажном» ГМП. При этом важно правильно определить тип недержания мочи, поскольку именно эта информация является ключом к эффективному лечению. «Очень важно провести дифференциальную диагностику между ургентным недержанием мочи (одним из симптомов ГМП) и стрессовым недержанием (которое имеет другой патогенез и лечение), – отметила д.м.н. З.К. Гаджиева. – Для этого необходимо задать пациентке правильные вопросы. Единственным условием, характерным для подтверждения стрессовой формы, является недержание мочи при повышении внутрибрюшного давления (например, при смехе, кашле, чихании, перемене положения тела)». Однако, нельзя забывать и о стресс-индуцированном ургентном недержании мочи, когда повышение внутрибрюшного давления (например при кашле или чихании) провоцирует внезапный подъем детрузорного давления и, как следствие, ургентное недержание мочи. Однако, как правило, выделение мочи при стресс-индуцированном ургентном недержании мочи не совпадает с кашлевым толчком (в том числе и при проведении кашлевой пробы), а является несколько отсроченным (на несколько секунд).

Также лектор отметила множество факторов, провоцирующих развитие ГМП: анатомические, гормональные, возрастные, нейрогенные, воспалительные, наследственные. Если провоцирующий фактор отсутствует, говорят о наличии идиопатического ГМП.

Проблемы ГМП у женщин

Говоря о влиянии гормонального фактора на расстройства мочеиспускания у женщин на фоне снижения уровня эстрогенов и развития урогенитальной атрофии, З.К. Гаджиева привела результаты эпидемиологического скрининга, полученные ею и ее коллегами. По ее словам, в периоде климактерия наиболее часто у женщин выявляются различные нарушения мочеиспускания, включая симптомы ургентности. При этом факты обращаемости к врачу у этих пациенток составляют всего 19%. Исследование, проведенное З.К. Гаджиевой, позволило выявить следующую тенденцию: в первые 10 лет климактерия у женщин преобладает стрессовая форма недержания мочи, а при длительности этого периода более 10 лет на первый план начинают выходить ургентная форма недержания и другие симптомы ГМП. Также было отмечено, что при усугублении степени эстрогеновой насыщенности (по данным уретроцитологических исследований) увеличивается частота симптомов ГМП.

Другая категория больных, у которой проводились исследования частоты расстройств мочеиспускания, были женщины с миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии: у 50% из них наблюдалось стрессовое недержание, у 17% – смешанный тип недержания, частью которого является ургентное недержание, являющееся одним из симптомов ГМП. Еще одна категория больных, которой проводились лектором уродинамические исследования в стадии ремиссии, – больные с рецидивирующими циститами и необструктивными пиелонефритами: у более чем половины этих пациентов имелись дисфункции со стороны нижних мочевыводящих путей, связанные либо с нестабильностью уретры (45,68%), либо с ГМП (8,62%), либо с их сочетанием (22,4%). Что касается необструктивных пиелонефритов, то у 63% больных причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, по данным проведенного исследования, являлись ургентные расстройства.

Проблемы ГМП у мужчин

Д.м.н. З.К. Гаджиева упомянула об исследовании, в котором показано, что далеко не всегда ГМП у мужчин может развиваться по причине гиперплазии предстательной железы: через 13 лет после оперативного устранения инфравезикальной обструкции (ИВО) у 64% пациентов отмечалось наличие симптомов ГМП, в то время как истинный рецидив ИВО наблюдался лишь у 10%. Лектор также отметила, что возрастные изменения, связанные с физиологическим старением, также могут привести к нарушениям мочеиспускания у этих пациентов: снижение способности тканей к репарации, уменьшение эластичности тканей, клеточная атрофия, дегенерация нервных окончаний, изменение тонуса гладкой мускулатуры, истончение уротелия, ухудшение кровоснабжения.

Лектор отметила, что у мужчин ассоциация ГМП с инфравезикальной обструкцией, по данным J. Blaivas, может достигать 30–60%. По данным A. Wein, ассоциация ГМП с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты отмечается у 52–80% мужчин. При этом у 38% больных после оперативного устранения ИВО симптомы ГМП сохраняются. «По данным уродинамических исследований, выполненных в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова у больных с различными обструктивными заболеваниями со стороны нижних мочевыводящих путей (НМВП), было выявлено, что у 58% этих больных имеется доказанный уродинамически ГМП. И, значит, в данной ситуации можно применять термин «гиперактивность детрузора». У почти 47% пациентов ГМП выявлялся после трансуретральных операций по поводу ИВО. Необходимо отметить, что очень важным является своевременное выявление характера дисфункций НМВП у больных с ИВО, поскольку без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения, – сообщила она. Лектор отметила, что по данным этих же исследований, выполненных в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, у этой же группы пациентов с ИВО, у которых выявлено наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) (17,9%), у 78,4% из них при уродинамическом исследовании выявлена гиперактивность детрузора, а у пациентов с ИВО и расширением чашечно-лоханочной системы (27,2%) у 55,3% из них также доказан уродинамически гиперактивный мочевой пузырь.

ГМП у других категорий больных

Далее лектор упомянула о кандидатской диссертации своей коллеги Е.Ю. Станкович. Диссертация была выполнена совместно со специалистами-неврологами и посвящена исследованию расстройств мочеиспускания у больных с рассеянных склерозом. «По данным уродинамических исследований при супраспинальном (церебральном) уровне поражения нервной системы гиперактивность детрузора проявлялась почти у 42% этих больных. При супрасакральном (надкрестцовом) уровне поражения гиперактивность детрузора сочеталась с детрузорно-сфинктерной диссинергией у 50% пациентов. При сакральном (крестцовом) поражении, напротив, наблюдались гипорефлексия детрузора (снижение чувствительности и повышение комплаенса) и снижение его сократительной способности», – сообщила профессор З.К. Гаджиева.

Лектор упомянула, что гипоксия и ишемия приводят к апоптозу гладкомышечных клеток, ультраструктурным изменениям в тканях мочевого пузыря, повреждениям интрамуральных нейронов, происходит изменение нервной проводимости, изменение функции гладкой мускулатуры мочевого пузыря. «А поскольку нервная ткань более чувствительна к ишемии, чем гладкая мускулатура, некоторые из этих изменений практически необратимы, – отметила она. – При гипертрофии детрузора, возникшей в результате инфравезикальной обструкции, увеличиваются метаболические потребности в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели нейронов. Поэтому очень важно вовремя обратить внимание на таких пациентов».

Диагностика ГМП

«Правильно заданные пациенту вопросы – ключ к полноценному сбору анамнеза, – напомнила З.К. Гаджиева. – Кроме того, в диагностике расстройств мочеиспускания помогает ведение пациентом дневников мочеиспусканий в течение не менее трех суток. И зачастую после анализа этих дневников происходит переоценка жалоб и взгляда на дифференциальную диагностику. Так появляется возможность выявления симптомов ГМП, дифференциальной диагностики ноктурии и никтурии, выявление поллакиурии и редкого мочеиспускания, полиурии и олигурии, стрессового недержания мочи. Оценивая ответы на вопросы анкеты IPSS-QOL, необходимо обратить внимание на то, какие именно симптомы беспокоят пациента в большей степени – наполнения (зачастую связанные с ГМП) или опорожнения».

Лабораторные исследования осадка мочи, по словам лектора, являются в диагностике скорее скрининг-тестом, позволяющим определить группу пациентов, у которых дизурия является следствием воспалительных заболеваний НМВП. Еще одним скрининг-тестом является урофлоуметрия, которая позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, т.е. качество мочеиспускания.

Важным остается ультразвуковое исследование, в ходе которого необходимо определить форму, емкость мочевого пузыря, толщину его стенок, возможное наличие патологических образований, остаточной мочи, строение чашечно-лоханочной системы почек до и после мочеиспускания. «Но наиболее объективным и основополагающим методом диагностики ГМП является комбинированное уродинамическое исследование, а именно цистометрия наполнения», – отметила З.К. Гаджиева.

Методы лечения ГМП и ургентного недержания мочи

Основной метод лечения ГМП, по словам лектора, – медикаментозный. Помимо медикаментозной терапии существуют немедикаментозные методики – тренировка мышц тазового дна, в том числе с применением биологической обратной связи, электрическая стимуляция, внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А, хирургическое лечение.

«Препаратами первого выбора для лечения ГМП сегодня являются М-холиноблокаторы (солифенацин, оксибутинин, троспия хлорид, толтеродин) и препарат из альтернативной фармакологической группы – β3-адренергический агонист (мирабегрон). При этом, назначая схему лечения, урологу необходимо соблюсти баланс между эффективностью выбранного препарата, его переносимостью и соблюдением терапевтического режима со стороны пациента. Так, если говорить о переносимости препаратов антихолинергического типа действия, то стоит помнить об их побочных эффектах – сухости во рту, запорах и диспепсии, нечеткости зрительного восприятия, сонливости, головной боли, учащенном сердцебиении и сухости кожи. При этом солифенацин более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин. Большая селективность препарата обеспечивает его лучшую переносимость, а значит – возможность длительной терапии, – сообщила д.м.н. З.К. Гаджиева. – Кстати, результаты европейских исследований позволили пересмотреть тактику назначения этого препарата и обозначить необходимость применения 10 мг солифенацина на старте терапии для эффективного устранения симптомов ГМП у больных с выраженной симптоматикой, особенно при наличии ургентного недержания мочи. А добавление к фармакотерапии упражнений по тренировке мышц тазового дна, по данным исследования SOLAR, способно значительно улучшить эффективность 10 мг солифенацина в отношении частоты мочеиспусканий и удовлетворенности лечением. В соответствии с исследованиями SCORE, не было выявлено достоверного различия по влиянию на когнитивные функции организма между группой пациентов, принимавших солифенацин, и группой, принимавшей плацебо, в отличие от группы больных, принимавшей оксибутинин, который демонстрировал худшее влияние».

Говоря о возможности использования эстрогенов в комплексном лечении детрузорной гиперактивности у женщин в постменопаузе, лектор отметила, что эстрогены могут снижать детрузорную чувствительность к холинергической стимуляции, как эстрогенотерапия снижает плотность мускариновых рецепторов. В отношении терапии СНМП у мужчин З.К. Гаджиева напомнила о том, что в Европейских рекомендациях с 2013 г. прописана возможность назначения М-холиноблокаторов пациентам, имеющим симптомы наполнения или с преобладанием таковых над симптомами опорожнения. «Но, к сожалению, изначально врачи часто связывают СНМП у мужчины с заболеваниями простаты. В результате мужчины с симптомами ГМП чаще получают терапию, направленную на лечение предстательной железы (α-адреноблокаторы, ингибиторы 5-α-редуктазы), чем мочевого пузыря (М-холиноблокаторы). Однако, по данным исследования М. Abdel-Khalek, было выявлено, что мускариновые рецепторы играют не меньшую роль в патофизиологии СНМП при ДГПЖ, чем α1-адренорецепторы. Это исследование вылилось в новую схему терапии СНМП/ДГПЖ комбинацией α-адреноблокаторов и М-холиноблокаторов», – сообщила она.

В связи с этим лектор остановилась на диссертационной работе, которая была защищена в 2011 г. в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова доктором М. Тангрибергановым, где исследовалось положительное влияние М-холиноблокаторов и α1-адреноблокаторов у больных с ДГПЖ и симптомами ГМП: в группе пациентов, получавших М-холиноблокаторы, сохранение симптомов наполнения после операции было значительно реже (12,5% пациентов), чем в группе больных, получавшей α1-адреноблокаторы (27,5%).

Но целесообразно ли применять М-холиноблокаторы у пациентов с ГМП при наличии инфравезикальной обструкции вследствие гиперплазии предстательной железы? На этот вопрос З.К. Гаджиева ответила следующее: «По данным европейских исследований, применение М-холиноблокаторов у таких пациентов не влияет на скорость потока мочи, значимо снижает детрузорное давление, а количество остаточной мочи при этом остается клинически незначимым. Другие исследования показали, что добавление к терапии α1-адреноблокаторами у мужчин с ДГПЖ и симптомами ГМП М-холиноблокаторов имеет большую эффективность. Более поздние российские исследования (С. Козырев) также подтвердили эффективность комбинированной терапии». По словам лектора, такая комбинированная терапия показана мужчинам с сочетанием инфравезикальной обструкции и персистирующими симптомами ГМП, с низким риском возникновения острой задержки мочи, но при этом объем остаточной мочи не должен превышать 150 мл. В анамнезе у этих пациентов не должно быть острой задержки мочи, а скорость мочеиспускания, по данным урофлоуметрии, не должна быть менее 5 мл/сек. В связи с этим З.К. Гаджиева напомнила, что комбинированный препарат Везомни содержит необходимую комбинацию М-холиноблокатора солифенацина 6 мг и α1-адреноблокатора тамсулозина в форме ОКАС 0,4 мг и обладает хорошей переносимостью. Этот препарат значительно уменьшает ургентные позывы и частоту мочеиспусканий, а также положительно влияет на снижение ноктурии, т.е. способность пациента полноценно спать. Лектор отметила, что комбинированная терапия фиксированной дозой Тамсулозина 0,4 мг с Солифенацином 6 мг имеет значимо лучший результат лечения в сравнении с плацебо и более эффективна в сравнении с селективным использованием Тамсулозина 0,4 мг (симптомы наполнения + симптомы опорожнения).

Также лектор упомянула о молекуле мирабегрона из группы β3-адреномиметиков, которая сегодня производится в форме дозированного высвобождения (ОКАС) в дозировке 50 мг для приема 1 раз в день: препарат способствует удержанию мочи, являясь мощным и селективным агонистом β3-адренорецепторов. При этом увеличивается накопительная емкость мочевого пузыря, увеличиваются интервалы между мочеиспусканиями. Но, в отличие от М-холиноблокатора, β3-адреномиметик мирабегрон не оказывает влияния на парасимпатическую систему и поэтому его применение не влияет на фазу опорожнение мочевого пузыря и не подразумевает риск острой задержки мочи. Также этот препарат не противопоказан пациентам с глаукомой. Исследование TAURUS показало, что улучшение симптомов ГМП при этом сохраняется на протяжении 12 месяцев. Мирабегрон рекомендуется в качестве препарата для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря для людей, у которых антимускариновые препараты противопоказаны или клинически неэффективны, или при возникновении неприемлемых (непереносимых) побочных эффектов при их применении. Долгосрочные исследования по эффективности и безопасности мирабегрона у мужчин с СНМП любого возраста пока не доступны.

Интересным, со слов лектора, на сегодняшний день является информация о том, что существуют исследования по использованию мирабегрона в сочетании с другими фармпрепаратами у мужчин с СНМП, но они находятся на рассмотрении. Однако известно, что фармакокинетическое взаимодействие при добавлении мирабегрона или тамсулозина к существующей терапии тамсулозином или мирабегром не вызывает клинически значимых нежелательных явлений. Также З.К. Гаджиева отметила, что в одном небольшом исследовании изучалось изменение показателей СНМП у мужчин, получавших мирабогрон с тамсулозином. Более того, в ходе четвертого этапа исследования с небольшим количеством пациентов мужского пола Японии с сохраняющейся ургентностью было сообщено о добавлении мирабегрона, несмотря на применение солифенацина.

Подводя итог лекции о новых подходах к лечению ГМП, докладчик отметила: «Подтверждено положительное влияние возможности увеличения дозировки солифенацина на более эффективное снижение симптоматики и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии выраженных симптомов ГМП. Также рекомендовано применение препарата из альтернативной фармакологической группы β3-адреномиметика мирабегрон в качестве препарата для лечения симптомов ГМП».

https://lib.medvestnik.ru/articles/Giperaktivnyi-mochevoi-puzyr-kak-diagnostirovat-i-lechit.html?utm_source=push_bv